Italia

Principali caratteristiche del sistema di assistenza sanitaria in Italia

►Sistema fortemente decentrato, nel quale le responsabilità sono trasferite alle regioni

►Fornisce una copertura quasi universale, prevalentemente gratuita presso il luogo di cura

►La spesa sanitaria è finanziata principalmente da fondi pubblici, attraverso l'imposizione fiscale dello Stato e delle regioni

►Eroga servizi misti, pubblici e privati Struttura del sistema e competenze

Il Servizio sanitario nazionale si articola su tre livelli: nazionale, regionale e locale. A livello nazionale, il ministero della Salute ha la responsabilità di garantire a tutti i cittadini il diritto alla salute, come sancito dall'articolo 32 della Costituzione. Il ministero della Salute garantisce l'equità, la qualità e l'efficienza del Servizio sanitario nazionale e, oltre al ruolo di garante, promuove le azioni di miglioramento, innovazione e cambiamento. Il governo centrale ha il compito di stabilire i cosiddetti livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA), vale a dire i servizi che il sistema sanitario ha l'obbligo di erogare a tutti i cittadini

gratuitamente o dietro pagamento di un contributo o ''ticket"¹⁴. Inoltre, esso

stanzia alle regioni le risorse destinate all'assistenza sanitaria, come stabilito dai Patti per la salute, conclusi tra il governo, le regioni e le due province autonome di Trento e Bolzano. Il Patto per la salute 2010-2012 prevede un contributo a carico dello Stato pari a 104 614 milioni di euro per il 2010, 106 934 milioni per il 2011 e un importo equivalente maggiorato del 2,8 % per il 2012.

Le 20 regioni e le due province autonome di Trento e Bolzano hanno la responsabilità della governance e dell'organizzazione di tutte le attività destinate a garantire l'erogazione delle cure e del servizio sanitario. Il livello regionale detiene funzioni di legislazione, amministrazione, programmazione, finanziamento e monitoraggio. Le funzioni esecutive sono stabilite dai piani sanitari regionali, di durata triennale. Le regioni detengono anche responsabilità per l'assegnazione delle risorse alle Aziende sanitarie locali (ASL), e alle Aziende ospedaliere pubbliche (AO), la determinazione dei criteri di accreditamento delle strutture di assistenza sanitaria pubbliche e private, la nomina dei direttori generali delle ASL e degli ospedali

pubblici, la definizione del quadro normativo per il funzionamento delle ASL e degli ospedali pubblici e la fissazione degli orientamenti tecnici e di gestione per l'erogazione dei servizi. Poiché le regioni sono libere di elaborare la propria politica sanitaria, il loro livello di coinvolgimento

nella gestione diretta dei servizi sanitari varia considerevolmente; ad esempio, i posti letto negli ospedali gestiti direttamente a livello regionale possono oscillare dal 60 % a meno dell'1 %.

Erogazione dei servizi

A partire da ottobre 2009, l'erogazione dei servizi a livello territoriale è organizzata attraverso una rete di 184 aziende sanitarie locali. Le ASL sono enti pubblici con autonomia imprenditoriale per quanto attiene alla loro organizzazione, amministrazione, contabilità e gestione. I servizi sono erogati attraverso strutture pubbliche o private accreditate. Le strutture pubbliche includono gli ospedali direttamente gestiti dalle ASL, i cosiddetti "presidi ospedalieri", e le aziende ospedaliere pubbliche (AO), che sono

strutture indipendenti, generalmente con un bacino di utenza regionale o interregionale, gestite autonomamente e dotate di potere d'acquisto, tra le quali rientrano gli ospedali di ricerca.

I medici generici svolgono una funzione di filtro all'interno del Servizio sanitario nazionale. Le cure di base sono erogate dai medici generici, pediatri e medici con attività libero-professionale e indipendenti, che percepiscono una retribuzione basata sul numero di assistiti (adulti o bambini) che li hanno scelti. Le cure specialistiche sono erogate attraverso le ASL o tramite strutture pubbliche e private accreditate, con le quali le ASL hanno convenzioni e contratti. Per accedere alle cure specialistiche occorre la prescrizione del medico generico oppure, per alcuni servizi come le cure dentistiche, è previsto un accesso diretto attraverso un sistema di prenotazione centralizzato. L'assistenza ospedaliera è erogata attraverso 669 strutture pubbliche che erogano servizi di tipo ambulatoriale e residenziale, oppure tramite 559 ospedali privati convenzionati con le ASL.

L'assistenza farmaceutica è regolamentata dall'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), che è competente per l'autorizzazione, il monitoraggio, la determinazione dei prezzi e il rimborso dei prodotti farmaceutici. I farmaci possono essere dispensati direttamente dalle ASL o dalle farmacie presenti su tutto il territorio. Le farmacie possono essere pubbliche o private, e i ricavi sono percepiti dal proprietario della farmacia.

Indagine OCSE

Fissazione del livello di gettito fiscale da destinare all'assistenza sanitaria

R Finanziamento per la

costruzione di nuovi ospedali

C, R

Determinazione della base e del livello di contribuzione sociale per la sanità

Finanziamento per l'acquisto di nuove attrezzature costose

C, R

Determinazione del totale degli stanziamenti pubblici per la sanità

C, R Finanziamento per la manutenzione degli ospedali esistenti

C, R

Decisione sulla ripartizione delle risorse tra i settori dell'assistenza sanitaria

C, R Finanziamento dei servizi di assistenza di base - Fissazione degli obiettivi di sanità pubblica

C

Determinazione della ripartizione delle risorse tra le regioni

C Finanziamento degli

specialisti per l'assistenza ambulatoriale

C, R

Fissazione dei metodi di retribuzione dei medici

Finanziamento della spesa ospedaliera corrente

C, R Definizione dei metodi di

pagamento degli ospedali

C, R Fissazione degli obiettivi di sanità pubblica

Fonte: Paris, Devaux, Wei (2010)

Nota: C (governo centrale/federale); R (governo regionale/Stato); L (governo locale/amministrazione comunale) Finanziamento e spesa per l'assistenza sanitaria

L'assistenza sanitaria è finanziata principalmente dall'imposizione fiscale applicata a livello regionale e nazionale, e a destinazione specifica. Le imposte dirette includono (i) l'IRAP, una tassa regionale sulle società prelevata a livello nazionale ma, per la maggior parte (90 %), restituita alle regioni nelle quali viene applicata, prelevata sulla plusvalenza delle società e sugli stipendi dei dipendenti pubblici, e (ii) una "addizionale IRPEF", ovvero una tassa regionale che viene prelevata oltre all'imposta nazionale sul reddito delle persone fisiche. L'imposizione indiretta include una percentuale dell'IVA e delle accise sulla benzina. Inoltre, alle ASL sono destinati anche i ricavi dell'acquisto di servizi e farmaci da banco e il ticket pagato dai pazienti sui medicinali, le procedure diagnostiche e le visite specialistiche.

Il finanziamento pubblico rappresenta il 70 % della spesa sanitaria totale e le compagnie di assicurazione private (finanziamento non pubblico) costituiscono l'11 %. I pagamenti diretti e il ticket coprono la parte rimanente (intorno al 19 %). L'assicurazione sanitaria volontaria non svolge un ruolo significativo in termini di finanziamento.

Fonti:

Sito Internet del ministero della Salute.

Lo Scalzo A. et al. (2009), Health Systems in Transition, Vol. 11, n. 6, Italy: Health system review - European Observatory on Health Systems and Policies. Corte dei Conti, sezione regionale di controllo per la Lombardia (2010), Relazione sulla Spesa Sanitaria Regionale.