STADIAZIONE DEI MICROCITOM

La stadiazione TNM non è generalmente utilizzata per i microcitomi polmonari in quanto non sembra predirre altrettanto bene la sopravvivenza. L' International Association for the Study of Lung Cancer ha proposto per i microcitomi una classificazione in due stadi:

– Malattia limitata: tumore primitivo limitato ad un emitorace con metastasi ai

linfonodi regionali (ilari omo e controlaterali, mediastinici omo e controlaterali, sovraclaveari omo e controlaterali) e/o versamento pleurico omolaterale. Per questo stadio il trattamento di scelta è una polichemioterapia associata a radioterapia curativa.

– Malattia estesa: tumore primitivo con estensione maggiore rispetto a quella della

malattia limitata ovvero con metastasi a distanza. Il trattamento di scelta è la polichemioterapia; la radioterapia può avere un ruolo palliativo a livello toracico o profilattico sull'encefalo.

CITOLOGIA

Lo sviluppo della citologia nella diagnostica dell’apparato respiratorio è iniziato con gli studi condotti negli anni 50 da Papanicolau. Nel suo studio egli analizza il ruolo delle metodiche citologiche nella diagnosi delle lesioni dell’apparato respiratorio sottolineando l’accuratezza diagnostica di tali metodiche non solo nella diagnosi di malignità ma anche nella tipizzazione delle neoplasie. Negli anni 50 e 60 vengono condotti numerosi studi sulla citologia polmonare e contemporaneamente si sviluppano le metodiche di biopsie aspirative con ago sottile trans-toraciche.

Oggi, dopo oltre mezzo secolo di distanza dai primi lavori di Papanicolau, lo studio dei preparati citologici dell’apparato respiratorio è entrato nella pratica clinica come procedura diagnostica necessaria nella valutazione dei pazienti con sospetta neoplasia polmonare primitiva o secondaria, nel follow-up di pazienti con storia di neoplasia polmonare e nei pazienti con lesione polmonare sospetta che necessiti di conferma morfologica. La citopatologia ha un ruolo essenziale nella diagnosi delle neoplasie polmonari come tecnica diagnostica non invasiva o minimamente invasiva su cui si basa il successivo iter diagnostico-terapeutico.

L’accuratezza diagnostica delle tecniche citologiche si basa sull’adeguatezza del campione citologico dell’apparato respiratorio. Valutare l’adeguatezza del campione riduce l’incidenza di falsi risultati, in particolare di falsi negativi. Tale campione, in linea generale, deve contenere un numero adeguato di cellule ben conservate e deve essere preparato velocemente. I criteri più specifici per stabilire l’adeguatezza dipendono dal tipo di campione in esame.

I campioni più frequentemente utilizzati sono:

 Sputo: prodotto altamente specializzato dell’apparato respiratorio che risulta

dall’interazione tra l’apparato mucociliare, il sistema immunitario dell’ospite e le sostanze inalate. Questo è composto prevalentemente da muco frammisto a materiale cellulato ed acellulato prodotto dall’ospite e alle sostanze inalate.

alcune cellule colonnari ciliate. Le spirali di Curschmann (spirali “a cavatappi” con asse centrale da cui si irradiano strutture filamentose perpendicolari all’asse, sono calchi di muco dei bronchioli medio-piccoli), quando presenti, sono indicative di un’origine polmonare profonda. Campioni con abbondanti cellule squamose benigne sono solitamente indicativi di una contaminazione dall’epitelio orale e quindi non sono da considerarsi adeguati.

o Lo sputo fresco è il campione raccolto la mattina per tre giorni consecutivi da tosse profonda ed inviato immediatamente al laboratorio senza fissativi. Questo viene macroscopicamente esaminato per evidenziare la presenza di frammenti tissutali ed aree emorragiche. Campioni sia da queste aree che random da altre aree vengono fissati in alcool etilico al 95% e colorati con il metodo di Papanicolau.

o Lo sputo può essere prefissato con la metodica di Saccomanno: viene raccolto in un contenitore con alcool etilico al 50% e polietilene glicole al 2% (Carbowax). In laboratorio tale campione viene centrifugato ed il deposito cellulare ottenuto viene colorato, con il vantaggio di un’alta concentrazione cellulare.

o Lo sputo indotto viene usato in pazienti che non sono in grado di produrlo con la tosse. A tal fine viene effettuato un aerosol con appropriate soluzioni, quella di comune utilizzo è costituita da cloruro di sodio al 15% e propilene glicole al 20%.

 Broncoaspirato e broncolavaggio: tramite introduzione del broncoscopio

nelle basse vie respiratorie vengono aspirate le secrezioni e viene effettuato un lavaggio con soluzione salina bilanciata (immissione e successiva aspirazione). Il materiale ottenuto può essere centrifugato ed il campione ottenuti dal deposito cellulare, può essere filtrato tramite membrana o può essere centrifugato ed il deposito cellulare incluso in paraffina.

Un broncolavaggio ed un “brushing” bronchiale per essere adeguati devono contenere abbondanti cellule colonnari ciliate.

 Lavaggio broncoalveolare: si ottiene per infusione e riaspirazione di

soluzione salina sterile nei segmenti polmonari distali con broncoscopio. Questa tecnica si utilizza per le lesioni polmonari sospette ed anche per diagnosticare

infezioni opportunistiche nei pazienti immunocompromessi.

L’adeguatezza del lavaggio broncolaveolare è legata alla presenza di macrofagi alveolari che dimostrano che il campione proviene dai bronchioli e dagli alveoli.

 Brushing bronchiale: grazie all’uso del broncosopio flessibile a fibre ottiche è

possibile visualizzare l’epitelio bronchiale ed eseguire uno spazzolamento selettivo delle aree sospette. Le tecniche per ottenere il campione cellulare sono le stesse che si usano nel broncoaspirato e broncolavaggio.

 Biopsia con ago sottile: la citologia dell’apparato respiratorio è stata

rivoluzionata da due fattori: lo sviluppo di tecniche radiologiche di “imaging” altamente sofisticate che permettono la precisa visualizzazione e localizzazione di masse polmonari e la possibilità di eseguire prelievi con ago sottile. L’ago viene inserito per via transbronchiale o transtoracica (nel caso di lesioni periferiche) nella massa polmonare sotto guida visiva con broncoscopia, fluoroscopia o TAC. Le indicazioni all’uso della biopsia con ago sottile sono: massa polmonare sospetta inoperabile, massa polmonare singola con sospette metastasi, massa polmonare singola in paziente con nota neoplasia extra-polmonare, masse polmonari multiple, paziente con sospetta neoplasia polmonare con precedenti esami citologici (sputo, “brushing”, broncolavaggio) negativi, sospetto processo infettivo, paziente con sospetta tbc non rispondente alla terapia medica. Le controindicazioni di questa metodica sono: paziente debilitato o non collaborante, paziente con diatesi emorragica o in terapia anticoagulante o con lesione vascolare sospetta o con ipertensione polmonare. Le rare complicanze sono: pneumotorace, emottisi ed emotorace.

La biopsia transbronchiale contiene abbondanti cellule colonnari ciliate che solitamente non sono presenti nella biopsia transtoracica.

La diagnostica citologica polmonare negli ultimi anni ha raggiunto un’elevata accuratezza e permette una classificazione accurata delle neoplasie polmonari. Da

passati alla determinazione citologica dei principali istotipi di tumori polmonari. Tale determinazione ha una fondamentale importanza sia per impostare il trattamento terapeutico che per eseguire una valutazione prognostica.