ANEURISMI AORTIC
MATERIALI E METOD
Selezione pazienti
Nel periodo compreso fra ottobre 2001 e aprile 2014 ottanta pazienti consecutivisono stati sottoposti ad intervento di David presso il centro di cardiochirurgia dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana.
La scelta di eseguire l’intervento di David è dipesa dalla discrezione del chirurgo, e sono stati inclusi interventi eseguiti sia in elezione che in emergenza.
Le caratteristiche preoperatorie dei pazienti sono riassunti nella tabella uno.
La diagnosi di sindrome di Marfan era conosciuta già prima dell'intervento, o è stata confermata attraverso l'esame istologico della parete aortica.
L'indicazione per eseguire l'intervento di Tirone David è stata la presenza di aorta ascendente patologicamente alterata associata a dilatazione dell'anulus aortico e cuspidi normali.
Controindicazioni assolute sono state la presenza sulle cuspidi aortiche di larghe fenestrazioni, gravi calcificazioni, e una componente di stenosi valvolare aortica documentata all'ecocardiografia.
La mortalità precoce è stata considerata come mortalità a 30 giorni per ogni causa, in accordo con le linee guida della Society of Thoracic Surgeons.
I dati sono stati raccolti in un database elettronico in maniera retrospettiva non randomizzata con particolare attenzione ai fattori di rischio preoperatori, alle caratteristiche dell’intervento, ai risultati perioperatori e al follow-up ecocardiografico.
Ecocardiografia
È stato eseguito un controllo ecocardiografico preoperatorio e postoperatorio a tutti i pazienti sottoposti a tale procedura; l’esame è stato condotto utilizzando un iE33 Philips con una sonda 2,5 MHz.
Il grado di IA è stato valutato mediante l’analisi color Doppler come descritto da Perry et al [80], ed è stata quantificata come assente o tracce (grado 0-0,5), lieve (1+) modesta (2+), moderata (3+) e grave (4+).
Al follow-up l’ecocardiografia è stata eseguita presso i propri cardiologi di riferimento o, quando possibile, presso il nostro ambulatorio di ecocardiografia.
85 Tecnica chirurgica
I pazienti sono stati sottoposti ad intervento di reimpianto secondo la tecnica TDI precedentemente esposta.
Eventuali interventi associati e le caratteristiche operatorie sono riportati nella tabella 2.
Analisi statistica
L'analisi statistica è stata effettuata mediante SPSS. Le variabili continue sono espresse come media + errore standard e sono state comparate con t test di Student per dati non appaiati.
Le variabili categoriche sono state invece analizzate con un test chi-quadro.
Nei pazienti in cui erano disponibili dati ecocardiografici sia pre che post operatori è stata fatta un’analisi con il t test di Student per dati appaiati.
Tutte le variabili che all'analisi multivariata hanno evidenziato una P-value <0.05 sono state considerate statisticamente significative.
Tutte le curve di sopravvivenza e di libertà da eventi sono state analizzate con la tecnica di Kaplan – Meier per la stima delle probabilità.
Follow-up
Il follow-up è stato condotto attraverso una visita clinica durante la quale è stato eseguito un controllo ecocardiografico. In questa sede è stato preso nota di tutti gli eventuali eventi avversi maggiori (ad esempio la ricomparsa di rigurgito aortico, complicanze infettive, tromboemboliche ed emorragiche).
Ai pazienti è stata tolta la terapia anticoagulante se non indicata per altri motivi.
RISULTATI
Caratteristiche preoperatorie
Le variabili preoperatorie di tutti i pazienti sono riportati nella tabella 1.
L’età media dei pazienti è 62,83 + 1,61, con un range compreso fra 19 e 84; di questi 69 (86,25%) erano uomini e 11 (13,75%) donne.
12 pazienti (15%) presentavano dissezione aortica acuta di tipo A, e sono stati pertanto operati in regime di emergenza.
86
3 pazienti (3,75%) avevano una diagnosi di sindrome di Marfan al momento dell’intervento, e 6 (7,5%) presentavano valvola aortica bicuspide.
Parametri intraoperatori
Tutti e 80 i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di reimpianto secondo la tecnica di Tirone David I.
Nel 72,5% dei casi (58 pazienti) si è proceduto ad una plastica sub commissurale e nel 11,25% (9 pazienti) si è eseguita anche una plicatura delle cuspidi.
In 13 pazienti (16,25%) sono state eseguite anche altre procedure associate, rappresentate da CABG in 10 soggetti (12,5%), plastica della mitrale in 2 (2,5%) e da riparazione di un difetto interatriale in uno (1,25%).
I dati intraoperatori sono riportati in tabella 2.
Dati postoperatori precoci
I principali dati e complicanze postoperatorie sono riportate in tabella 3; la più frequente è stata la fibrillazione atriale, presente in 40 pazienti (50%), mentre solo in un caso si è verificata un’aritmia maggiore che ha richiesto l’impianto postoperatorio di un pacemaker definitivo.
Al secondo posto per complicanze troviamo la sepsi, verificatasi in 10 pazienti (12,5%). 18 pazienti (22,5%) hanno richiesto una degenza in terapia intensiva superiore alle 72 h, e 9 (11,25%) hanno necessitato di supporto ventilatorio meccanico per un periodo superiore alle 96 h.
Il sanguinamento medio nel post-operatorio è stato 886,95 + 52,39, e 13 pazienti (16,25%) hanno richiesto la revisione dell’emostasi.
In 5 pazienti (6,25%) si è resa necessaria una terapia sostituiva renale (CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy) durante la degenza in terapia intensiva: in cinque casi a causa della mal perfusione sistemica.
Il numero complessivo di ischemie cerebrali è stato 4 (5%), di cui 3 (3,75%) verificatesi in pazienti con dissezione aortica acuta.
Il tasso di mortalità ospedaliera a 30 giorni è stato del 3,75% (n=3), in due casi si trattava di pazienti sottoposti ad intervento in regime di emergenza per dissezione aortica acuta di tipo A ed un paziente con aneurisma dell’aorta ascendente associato a CAD.
87
Al controllo postoperatorio 23 pazienti (30,26%) presentavano un’insufficienza aortica assente o in tracce, 51 (67,10%) avevano un’insufficienza 1+ e 2 (2,64%) un valore di 2+.
Dati postoperatori a medio termine
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è risultato essere attorno all’85,3%, in linea con i valori presenti in letteratura.
I dati relativi all’out come a breve termine sono riportati in tabella 4.
Durante il follow-up si è verificato il decesso di quattro pazienti (5,2%); uno dopo 10 mesi per emorragia intracranica, uno dopo 38 mesi per etp e due per causa cardiaca,
rispettivamente dopo 14 mesi e 53 mesi.
In sette pazienti (9,2%) è stato necessario un reintervento al follow up; due pazienti (2,63%) presentavano insufficienza aortica residua di grado moderato severo, 5 pazienti (6,57%) invece hanno presentato endocardite, in due casi (2,63%) interessante la valvola aortica associata a insufficienza valvolare moderata, e nei rimanenti tre casi (3,94%) interessante la valvola mitralica.
Di questi, uno ha richiesto un reintervento entro i primi 30 giorni, due nell’arco dei primi tre mesi, uno dopo sei mesi e due dopo tre anni.
Il tasso complessivo di libertà da reintervento a 5 anni risulta quindi essere 86,7%. Il follow-up ecocardiografico a medio termine è stato ottenuto in 50 pazienti (tabella 5), e ha messo in evidenza l’assenza di insufficienza aortica o la presenza in tracce in 13 pazienti (26%), un’insufficienza di grado lieve in 27 soggetti (54%) e di grado modesto in 10 (20%); in nessun caso si è osservata un’insufficienza aortica di grado moderato o più, che risultasse emodinamicamente significativa (grafico 1).
Dei 41 pazienti con insufficienza aortica moderata-grave nel preoperatorio, nessuno al controllo postoperatorio mostrava rigurgito aortico emodinamicamente significativo: di questi il 12,8% non presentava alcuna insufficienza residua, 82% un’insufficienza lieve e il rimanente 5,2% un grado modesto.
88
DISCUSSIONE
Il nostro studio mostra come l’intervento di Tirone David presenti un basso tasso di mortalità e di eventi avversi, anche includendo pazienti ad alto rischio sottoposti ad intervento in regime di emergenza.
Analoghi risultati si ottengono quando si valuta l’insufficienza aortica, che nella quasi totalità dei pazienti viene ad essere inferiore a 2+, sia nei controlli a breve termine che nei controlli a medio termine.
Nonostante la difficoltà tecnica di questo intervento, che può talvolta indirizzare il chirurgo all’esecuzione del classico intervento di Bentall-De Bono, diversi report hanno evidenziato eccellenti risultati con questa metodica nei pazienti con aneurisma dell’aorta ascendente e cuspidi valvolari plicabili [81, 82].
Risultano quindi necessari un’analisi attenta e studi randomizzati al fine di ottenere informazioni relative ai risultati di entrambe la procedure messe a confronto.
Diversi studi riportano un basso tasso di mortalità perioperatorio compreso fra 0 e 4%; allo stesso modo anche le complicanze perioperatorie, come sanguinamento ed eventi embolici, risultano accettabili; al follow-up si evidenzia un’eccellente sopravvivenza a medio e lungo termine e soprattutto un’elevata libertà da reintervento e da insufficienza aortica residua. [83-85].
In accordo con questi, dalla nostra analisi retrospettiva emerge un tasso di mortalità a 30 giorni del 3,75%, comprendente sia gli interventi in elezione che in emergenza; se andiamo ad osservare il tasso di mortalità nei pazienti operati in regime di emergenza per dissezione aortica acuta troviamo un valore del 18% che si accorda con quanto presente in letteratura [86], mentre se andiamo ad osservare solo gli interventi effettuati in elezione il tasso di mortalità perioperatoria scende ad 1,47%.
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è perfettamente in linea con quanto presente in letteratura, attestandosi all’ 85,3% (grafico 2); in un lavoro del 2006 David riporta una sopravvivenza a 5 anni del 94% e a 10 del 88%, mentre Shrestha et al hanno riportato nel loro studio del 2011 una sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni rispettivamente del 93%, 85% e 70%, [82, 84].
Nel nostro studio il tasso di pazienti con insufficienza aortica moderata-grave rappresentava il 51,25%; questo dato scompare completamente nel postoperatorio e si mantiene anche nel follow-up.
89
Il grado di IA media nel preoperatorio era 2,53 + 0,10, mentre nel postoperatorio troviamo già un decremento statisticamente significativo a valori di 0,72 + 0,06 (p < 0,01), che si mantiene stabile al follow-up 0,94 + 0,10 (p < 0,01); fra il postoperatorio e il follow-up si osserva un incremento, che tuttavia risulta inferiore rispetto a quanto riportato da altri autori [87], e si è dimostrato clinicamente irrilevante, tanto che solo due pazientie a distanza di tempo sono ricorsi ad intervento di sostituzione valvolare aortica a causa del rigurgito residuo.
La creazione di pseudo seni, o meglio ancora l’utilizzo di protesi Valsalva, permette di ottenere un più fisiologico movimento dei lembi valvolari, consentendo un migliore risultato nel preservare la valvola e permettendo così di ridurre il tasso di ricomparsa di insufficienza aortica.
Diversi autori hanno evidenziato la sindrome di Marfan come predittore di
reintervento nei pazienti sottoposti a intervento di Yacoub, in quanto questa tecnica difetta nel prevenire la dilatazione della giunzione ventricolo-arteriosa [86]; a causa della rapida progressione di insufficienza aortica durante il follow-up nei pazienti sottoposti a
procedura di rimodellamento [88], la tecnica di reimpianto di David rappresenta quindi la procedura di scelta in questi soggetti.
Anche se al momento dell’intervento l’anulus aortico risulta normale, questi pazienti non dovrebbero essere indicati per una procedura di rimodellamento, in quanto la dilatazione può avvenire in un secondo momento anche dopo la procedura [74].
De Oliveira et al. [74] hanno ottenuto incoraggianti risultati nei pazienti con questa sindrome sottoposti a intervento di David, ottenendo in un follow-up a 10 anni una libertà da insufficienza aortica maggiore di 2+ del 75%, una libertà da reintervento del 100% e una sopravvivenza del 96%, risultati nettamente migliori se confrontati con quelli dei gruppi di pazienti sottoposti ad altre procedure.
La valvola aortica bicuspide è la più frequente anomalia congenita dell’età adulta, ed è spesso associata ad aneurisma della radice aortica e dell’aorta ascendente.
Mentre in passato si riteneva necessaria la sostituzione della valvola aortica bicuspide, studi successivi hanno dimostrato che se la qualità delle cuspidi risulta essere conservata si possono ottenere ottimi risultati, in termini di sopravvivenza e libertà da reintervento, anche in questa categoria di pazienti ricorrendo a tecniche valve sparing.
La tecnica di David consente, mediante la stabilizzazione dell’anulus e la ricreazione di nuovi seni di Valsalva, di ottenere un funzionamento fisiologico della valvola aortica, pur essendo essa bicuspide, ed è pertanto la scelta indicata in questa classe di pazienti [89].
90
Nella nostra esperienza abbiamo avuto un totale di sei pazienti con valvola aortica bicuspide documentata all’ecocardiografia preoperatoria; partendo da un’insufficienza aortica media di 2,67 + 0,61, è stata registrata nel postoperatorio un’insufficienza residua media di 0,83 + 0,17, che rappresenta una riduzione statisticamente significativa (p < 0,05) confermata anche al follow up da valori medi di 0,80 + 0,37.
Benché negli interventi eseguiti in regime di emergenza per dissezione aortica il gold standard rimanga la tecnica di Bentall-De Bono, sono numerosi i centri che hanno iniziato ad adottare la tecnica di Tirone David anche in queste patologie complesse: spesso infatti la severità dell’insufficienza aortica in questi pazienti è collegata al flap intimale, e non ad una reale patologia delle cuspidi; questo giustifica i tentativi di conservare la valvola nativa al paziente ed evitargli le possibili complicanze di una sostituzione protesica.
Nella nostra casistica 12 pazienti (15%) sono stati sottoposti a tale intervento in regime di emergenza, e anche in questi ultimi si è assistito ad un notevole miglioramento del grado di insufficienza aortica confermato anche al follow-up: contrariamente a quanto osservato da altri autori [86], nella nostra coorte si è assistito ad una netta riduzione dei valori di
insufficienza aortica nel post operatorio, passando da valori di 2,60 + 0,16 a 0,78 + 0,14 (p<0,01); questo risultato è stato inoltre confermato nella valutazione al follow-up, in cui si è riscontrata un’insufficienza residua di 1,33 + 0,21 (p = 0,04).
Oltre a ciò, nessuno di questi pazienti ha richiesto successivi interventi, a dimostrazione della possibilità di effettuare in sicurezza questa procedura anche in pazienti ad alto rischio.
Il tasso di reintervento durante il follow-up nei nostri pazienti è stato del 9,2% (n=7) (grafico 3), ma contrariamente a quanto riportato in altre analisi [87] la causa
principale non è stata l’insufficienza aortica, che ha portato al reintervento due soli pazienti (2,63%), ma bensì l’endocardite, che si è sviluppata in 5 pazienti (6,6%), tasso leggermente più elevato rispetto ad altri studi [82]; tuttavia solo due casi interessavano la valvola aortica (2,63%), gli altri tre (3,94%) interessavano la valvola mitrale (2) ed entrambe le valvole (1); inoltre, uno dei due casi che coinvolgevano la valvola aortica si è sviluppato a seguito di intervento di sostituzione valvolare per insufficienza aortica residua, ed interessava quindi una valvola aortica protesica.
Fra i vari casi, tre si sono verificati entro il primo anno, mentre i rimanenti due a distanza di due anni e mezzo e tre anni (grafico 4).
91
Tutti i pazienti che hanno necessitato un reintervento sono stati sottoposti a sostituzione protesica, senza eventi e complicanze al post operatorio.
Durante il follow-up si è registrata un’emorragia cerebrale fatale a distanza di un anno dall’intervento in paziente con sindrome di Marfan, unico caso di complicanza emorragica; risulta quindi una sopravvivenza libera da eventi emorragici del 98,2%. Analogamente è stato registrato un solo caso di embolia polmonare risoltasi senza sequele, con sopravvivenza libera da eventi che risulta quindi del 96,6%.
Tutto questo conferma l’eccellente out come di questa procedura (vedi grafici 5 e 6). Alla luce dei dati analizzati possiamo concludere che l’intervento di Tirone David I è una procedura sicura sia in emergenza che in elezione, associata a basso tasso di
mortalità e morbidità; la ricorrenza di insufficienza aortica si è attestata su bassi livelli, consentendo la risoluzione del problema anche in pazienti con rigurgiti severi senza la necessità di dover ricorrere a sostituzione valvolare, con i vantaggi che derivano in termini di rischio emorragico dall’evitare la somministrazione di terapia anticoagulante orale a vita.
Questo intervento può quindi essere considerato il gold standard per i pazienti con patologia (aneurismi e dissezioni) dell’aortic root e cuspidi valvolari intatte ed eventualmente sottoponibili ad intervento di plicatura.
Grazie alla stabilizzazione della giunzione ventricolo-arteriosa attraverso la sutura rinforzata da pledgets, questa tecnica si è dimostrata migliore rispetto alla tecnica di
rimodellamento nel prevenire la progressione di insufficienza aortica tanto nei pazienti con sindrome di Marfan che senza [83].
Riguardo a quale variante della tecnica di Tirone David usare, un report del 2012 riporta eccellenti risultati a lungo termine per la TDI [84]; inoltre, l’introduzione della protesi Valsalva ha reso questo intervento il più indicato in ogni circostanza, dal momento che grazie alla presenta di neoseni integrati nel graft viene a perdersi il “vantaggio” delle procedure alternative che prevedevano la creazione di pseudo seni.
CONCLUSIONI
In conclusione il nostro studio monocentrico dimostra che la tecnica di Tirone David è associata con un basso tasso di mortalità perioperatoria e un’elevata libertà da reintervento e da insufficienza aortica moderata al follow-up, e per tale motivo dovrebbe essere
92
considerata la procedura di scelta nei pazienti giovani che presentano una patologia della radice aortica (aneurisma o dissezione) con cuspidi aortiche conservate.
93
APPENDICE
TAB. 1 Caratteristiche preoperatorie
Totali Sesso M 69 (86,25%) F 11 (13,75%) Età (Range 19 - 84) 62,83 + 1,61 15-30 4 (5%) 31-45 9 (11,25%) 46-60 17 (21,25%) 61-75 40 (50%) 76-84 10 (12,5%) BSA m2 1,92 + 0,03 Diabete mellito 9 (11,25%) Creatinina Sierica >2mg/dl 1 (1,25%) BPCO 7 (8,75%) Sindrome di Marfan 3 (3,75%)
Valvola aortica bicuspide 6 (7,5%)
Emergenza 12 (15%)
Stato preoperatorio critico 5 (6,25%)
EuroScore I 13,48 + 1,26 EuroScore II 4,23 + 0,57 NYHA 1,60 + 0,12 I 20 (25%) II 27 (33,75%) III 14 (17,5%) IV 3 (3,75%) LVEF (%) 53,35 + 0,80
Diametro dell'aorta ascendente (mm) 52,64 + 0,74
Diametro della radice aortica (mm) 44,15 + 0,70
Insufficienza aortica Assente/tracce 2 (2,5%) Trivial 8 (10%) Lieve 29 (36,25%) Moderata 28 (35%) Grave 13 (16,25%)
94 TAB.2 Caratteristiche intraoperatorie
Totali
Intervento di Tirone David 80 (100%)
Chirurgia combinata
TDI e plastica subcommissurale 58 (72,5%) TDI e plicatura delle cuspidi 9 (11,25%) TDI e plastica valvolare mitralica 2 (2,5%) TD e CABG 10 (12,5%) Elephant trunk 1 (1,25%) Altro 1 (1,25%)
Tempo di CEC (min) 154,58 + 3,88
Tempo di clampaggio (min) 126 + 3,4
Arresto di circolo 8,00 (10%)
Tempo di arresto di circolo (min) 33,63 + 5,60
Diametro protesi (mm) 29,13 + 0,22
TAB. 3 Out come precoce
Totali Mortalità a 30 giorni 3 (3,75%) UTI > 72 h 18 (22,5%) VAM > 96 h 9 (11,25%) Tracheotomia 4 (5%) Aritmie Aritmie maggiori 3 (3,75%) FA 40 (50%) Impianto di PM 1 (1,25%) Ultrafiltrazione (CRRT) 5 (6,25%) Ischemia cerebrale 4 (5%) Sepsi 10 (12,5%) Drenaggi (ml) 886,95 + 52,39 Revisione emostasi 13 (16,25%) Necessità trasfusioni Emazie concentrate 44 (55%) Plasma fresco 22 (27,5%9 Piastrine 9 (11,25%)
95 TAB. 4 Outcome a medio termine
Totali
Re intervento 6 (7,5%)
insufficienza aortica 1 (1,25%) insufficienza aortica da endocardite 2 (2,5%) Insufficienza mitralica da endocardite 1 (1,25%) Insufficienza mitro aortica da endocardite 2 (2,5%)
Endocardite 5 (6,25%) su valvola aortica 2 (2,5%) su valvola mitralica 1 (1,25%) mitro aortica 2 (2,5%) Embolia 1 (1,25%) Emorragia 1 (1,25%) Mortalità a distanza 4 (5%)
TAB. 5 Parametri ecocardiografici
Preoperatorio (n = 80) Postoperatorio (n = 76) p Follow-up (n = 50) p LVEF (%) 53,35 + 0,80 54,28 + 0,72 0,4 54,66 + 1,42 0,78 Insufficienza aortica 2,53 + 0,1 0,72 + 0,06 < 0,01 0,94 + 0,1 0,02 Assente/tracce 2 (2,5%) 23 (30,26%) 13 (26%) Lieve 8 (10%) 51 (67,10%) 27 (54%) Modesta 29 (36,25%) 2 (2,64%) 10 (20%) Moderata 28 (35%) 0 0 Grave 13 (16,25%) 0 0 Insufficienza mitralica 57 (71,25%) 55 (72,37%) 35 (70%) LVEDD (mm) 57,21 + 1,10 56,47 + 1,16 0,37 57,85 + 1,29 0,02 Radice (mm) 44,15 + 0,70 29,02 + 0,23 <0,01 NA Aorta ascendente (mm) 52,64 + 0,74 29,02 + 0,23 <0,01 NA
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% pre Grafico 1: varia aortica nel preo
re post fu
riazione nell’espressione dei gradi di insuffic eoperatorio, postoperatorio e al follow-up
96 4+ 3+ 2+ 1+ 0+ fficienza
study period number at risk 0,00 80,00 0,17 72,00 0,81 71,00 2,00 34,00 3,22 34,00 4,00 24,00 4,42 24,00 6,00 13,00 8,00 6,00 10,00 4,00 12,00 4,00 Grafico 2: Sopr at number censored
number died number of survivors 3,00 77,00 5 1,00 71,00 1,00 70,00 36,00 34,00 1,00 33,00 9,00 24,00 1,00 23,00 10,00 13,00 7,00 6,00 2,00 4,00 0,00 4,00
opravvivenza a medio termine
97 of K-M survival 0,9625 0,9491 0,9358 0,9358 0,9082 0,9082 0,8704 0,8704 0,8704 0,8704 0,8704
98