Ispezione del settore anteriore oculare

L’ispezione del settore anteriore dell’occhio comprende la visualizzazione di annessi oculari, cornea, camera anteriore e lente. L’esame della cornea, di particolare interesse visto l’argomento trattato in questo lavoro di tesi, è tipicamente effettuato tramite biomicroscopia con lampada a fessura, coltura corneale, citologia, test di Schirmer, fluoresceina e rosa bengala. Poiché gli ultimi tre esami diagnostici sono strati presentati nelle sezioni precedenti (§3.3.1 e §3.3.4), in questa sezione saranno presentati solo i rimanenti.

La biomicroscopia con lampada a fessura è uno strumento diagnostico molto versatile che permette l’ingrandimento e la visualizzazione tridimensionale delle principali strutture componenti il settore anteriore del globo oculare. Lo strumento utilizza la combinazione di un microscopio binoculare e una sorgente luminosa, la quale può essere ruotata orizzontalmente rispetto all’asse ottico del microscopio stesso. Il fascio di luce può essere modificato mediante una serie di diaframmi e filtri; in questo modo, è possibile variare l’ampiezza e l’altezza della

fessura luminosa prodotta, così come l’intensità, l’orientamento e il colore della luce emanata. Fasci di luce ampi permettono l’analisi della superficie oculare nella sua interezza, mentre fasci di luce più focalizzati risultano utili per l’osservazione nel dettaglio delle varie strutture.

I modelli da tavolo possono fornire ottiche migliori e livelli d’ingrandimento maggiori, ma presentano difficoltà logistiche con gli animali. Per questo, in veterinaria è comune l’utilizzo di lampade a fessura portatili [6].

Durante l’esame, la testa dell’animale dovrebbe essere tenuta da un assistente; l’osservatore sorregge lo strumento, mentre con la mano libera mantiene aperte le palpebre del paziente. La messa a fuoco attraverso il microscopio si ottiene avvicinandosi e allontanandosi dall’occhio del cane.

Per l’identificazione e la localizzazione delle lesioni corneali la lampada a fessura rappresenta uno strumento fondamentale. Inizialmente si utilizza una illuminazione diretta e diffusa per una ispezione dell’intera superficie oculare, impiegando un fascio di luce largo e a bassa intensità, con un basso ingrandimento. In questo modo si possono osservare gli annessi oculari, il margine palpebrale e lo stato della congiuntiva bulbare e palpebrale, così come l’aspetto della membrana nittitante, i punti naso-lacrimali e infine la superficie corneale, alla ricerca di eventuali alterazioni macroscopiche, quali pigmentazione, vascolarizzazione, edema o corpi estranei.

Sempre mantenendo un fascio di luce ampio, si valuta il riflesso speculare della superficie corneale che attesta l’integrità del film lacrimale e dell’epitelio corneale. Il riflesso speculare è dovuto alla creazione di un’immagine riflessa del raggio luminoso stesso, che può essere osservata solo se la fonte di luce è posizionata correttamente, ovvero quando l’angolo di incidenza eguaglia quello di riflessione; si ottiene ponendo quindi la fonte luminosa e il microscopio ad un angolo approssimativamente di 25°-30° [6] e proiettando la luce su di una struttura trasparente, come la cornea.

Successivamente si procede andando ad esaminare più nel dettaglio le singole strutture componenti il settore anteriore sfruttando la capacità della lampada di creare delle fessure di luce più o meno ampie. In questo modo, in base a come la fessura luminosa cambia forma o riflettività (mentre è fatta scorrere da un lato

all’altro dell’occhio) è possibile visualizzare e localizzare la presenza di lesioni. Tramite l’utilizzo di una luce focalizzata è possibile creare una sezione a forma di parallelepipedo della cornea che permette una visione tridimensionale del segmento di tessuto corneale illuminato [6]. Grazie all’angolazione del fascio

proiettore e al fenomeno di riflessione è possibile la visualizzazione degli strati più profondi senza che vi sia la loro sovrapposizione con gli strati più superficiali. La sezione ottica di una cornea sana appare composta da: una linea anteriore luminosa, che rappresenta il film lacrimale, sotto la quale è presente una zona scura, dovuta all’epitelio; lo stroma corneale appare invece come una zona diffusa di colore grigio; infine endotelio e membrana del Descemet appaiono come una linea netta luminosa, anche se di minor intensità rispetto a quella rappresentante la superficie oculare [6].

La perdita dell’intensità luminosa o la frammentazione della luce riflessa si riscontra tipicamente in corso di riduzione della produzione del film lacrimale o per la presenza di lesioni ulcerative; patologie a carico dello stroma, come vascolarizzazione o edema, causano un’alterazione nella visione del normale aspetto ordinato e ben definito di questa sezione. La perdita di integrità dello strato endoteliale può provocare la visione di zone più scure, associate a perdita cellulare, o zone ad aumentata riflettività, associate a depositi fibrosi.

Con l’utilizzo della lampada a fessura si sfruttano sia l’illuminazione che la retroilluminazione; con la prima si osservano le strutture illuminate direttamente dalla fonte di luce stessa, nel secondo caso invece le strutture in esame sono illuminate grazie al riflesso della luce sui tessuti vicini [6]. Per esempio la stessa

opacità può risultare luminosa nell’illuminazione diretta e scura in quella indiretta; per questo motivo lesioni della cornea spesso risaltano grazie alla retroilluminazione dell’iride, mentre alterazioni di iride e lente si osservano con la retroilluminazione del fondo.

La coltura corneale è un esame molto importante che dovrebbe essere eseguito quando è presente un’ulcera corneale profonda, a rapida progressione o complicata (ovvero quando vi è una concomitante infezione), così come se la patologia non è responsiva alla profilassi antibatterica ad ampio spettro. Prelevando dei campioni tramite l’utilizzo di un tampone sterile inumidito con

soluzione salina e posto a contatto con la superficie corneale, è possibile allestire appunto una coltura sulla quale poi, oltre al riconoscimento morfologico dell’agente eziologico coinvolto nell’infezione, è possibile fare un antibiogramma. Quest’ultimo consiste in un test in vitro che valuta la suscettibilità dell’agente patogeno ad alcuni antibiotici, per poter impostare una terapia più specifica tramite l’utilizzo di un antibiotico efficace con uno spettro più ristretto (utilizzo sconsigliato se non si conosce il patogeno coinvolto) e alla concentrazione minima inibitoria (MIC) [6].

Infine deve essere presa in esame anche la citologia molto utile per indagare le patologie corneali e congiuntivali. Il metodo migliore per raccogliere il campione cellulare è il Cytobrush, ovvero il prelievo tramite spazzolatura delle cellule congiuntivali o corneali e la successiva stesura del materiale su vetrino portaoggetti per rotolamento della spazzola stessa. Ovviamente, prima del prelievo, sarà necessaria l’instillazione di 2 gocce di anestetico locale distanziate dall’attesa di alcuni minuti. Osservando la prevalenza cellulare del campione è possibile formulare la diagnosi certa di alcune patologie, come ad esempio la cherato-congiuntivite eosinofilica del gatto o la cheratite superficiale cronica del Pastore Tedesco caratterizzate rispettivamente dalla presenza di eosinofili e plasmacellule.

Infine si osservano le strutture rimanenti, ovvero l’iride, la camera anteriore e il suo contenuto. Per una corretta osservazione del cristallino invece è necessaria la somministrazione di un midriatico, senza la quale è impossibile l’osservazione completa della lente. Con l’ausilio di lenti speciali da gonioscopia è possibile osservare l’angolo irido-corneale, molto importante in quelle razze con predisposizione allo sviluppo di glaucoma.