TECNICHE CHIRURGICHE

Tecnica di DeBakey e Cooley

Questa tecnica, realizzata nel 1956 da De Bakey e da Cooley, viene adoperata nei casi in cui l’aneurisma è localizzato all’aorta ascendente, con seni di Valsalva e valvola aortica normali, e prevede l’impiego di una protesi tubulare semplice di Dacron.

Dopo aver cannulato il paziente ed iniziato la CEC in ipotermia moderata (25°C), si clampa l’aorta ascendente prossimalmente al piede del tronco arterioso anonimo e si effettua la cardioplegia. In caso di aorta calcifica “a porcellana”, la CEC può essere

eseguita in ipotermia profonda (18°C) ed arresto di circolo senza ricorrere necessariamente al clampaggio aortico.

La sacca aneurismatica, incisa longitudinalmente o asportata, viene sostituita da un tubo di Dacron, anastomizzato con sutura termino-terminale sia prossimalmente che distalmente; rimosso il clamp aortico, ed effettuata una accurata purga dell’aria, si verifica la tenuta della protesi. Il paziente viene riscaldato progressivamente fino alla normotermia e, stabilizzata l’emodinamica, la CEC viene fermata.

Tecnica di Wheat

Questa tecnica, descritta per cui un aneurisma dell’aorta dilatazione dei seni di Valsa valvolare separati. Cannulat si effettua l’aortotomia long Il graft viene anastomizzato seni di Valsalva, e distalmen La valvola aortica patologic In questa maniera vengono necessità di effettuare un’an successive.

Tecnica di Bentall-De Bono Questa tecnica, descritta per nei casi di aneurisma dell’ao Essa prevede l’uso di un gra meccanica che biologica. Si cannula il paziente e si in aneurismatica e si asporta la aortica insieme ad un tassell protesico.

per la prima volta da Wheat nel 1964, viene app rta ascendente è associato a una valvulopatia aor lsalva. Essa prevede l’uso di un tubo di Dacron lato il paziente ed iniziata la CEC in ipotermia ngitudinale a livello della sacca aneurismatica. ato prossimalmente con il tratto di aorta ascende

ente con l’origine dell’arco aortico.

gica viene asportata e sostituita da una protesi v lasciati gli osti coronarici nella loro sede natu ’anastomosi alla protesi, come invece viene fatt

no

per la prima volta da Bentall e De Bono nel 196 l’aorta ascendente associato a valvulopatia aorti

graft di Dacron valvolato, con la possibilità di a i inizia la CEC in ipotermia moderata, si apre la a la valvola aortica. Le coronarie vengono espia sello di tessuto che consente il successivo reimp

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pplicata nei casi in aortica in assenza di on e di una protesi ia moderata ( 25°C ),

a.

ndente subito sopra i i valvolare.

aturale, evitando la atto nelle tecniche

968, viene utilizzata rtica.

i avere sia protesi la sacca

piantate dalla parete mpianto sul tubo

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La protesi valvolare meccanica viene fissata sull’anulus aortico mediante l’applicazione di punti staccati ad “U” montati su pledgets di Teflon; sul graft vengono creati con

l’elettrocauterio due fori laterali sui quali vengono suturati i due tasselli di parete aortica contenenti gli osti coronarici.

Si procede quindi al confezionamento dell’anastomosi distale termino-terminale tra la porzione distale del graft e l’origine dell’arco aortico.

Si declampa l’aorta, si effettua la purga dell’aria e si osserva la tenuta dell’innesto.

Tecnica di Cabrol

Questa metodica, descritta da Cabrol per la prima volta nel 1978, è una modifica

dell’intervento di Bentall-De Bono. La differenza consiste nell’impiantare sul graft gli osti coronarici non in modo diretto, bensì mediante l’interposizione di una protesi di Gore-tex 8 mm: gli osti coronarici vengono suturati all’estremità della protesi di Gore-tex che a sua volta viene anastomizzata in latero-laterale al graft aortico.

Tale modifica si rese necessaria per cercare di ovviare all’alta incidenza di complicanze ischemiche ed emorragiche dell’intervento di Bentall-De Bono.

La tecnica di Cabrol permette, inoltre, di ridurre la trazione coronarica ed offre una visuale più ampia della sede della sutura.

Prevede anche l’abboccamento dell’auricola destra alla sacca aneurismatica (perigraft) suturata attorno al graft arterioso allo scopo di migliorare l’emostasi e ridurre il rischio di tamponamento cardiaco.

Tecnica di Yacoub

La tecnica di Yacoub, descr tentativi di intervento valve successive modifiche. Detta anche tecnica di rimod tre seni aortici utilizzando u corona.

Questo intervento richiede q stabilizzazione della base ao Nella loro tecnica, Yacoub e protesico dello stesso diame sulla porzione prossimale de consentendo di mantenere in Quindi per definizione il roo restringimento della giunzio I vantaggi di questo interven metodiche di reimpianto, e f commissure.

Modifiche successive includ ricostruzione dei seni di Val

scritta per la prima volta nel 1993 [70], rapprese ve sparing, cui ha fatto seguito la tecnica di Tiro

odellamento della radice aortica, consiste nella una graft in Dacron tripartito sul versante pros e quindi il reimpianto degli osti coronarici, ma aortica o al restringimento della giunzione sino b e Sarsam enfatizzano l’escissione dei seni e l’ metro della base dell’aortic root; inoltre, grazie

del graft, le commissure vengono risospese più e in tensione le cuspidi valvolari.

root è ricostruito di forma cilindrica, non è pres zione sino tubulare né stabilizzazione della base vento consistono nella maggior facilità tecnica r e fornisce un metodo semplice ed efficace per r ludono il restringimento della giunzione sino tu

alsalva.

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esenta uno dei primi irone David con le lla sostituzione dei rossimale a forma di

a non provvede alla ino tubulare.

e l’utilizzo di un tubo ie alle incisioni fatte più in alto resente ase. a rispetto alle er risospendere le tubulare e la

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Tecnica di Tirone David

Correva l’anno 1992 quando David e Feindel pubblicarono il loro studio su una serie di 10 pazienti operati per aneurisma dell’aorta ascendente e insufficienza aortica con un

intervento valve sparing [3].

Nel corso degli anni si sono poi succedute una serie di rivisitazioni e modifiche di questa tecnica, sia dagli stessi autori che ad opera di altri chirurghi.

La tecnica di Tirone David I (TDI), detta anche tecnica del reimpianto, consiste per l’appunto nel reimpianto della valvola aortica all’interno di un graft di Dacron.

Il root viene escisso sezionando intorno all’inserzione della valvola aortica lasciando 4-5 mm di parete aortica, e le coronarie vengono isolate come per la tecnica di Bentall.

La protesi viene anastomizzata prossimalmente attraverso una sutura rinforzata da pledget passante al di sotto della linea di inserzione della valvola, in modo che attraversi lo

scheletro fibroso della base del tratto di efflusso aortico; le commissure sono risospese all’interno del tubo. Infine l’intervento si conclude con la rianastomosi degli osti coronarici e la sutura distale fra protesi e aorta, in modo tale da ristabilire un normale diametro

dell’aorta ascendente.

A differenza dell’intervento di Yacoub, nella TDI è presente il rinforzo dell’anulus, che previene future dilatazioni, anche se non viene descritto uno specifico restringimento della giunzione sino tubulare.

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Nel 1995 David, Feindel e Boss riportarono il passo successivo nell’evoluzione della tecnica [71], descrivendo il nuovo intervento denominato TDII; a differenza del precedente, questa è una metodica di rimodellamento, non molto diversa rispetto a quella di Yacoub.

Applicata nei pazienti senza ectasia anulo-aortica, in cui il problema era riferibile alla dilatazione dei seni di Valsalva e della giunzione sino tubulare, questa tecnica prevede la riparazione dei seni aortici con un graft trilobato e il reimpianto delle coronarie; la procedura tuttavia non prevede il rinforzo o la riduzione dell’anulus, né della giunzione sino tubulare, se non quella ottenibile attraverso l’impianto del graft tripartito.

Sempre nello stesso anno Cochran e colleghi descrissero una variazione della tecnica di Tirone David, nota come tecnica di Seattle [72].

La caratteristica di questa metodica consiste nel confezionare il graft in modo tale da costruire degli pseudo-seni che possano espandersi all’esterno, in modo tale da evitare che i lembi valvolari sbattano contro la protesi in Dacron.

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Questa tecnica include anche la stabilizzazione dell’anulus attraverso una sutura prossimale simile all’intervento TDI e il reimpianto coronarico.

Nel 1996 Tirone David presenta un’ulteriore modifica alla sua tecnica di rimodellamento, che prende il nome di TDIII.

In questo caso l’anulus viene rinforzato da una striscia di Teflon che, agendo in sincronia con lo scheletro fibroso, ne consente la stabilizzazione.

Le commisure vengono risospese in maniera simile a quanto fatto nell’intervento di Yacoub, e la giunzione sino tubulare viene rimodellata in base alla dimensione del condotto.

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Sono state apportate ulteriori modifiche a questa tecnica per arrivare alla TDIV, in cui viene preso un graft 4 mm più grande rispetto al previsto e sul quale vengono fatte delle plicature circonferenziali a livello della giunzione sino tubulare [73].

La TDV o Miller I, invece, prevede l’uso di un graft ancora maggiore su cui si eseguono delle plicature in basso e in alto in modo da aumentare il volume degli pseudo seni [74]. Tecnica di Hopkins

Questa tecnica, proposta nel 2003 da Hopkins [66], rappresenta una variazione delle tecniche di Tirone David e Yacoub; i tre seni di Valsava sono sostituiti con reimpianto delle coronarie.

L’anulus viene rinforzato con l’applicazione circonferenziale di una striscia di Teflon e da una sutura che passa sotto la base delle cuspidi, allo scopo di evitare successive dilatazioni. Si procede quindi alla sospensione dei pilastri commissurali, e al rimodellamento della giunzione sino tubulare che risulta il 15% più piccola rispetto all’anulus; attraverso una tripartizione del graft vengono ricostruiti degli pseudo seni. Infine la giunzione viene anch’essa rinforzata da una striscia di Teflon.

Protesi Valsalva

Abbiamo visto quali sono le indicazioni per un intervento valve sparing; dal momento però che le tecniche a disposizione sono essenzialmente due, il rimodellamento e il reimpianto, occorre valutare quale delle due sia la più idonea alla situazione.

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Ad oggi non esistono indicazioni assolute per il ricorso ad una tecnica o all’altra, molto dipende dalla preferenza del chirurgo; tuttavia diversi autori hanno evidenziato dei parametri che permetterebbero di indirizzarsi verso l’intervento più idoneo.

In una review del 2003 Tian et al [75] hanno rilevato come le situazioni di dissezione acuta di tipo A, sindrome di Marfan, eccessiva dilatazione dell’anulus, e in definitiva tutte le patologie che danneggiano l’integrità del root, si giovano dell’intervento di reimpianto piuttosto che di quello di rimodellamento, grazie alla stabilizzazione dell’anulus che si trova nell’intervento di David. Inoltre in questa maniera si ha una minore incidenza di insufficienza aortica post-operatoria.

Tuttavia l’intervento di rimodellamento presenta anch’esso dei vantaggi: grazie alla tripartizione della parte prossimale del graft a costruire degli pseudo-seni, si ha un minor contatto fra le cuspidi e le pareti in Dacron, che si traduce in una miglior sopravvivenza della valvola, mentre negli interventi di reimpianto i foglietti valvolari sono a maggior rischio di abrasione per la totale mancanza dei seni.

Una svolta che ha in parte ridotto l’incertezza su quale sia l’intervento più idoneo è arrivata nel 2000 quando De Paulis ha progettato un nuovo tipo di graft, ormai ampiamente

utilizzato: la protesi Vlasalva.

Le normali protesi in Dacron presentano delle pieghettature orizzontali in modo da

conferire una certa compliace ed adattabilità in senso longitudinale; l’innovazione consiste nel suturare una piccola porzione di tubo ruotata di 90° ad una estremità, in modo da ottenere una pieghettatura verticale che conferisce capacità di espansione in senso orizzontale.

Fig. 39 Confronto fra una protesi in Dacron standard ed

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In questa maniera la porzione inferiore può espandersi orizzontalmente sotto la pressione del sangue, mentre la linea di giunzione fra le due parti va a ricostruire la giunzione sino tubulare [76].

L’utilizzo della nuova protesi può essere esteso a tutte le procedure chirurgiche sulla radice aortica senza necessità di alcuna modifica.

In questa maniera si viene a ricreare un’anatomia della regione più simile alla naturale, di modo tale che i nuovi seni possono intervenire attivamente nel movimento dei foglietti valvolari, consentendo la normale chiusura grazie alla generazione dei vortici, e diminuendo lo stress che si viene a generare in diastole; inoltre la presenza dei seni

impedisce alle cuspidi di prendere contatto con la parete della protesi, evitando così che si danneggino.

Anche sul circolo coronarico ci sono dei vantaggi: oltre ad essere facilitato il flusso attraverso le coronarie, l’aumentata compliance della regione diminuisce drasticamente la tensione a livello delle anastomosi riducendo di conseguenza il rischio di sanguinamento e di formazione di pseudo aneurismi.

In conclusione, con l’utilizzo del nuovo graft si viene ad annullare il “vantaggio” che l’intervento di Yacoub aveva rispetto a quello di reimpianto, rendendo quest’ultimo il più indicato in ogni circostanza [76].

Fig. 40 Una porzione di tubo lunga quanto la sua circonferenza viene tagliata

longitudinalmente e risuturata lateralmente per ottenere un condotto con pieghettatura verticale

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Un successivo studio del 2001 [77] ha confermato come nei pazienti con protesi Valsalva la dinamica del root e dei foglietti valvolari sia molto più vicina a quella del gruppo di controllo di quanto non lo sia nei pazienti operati con il graft tradizionale.

Schmidtke et al [78] hanno riportato i risultati a breve termine circa l’utilizzo della protesi Valsalva, evidenziando come non siano riscontrabili differenze significative fra la configurazione della protesi e quella di un root nativo nell’immediato post operatorio e nell’immediato follow-up, concludendo quindi che il nuovo graft ha dato ottimi risultati sia in pazienti con valvola tricuspide che bicuspide sottoposti ad intervento valve sparing.