L IQUIDI PLEURIC

Tra i liquidi pleurici i casi positivi sono risultati essere 88 (88/114, 77.2%). Tra questi vi erano: 69 (69/88, 78.4%) carcinomi non a piccole cellule, 5 (5/88, 5.6%) carcinomi a piccole cellule e 14 (14/88, 15.9%) altri istotipi. I carcinomi non a piccole cellule erano composti da 49 (49/69, 71%) adenocarcinomi e 20 (20/69, 71%) carcinomi non a piccole cellule non ulteriormente specificabili (NSCLC-NOS).

(Tabella 2).

Citologia esfoliativa Citologia

aspirativa p NSCLC ADC 143 97 0.0001 SCC 150 37 0.0018 NOS 40 33 n.s SCLC 68 26 n.s Tabella 2

Abbiamo confrontato l’accuratezza diagnostica tra la citologia esfoliativa e quella aspirativa. In 523 carcinomi non a piccole cellule solo 23 casi (23/523, 4.4%) sono stati diagnosticati con entrambe le metodiche con una concordanza diagnostica del 100%. Tutti gli altri casi (500/523, 95.6%) sono stati diagnosticati o solo con il campione esfoliativo o solo con quello aspirativo.

Sia per l’istotipo adenocarcinoma che per quello squamoso abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di metodiche (p=0.0018 e p<0.0001 rispettivamente), con una maggiore accuratezza diagnostica per le metodiche esfoliative. Mentre per l’istotipo carcinoma a piccole cellule e carcinoma non a piccole cellule non altrimenti specificabile non abbiamo trovato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di metodiche.

B

In 439 casi al campione citologico era associato quello bioptico. Tra le biopsie 74 (74/439, 16.8%) erano negative per neoplasia, 3 (3/439, 0.7%) erano sospette e 362 (362/439, 82.5%) erano positive per neoplasia. Le biopsie positive erano costituite per la gran parte, 335 casi (335/362, 92.6%), da neoplasie polmonari primitive con il seguente istotipo: 243 (243/362, 67.1%) erano carcinomi non a piccole cellule, 75

(75/362, 20.7%) erano carcinomi a piccole cellule e 44 (44/362, 12.2%) altri istotipi. I carcinomi non a piccole cellule erano composti da 90 (90/243, 37%) adenocarcinomi, 140 (140/243, 57.6%) carcinomi a cellule squamose e 13 (13/243, 5.4%) carcinomi non a piccole cellule non altrimenti specificabili (NSCLC-NOS) (Tabella 3).

Confrontando le diagnosi citologiche con quelle bioptiche è stata rilevata una correlazione statisticamente significativa tra le diagnosi sui due tipi di campioni (p<0.001) confermando la validità dell’uso della citologia nella diagnostica polmonare. Citologia Biopsie Negativi 210 (22.3%) 74 (16.8%) Sospetti 36 (3.8%) 3 (0.7%) Positivi 695 (73.9%) 362 (82.5%) NSCL C ADC 247 (47.2%) 90 (37%) SCC 198 (37.9%) 140 (57.6%) NOS 78 (14.9%) 13 (5.4%) SCLC 105 (15.1%) 75 (20.7%) Altri 67 (9.7%) 44 (12.2%) Tabella 3

C

In 238 casi al campione citologico era associato il pezzo operatorio. Tutti i pezzi operatori analizzati sono risultati positivi per neoplasia all’esame istologico, tra questi 226 (226/238, 94.9 %) erano neoplasie primitive del polmone. I pezzi operatori erano costituiti da: 207 (207/238, 87%) carcinomi non a piccole cellule, 1 (1/238, 0.4%)

carcinoma a piccole cellule e 30 (30/238, 12.6%) altri istotipi. Tra i carcinomi non a piccole cellule: 125 (125/207, 60.4%)erano adenocarcinomi, 79 (79/207, 38.2%) erano carcinomi a cellule squamose e 3 (3/207,1.4%) carcinomi non a piccole cellule non ulteriormente specificabili (NSCLC-NOS).

Abbiamo confrontato le diagnosi citologiche e bioptiche con le successive diagnosi istologiche sui pezzi operatori riscontrando una correlazione statisticamente significativa tra le diagnosi pre e postoperatorie (p<0.001) (Tabella 4).

Citologia Biopsie Istologia Negativi 210 (22.3%) 74 (16.8%) 0 Sospetti 36 (3.8%) 3 (0.7%) 0 Positivi 695 (73.9%) 362 (82.5%) 226 (100%) NSCL C ADC 247 (47.2%) 90 (37%) 125 (60.4%) SCC 198 (37.9%) 140 (57.6%) 79 (38.2%) NOS 78 (14.9%) 13 (5.4%) 3 (1.4%) SCLC 105 (15.1%) 75 (20.7%) 75 (20.7%) Altri 67 (9.7%) 44 (12.2%) 30 (13.3%) Tabella 4

IMMUNOISTOCHIMICA

L’analisi imminoistochimica è stata condotta sui campioni citologici e bioptici nei casi in cui le caratteristiche morfologiche non consentivano una diagnosi di certezza. Condizione necessaria per poter condurre l’analisi era la presenza, nei campioni, di una quantità sufficiente di cellule neoplastiche ben conservate.

C

In 719 casi (719/941, 76.4%) è stato possibile giungere ad una conclusione diagnostica solo studiando gli aspetti morfologici dei campioni citologici; in 202 casi (202/941, 23.6%) è stato necessario, invece, ricorrere alle indagini immunoistochimiche, secondo l’algoritmo precedentemente esposto (vedi Materiali e Metodi). Tali indagini sono state utilizzate in: 46 (46/105, 43.8%) carcinomi a piccole cellule, 126 (126/247, 51%) adenocarcinomi e 58 (58/198, 29.3%) carcinomi a cellule squamose. Solo in 16 casi (16/941, 1.7%) non è stato possibile tipizzare la neoplasia, nonostante l’uso delle indagini immunoistochimiche, tali casi sono stati diagnosticati come carcinomi non a piccole cellule non altrimenti specificabili (NSCLC-NOS).

Il confronto tra la diagnosi condotta sui campioni citologici, basata sui dati morfologici ed immunoistochimici, e la successiva diagnosi istologica ha rivelato una corrispondenza tra le diagnosi, globalmente, nel 92.8% dei casi. Tra i campioni citologici le indagini immunoistochimiche sono risultate dirimenti in 115 (115/123, 93.5%) adenocarcinomi (p=0.0168), in tutti i carcinomi a cellule squamose (p<0.0001), in tutti i carcinomi a piccole cellule (p=0.0003) e solo in 5 (5/22, 22.7%) carcinomi non a piccole cellule non ulteriormente specificabili (NSCLC-NOS) (p<0.0001).

B

In 272 casi (272/439, 62%) la diagnosi è stata formulata solo sulla base delle caratteristiche morfologiche; in 167 casi (167/439, 38%), invece, è stato necessario ricorrere alle indagini immunoistochimiche, secondo l’algoritmo precedentemente esposto (vedi Materiali e Metodi). Tali indagini sono state utilizzate in: 27 (27/75, 36%) carcinomi a piccole cellule, 52 (52/90, 57.7%) adenocarcinomi e 45 (45/140, 32.1%) carcinomi a cellule squamose. Con l’ausilio di tali metodiche in 155 casi (155/167, 92.8%) si è giunti ad una tipizzazione istologica, solo in 12 casi (12/439, 2.7%) le neoplasie sono state classificate come carcinomi a piccole cellule non

Tra le biopsie le indagini immunoistochimiche sono risultate dirimenti in 48 (48/52, 92.3%) adenocarcinomi (p=0.86), in tutti i carcinomi a cellule squamose (p=0.005), in tutti i carcinomi a piccole cellule (p=0.036) e in nessun carcinoma non a piccole cellule non ulteriormente specificabili (NSCLC-NOS) (p<0.0001).

BIOLOGIA MOLECOLARE

I dati delle indagini di biologia molecolare sono stati analizzati sull’intero gruppo comprendente tutti i campioni (citologici, bioptici e chirurgici). Sono stati analizzati complessivamente 231 campioni positivi selezionati dal patologo come casi adeguati per tali analisi. I criteri per stabilire l’adeguatezza del campione sono stati: chiara individuazione delle cellule neoplastiche al microscopio e percentuale di cellule neoplastiche di almeno il 25% della cellularità totale (Smouse JH, 2009).

E

Su 231 campioni analizzabili in 27 casi (11.7%) EGFR è risultato mutato, nei rimanenti casi è invece risultato wild type. Le mutazioni individuate erano così distribuite: 25 casi presentavano mutazioni in un unico esone (15 nell’esone 19 ed 10 nell’esone 21) e 2 casi presentavano mutazioni in due esoni (1 negli esoni 19 e 20 ed 1 negli esoni 19 e 21) (tabella5).

Nell’esone 19 la mutazione rilevata con maggior frequenza (10/15, 66.7%) è la mutazione denominata “ELREA”. Questa mutazione consiste nella delezione in continuo della porzione codificante che coinvolge 15 nucleotidi dal codone 746 (Glu) al codone 750 (Ala) con conseguente delezione di 5 amminoacidi (E-Acido glutammico, L-Leucina, R-Arginina, E-Acido glutammico, A-Acido aspartico) .

Nell’esone 21 in tutti i casi è stata rilevata la mutazione che consiste in sostituzioni missenso al codone 858 con sostituzione di una Leucina con una

Arginina (L858R).

Altre mutazioni individuate nei tre esoni sono sostituzioni di singolo nucleotide. Un caso era mutato sia nell’esone 19 che nel 20:

 Esone 19: delezione di 15 paia di basi (dalla posizione 2235 alla posizione

2249) con conseguente delezione di 5 amminoacidi dal’Acido glutammico (746) all’Alanina (750) c. 2235-2249del15bp (p. E746-A750del)

 Esone 20: sostituzione nucleotidica, in eterozigosi, alla posizione 2361 di una

Guanina con una Adenina senza variazioni nella sequenza amminoacidica della proteina c. 2361 G>A (p. Q878Q)

Un caso era mutato sia nell’esone 19 che nel 21:

 Esone 19: sostituzione nucleotidica alla posizione 2232 di una Citosina con

una Guanina con conseguente sostituzione di una Lisina con un Acido glutammico, con significato patologico sconosciuto c. 2232 C>G (p. K745E)

 Esone 21: sostituzione nucleotidica trovata in tutti gli altri casi mutati

nell’esone 21, ovvero la sostituzione missenso al codone 858 con sostituzione di una Leucina con una Arginina (L858R).

Esone mutato (EGFR) Mutazione Numero di casi 19 c. 2235-2249del15bp (p. E746-A750del) “ELREA” 10 (10/15, 66.7%) 19 c. 2239-2248delinsC (p. L747- A750delinsP) 1 (1/15, 6.7%) 19 c. 2237-2257delinsTCT (p. E746- T751delinsVS) 1 (1/15, 6.7%) 19 c. 2240-2257del18pb (p. L747- P753delinsS) 1 (1/15, 6.7%) 19 c. 2237-2255delinsT (p. E746- S752delinsV) 1 (1/15, 6.7%)

19 c. 2237-2255delinsT (p. E746- S752delinsV)

1 (1/15, 6.7%)

21 c. 2573 (p. L858R) 10 (100%)

19 e 20 Esone 19: c. 2235-2249del15bp (p. E746- A750del) Esone 20: c. 2361 G>A (p. Q878Q) 1 (1/27, 3.7%) 19 e 21 Esone 19: c. 2232 C>G (p. K745E) Esone 21: c. 2573 (p. L858R) 1 (1/27, 3.7%) Tabella 5

K-RAS

Mutazioni di K-RAS sono state individuate in 58 campioni su 195 campioni analizzabili (58/195, 29.7%).

In 57 casi (57/58, 98.3%) le mutazioni di K-RAS coinvolgevano il codone 12 (tabella 6). Queste mutazioni erano tutte delle sostituzioni nucleotidiche così distribuite:

 In 23 casi (23/57, 40.3%) alla posizione 34 una Guanina era sostituita con una

Timina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Cisteina c. 34 G>T (p. G12C)

 In 11 casi (11/57, 19.3%) alla posizione 35 una Guanina era sostituita con una

Timina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Valina c. 35 G>T (p. G12V)

 In 10 casi (10/57, 17.5%) alla posizione 35 una Guanina era sostituita con una

Adenina on conseguente sostituzione di una Glicina con un Acido Aspartico c. 35 G>A (p. G12D)

 In 6 casi (6/57, 10.5%) alla posizione 35 una Guanina era sostituita con una

Citosina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Alanina c. 35 G>C (p. G12A)

Adenina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Serina c. 34 G>A (p. G12S)

 In 1 caso (1/57, 1.7%) alla posizione 34 una Guanina era sostituita con una

Citosina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Arginina c. 34 G>C (p. G12R)

 In 1 caso (1/57, 1.7%) alle posizioni 34 e 35 la tripletta Guanina-Guanina-

Timina era sostituita con la tripletta Timina-Timina-Timina con conseguente sostituzione di una Glicina con una Fenilalanina c. 34-35 GGT>TTT (p. G12F)

Tipo di mutazione (codone 12 KRAS) Numero di casi c. 34 G>T (p. G12C) 23 (23/57, 40.3%) c. 35 G>T (p. G12V) 11 (11/57, 19.3%) c. 35 G>A (p. G12D) 10 (10/57, 17.5%) c. 35 G>C (p. G12A) 6 (6/57, 10.5%) c. 34 G>A (p. G12S) 5 (5/57, 8.8%) c. 34 G>C (p. G12R) 1 (1/57, 1.7%) c. 34-35 GGT>TTT (p. G12F) 1 (1/57, 1.7%) Tabella 6

In 1 caso (1/58, 1.7%) la mutazione coinvolgeva il codone 13 di K-RAS (tabella 7). Anche in questo caso si trattava di una sostituzione, alla posizione 38, di una

Guanina con una Adenina con conseguente sostituzione di una Glicina con un Acido Aspartico c. 38 G>A (p. G13D)

Tipo di mutazione (codone 13 KRAS)

Numero di casi

c. 38 G>A (p. G13D) 1 (1/58, 1.7%)

Tabella 7

Abbiamo valutato l’adeguatezza dei campioni, globalmente considerati (campioni citologici e bioptici), per le tecniche di biologia molecolare. Solo 4 campioni (4/179, 2.2%) sono risultati inadeguati per le analisi di biologia molecolare a causa della scarsa quantità di cellule neoplastiche in essi contenute; in tutti e 4 i casi si trattava di campioni citologici.

DISCUSSIONE

Lo scopo principale del lavoro è stato quello di confrontare l’efficacia della sottotipizzazione istologica nei campioni citologici e bioptici di neoplasie polmonari, basandosi sui dati morfologici, integrati con quelli immunoistochimici nei casi dubbi. Inoltre, per i casi in cui è stato effettuato l’intervento chirurgico, abbiamo confrontato la diagnosi preoperatoria (su campione citologico e/o bioptico) con quella postoperatoria (su pezzo operatorio). Numerosi studi hanno analizzato la concordanza diagnostica tra biopsie endoscopiche e pezzi operatori evidenziando una concordanza diagnostica nella maggior parte degli istotipi (Edwards SL, 2000; Thomas JS, 1993; Catalũna JJ; Loo PS, 2010). Scarsi dati sono invece presenti in letteratura sull’accuratezza diagnostica della citologia nelle neoplasie polmonari (Vazquez MF, 2007; Khayyata S, 2009; Sackett MK, 2010).

La citologia ha assunto un ruolo di primaria importanza nella diagnostica polmonare dato che questa metodica rappresenta il primo approccio diagnostico nella maggior parte dei pazienti con sospetta neoplasia polmonare. Inoltre la maggior parte dei pazienti si presenta all’osservazione in fase avanzata, con neoplasia non operabile, e quindi la diagnosi citologica e/o bioptica è quella su cui viene impostata la terapia e la valutazione predittivo-prognostica. A tal fine è essenziale non solo effettuare la distinzione tra i carcinomi a piccole cellule e quelli non a piccole cellule ma anche sottotipizzare questi ultimi in adenocarcinomi e carcinomi a cellule squamose (Scagliotti, 2008; Ciuleanu T, 2009; Sandler A; Rosell R, 2009; Mok TS, 2009).

Gli studi presenti in letteratura hanno concluso che l’adeguatezza e l’accuratezza diagnostica nella sottotipizzazione delle neoplasie polmonari sono sovrapponibili tra le diagnosi effettuate sui campioni citologici e quelli bioptici (Matsuda M, 1986), dato in accordo con i risultati del nostro studio. L’unico settore in cui il campione

polmonari benigne, per le quali la diagnosi bioptica sembra avere una maggiore specificità diagnostica rispetto a quella citologica (Aviram G, 2007).

Nel nostro studio abbiamo rilevato una concordanza diagnostica tra i campioni preoperatori (citologici e/o bioptici) e quelli chirurgici (p<0.001), questo ci porta a confermare la validità dell’utilizzo dei campioni citologici e bioptici in termini di accuratezza diagnostica nella sottotipizzazione delle lesioni. Sebbene abbiamo confermato i dati presenti in letteratura che dimostrano un’elevata accuratezza della diagnosi condotta sui campioni citologici e bioptici nella distinzione tra carcinomi a piccole cellule e carcinomi non a piccole cellule (p<0.001) esistono comunque delle discrepanze tra la diagnosi condotta sui campioni citologici e bioptici e quelli chirurgici. Le ragioni di tali discrepanze, nella diagnosi differenziale tra SCLC e NSCLC, sono molteplici: una scarsa differenziazione delle cellule neoplastiche, la presenza di effetto crush, discoesione cellulare ed artefatti da preparazione (streaming???), la presenza di necrosi ed il pattern pseudopapillare (Travis WD, 2012).

Analizzando nel dettaglio la nostra casisitica solo in 4 casi su 238 (4/238, 1.7%) abbiamo rilevato una divergenza tra la diagnosi pre e quella postoperatoria.

In un caso alla biopsia preoperatoria era stata fatta diagnosi di carcinoma a cellule squamose, diagnosi supportata dai risultati dell’analisi immunoistochimica (positività per CK34bE12 e negatività per TTF-1 e p63). La successiva diagnosi sul campione chirurgico è stata di carcinoma mucoepidermoide di alto grado e le indagini immunoistochimiche hanno confermato la positività della neoplasia per CK34bE12, insieme a CK7 e focalmente actina ML, e la negatività per p63 e TTF-1, oltre a Napsina-A, CK20, S-100, GFAP e CD10.

Un altro caso in cui la diagnosi sul pezzo operatorio è stata di carcinoma mucoepidermoide di alto grado, con immunofenotipo: CK7, CK20, p63, Alcian blu e PAS positivi; ER, PgR e TTF-1 negativi, era stato precedentemente diagnosticato

come adenocarcinoma, con focale positività per TTF-1, al brushing.

Nella nostra casistica la sottotipizzazione dei carcinomi non a piccole cellule, sebbene avesse un’elevata accuratezza diagnostica (p<0.001), è stata oggetto di riflessione. Le principali cause di errori diagnostici in cui i carcinomi a cellule squamose sono stati inizialmente classificati come adenocarcinomi sembrano essere: errori indotti dal campionamento, eterogeneità del tumore, artefatti dovuti alla presenza di vacuolizzazione o strutture pseudoacinari. Viceversa gli errori diagnostici in cui i carcinomi a cellule squamose sono stati inizialmente classificati come adenocarcinomi sembrano dovuti a: organizzazione delle cellule tumorali in strati e scarsa differenziazione.

La percentuale di casi diagnosticati come carcinomi non a piccole cellule non ulteriormente specificabili (NSCLC-NOS) dopo indagini immunoistochimiche è risultata molto bassa nella nostra casistica: 1.7% dei campioni citologici e 2.7% dei campioni bioptici. Questi dati divergono significativamente da quelli presenti nei precedenti studi che riportano percentuali del 30% ed oltre (Thomas JS, 1993). La bassa percentuale di NSCLC-NOS della nostra casistica può essere in parte attribuibile all’uso delle indagini immunoistochimiche, in affiancamento all’analisi morfologica, nella routine diagnostica. Difatti la percentuale di NSCLC-NOS senza l’ausilio di tali metodiche è significativamente superiore: 23.6% dei campioni citologici e 38% dei campioni bioptici. L’uso dell’immunoistochimica nella routine diagnostica fa parte delle raccomandazioni della nuova classificazione degli adenocarcinomi proposta dall’International Association for the Study of Lung Cancer insieme con l’American Thoracic Society e l’European Respiratory Society (Travis, 2011).

In contrasto con i dati presenti in letteratura (Sigel CS, 2011), nella nostra casistica i campioni citologici rispetto a quelli bioptici non si sono rivelati più idonei nella diagnosi differenziale tra adenocarcinoma e carcinoma a cellule squamose. Abbiamo osservato una corrispondenza tra le percentuali di casi citologici e bioptici per i quali si è fatto ricorso all’immunoistochimica per giungere ad una corretta ed accurata diagnosi. Tuttavia per i campioni citologici le indagini immunoistochimiche sono risultate dirimenti sia per i carcinomi non a piccole cellule, adenocarcinomi e carcinomi a cellule squamose, sia per i carcinomi a piccole cellule. Per i campioni bioptici, invece, tali indagini sono risultate inutili per gli adenocarcinomi alla cui diagnosi di certezza si è giunti solo con l’osservazione dell’Ematossilina ed Eosina, ovvero nessun NSCLC-NOS all’osservazione morfologica è stato sottotipizzato in adenocarcinoma grazie all’immunoistochimica. I nostri dati concordano con quelli riportati da Sigel et al secondo cui gli aspetti morfologici dell’adenocarcinoma sono più facilmente identificabili nei campioni citologici in cui è più evidente l’organizzazione tridimensionale delle cellule. Inoltre nei campioni citologici i dettagli nucleari e citoplasmatici sono più nitidi grazie all’assenza di artefatti da fissazione in formalina e da effetto crush.

Confrontando la citologia esfoliativa con quella aspirativa abbiamo evidenziato una maggiore sensibilità diagnostica di quella esfoliativa, in particolare nella diagnosi dei carcinomi a cellule squamose. Questo può essere dovuto al fatto che i tumori periferici, che vengono biopsiati con ago sottile, sono tipicamente meno differenziati, (ad es meno cheratinizzati) rispetto ai tumori centrali e quindi di più difficile classificazione sulla base della morfologia (Kamiya M, 1995). Inoltre nei tumori polmonari periferici l’approccio diagnostico spesso prevede oltre all’agobiopsia con ago sottile l’esecuzione contestuale di una biopsia chirurgica e quindi per giungere alla conclusione diagnostica si tende a fare più affidamento al campione istologico rispetto a quello citologico. Queste motivazioni sostengono la raccomandazione, presente anche nella nuova classificazione degli adenocarcinomi, a cercare di ottenere, quando clinicamente possibile, contestualmente ai campioni citologici anche

campioni bioptici e di analizzarli contemporaneamente nella valutazione diagnostica. Come precedentemente riportato è utile, soprattutto nei tumori scarsamente differenziati e dubbi, integrare i dati morfologici con quelli di tecniche validate, come le indagini immunoistochimiche, al fine di migliorare l’accuratezza diagnostica delle diagnosi sui campioni endoscopici. Nel nostro studio abbiamo applicato le indagini immunoistochimiche, seguendo i protocolli validati, sia ai carcinomi a piccole cellule che a quelli non a piccole cellule. L’accuratezza diagnostica ottenuta, per quanto già alta (92.8% sia nella citologia che nelle biopsie), può essere ulteriormente migliorata dall’introduzione di nuovi anticorpi selezionati.

Per esempio, come riportato in recenti studi, la Napsina-A si è rivelata utile come marker dell’adenocaricnoma polmonare. Sebbene tale anticorpo occasionalmente risulti positivo in adenocarcinomi non di origine polmonare, sembra essere molto utile nella diagnosi differenziale delle neoplasie primitive polmonari tra adenocarcinoma e carcinoma a cellule squamose (Bishop JA, 2010; Yang M, 2010). La specificità di tale marker è comparabile a quella del TTF-1, mentre risulta meno sensibile, senza il contemporaneo utilizzo del TTF-1 sono quindi possibili più falsi negativi. In conclusione la Napsina-A può essere utile in aggiunta al pannello anticorpale in uso quando la positività al TTF-1 è dubbia, in quanto, a differenza di quest ultimo, ha una localizzazione citoplasmatica e non nucleare. Inoltre sono stati descritti rari casi di adenocarcinomi polmonari negativi al TTF-1 e positivi alla Napsina-A (Bishop JA, 2010; Yang M, 2010).

Sono stati recentemente studiati nuovi markers anche per il carcinoma a cellule squamose. Tsuta et al hanno evidenziato l’alta sensibilità e specificità di un nuovo marcatore: Sox-2. Tuttavia altri studi hanno riportato una percentuale di positività di Sox-2 negli adenocarcinomi polmonari compresa tra il 10 ed il 50% (Sholl LM, 2010). Anche la Desmocollina-3 si è rivelata un marker altamente sensibile e specifico del carcinoma a cellule squamose che non sembra essere espresso

essere, tra i nuovi marker, il più specifico per il carcinoma a cellule squamose, ma sembra essere più influenzato dalla differenziazione tumorale rispetto a Sox-2.

Infine abbiamo evidenziato che in un’ampia casistica di campioni citologici e bioptici sottoposti ad indagini di biologia molecolare il 98% dei campioni era idoneo per tali indagini, in accordo con i dati presenti in altri studi (Travis, 2011). I campioni sono stati sottoposti alle analisi di biologia molecolare solo se il materiale era stato ritenuto sufficiente secondo il giudizio del patologo. La percentuale di campioni adeguata per le indagini di biologia molecolare è espressione della sensibilità delle metodiche impiegate e necessita di ulteriori studi per definire i criteri per stabilire sia la minima cellularità necessaria per tali analisi sia i parametri ottimali per ottenere il campione.

In conclusione, abbiamo dimostrato, per le neoplasie polmonari, l’elevata affidabilità ed accuratezza della diagnosi eseguita su campioni citologici e bioptici, soprattutto se integrata con le indagini immunoistochimiche e corredata con i dati biologia molecolare ricavabili da tale materiale pre-operatorio. Questo approccio diagnostico integrato è di grande utilità in quanto evita di dover ricorrere a procedure diagnostiche più invasive.

In prospettiva vorremmo ampliare la nostra casistica studiando in modo prospettico i pazienti di nuova osservazione.