tuati nelle Regioni. – 2.3. I Diagnosis Related Groups. – 2.4. Il sistema tariffario. – 2.5 Il fenomeno della mobilità.
2.1. L’allocazione delle risorse finanziarie tra le ASL: differenze re-
gionali nella determinazione della quota capitaria
Come osservato nel precedente capitolo, alle Regioni spetta il compito di allo- care le risorse finanziarie, destinate all’assistenza sanitaria (FSR), fra le aziende operanti nel gruppo.
In particolare, il d.lgs. n. 229/1999 prevede che le Aziende Sanitarie Locali debbano essere finanziate dall’ente Regione attraverso il meccanismo della quota capitaria61, in relazione alle caratteristiche della popolazione residente, sulla base di parametri coerenti con quelli fissati dalla legge 662/1996, riguardante il trasferimento delle risorse dal Fondo Sanitario Nazionale alle Regioni. Dopo l’abolizione del FSN avvenuta per opera del d.lgs. n. 56/2000, a cui ha fatto seguito l’evoluzione del progetto federale, agli enti territoriali è stata assegnata completa responsabilità nel determinare le regole di riparto del Fondo Sanitario Regionale tra le Aziende Sanita- rie Locali.
Tale processo di “devolution” regionale ha dato origine al problema di deter- minare le formule allocative, sulla base dei parametri prescelti per la pesatura della popolazione residente nel territorio di competenza delle diverse ASL, che possano
essere rappresentative del potenziale utilizzo delle risorse nelle diverse aree territo- riali.
Alla base delle scelte del legislatore è posto il principio di equità, quale pre- supposto indispensabile per garantire l’efficienza e il funzionamento del SSN, poiché nell’ambito di un territorio nazionale, così come tra le diverse Asl di una regione, l’allocazione delle risorse economiche deve tendere a garantire a tutti i cittadini l’uguale possibilità di accedere ai servizi e di beneficiare delle risorse che il settore pubblico dedica alla sanità.
Anche gli aziendalisti tradizionalmente hanno considerato l’efficienza e l’equità come i criteri cui fare riferimento per la ripartizione delle risorse in sanità e, tra i diversi modelli di finanziamento, hanno indicato il meccanismo della quota capitaria ponderata come l’unico in grado di consentire il raggiungimento di entram- bi gli obiettivi62.
Pertanto, anche le ricerche sul settore hanno dedicato la loro attenzione preva- lentemente a cercare di trovare soluzione alle problematiche tecniche e procedurali connesse alla scelta delle formule di riparto del Fondo Sanitario Regionale tra le ASL, adottando a tal fine diversi meccanismi di pesatura della quota capitaria.
I pesi utilizzati per la determinazione della quota sono rappresentati da una se- rie di macro variabili che determinano la variabilità del consumo di risorse sanitarie per differenti livelli di assistenza. Tra tali fattori condizionanti si annoverano le caratteristiche demografiche della popolazione, le caratteristiche sociali e gli stili di vita, lo stato di salute; nonché, lo stato dell’offerta dei servizi, sia in termini quantita- tivi che qualitativi, e la variabilità dei comportamenti professionali. Mentre i primi tre fattori sono connessi a elementi (oggettivi) esterni al sistema sanitario, che in-
62 “Le assegnazioni su base capitaria possono avvenire in forma semplice oppure ponderando la popolazione in relazione ad indicatori del relativo livello di bisogno e quindi di domanda potenziale di assistenza. In generale, la presenza e la complessità dei sistemi di ponderazione riflette l’attenzione della Regione per il livello di equità sostanziale nel modello dichiarato, quindi, la misura in cui tale modello riconosce una delle dimensioni dei criteri di finanziamento introdotti dalla riforma del Ssn, cioè il finanziamento basato sul livello di bisogno”, CANTÙ E., JOMMI C., I sistemi di finanziamen-
to delle aziende sanitarie in cinque Regioni italiane, in FALCITELLI N., TRABUCCHI M., VANA-
RA F., Il governo dei sistemi sanitari tra programmazione, devolution e valorizzazione delle autono-
fluenzano il bisogno di assistenza, gli ultimi due (soggettivi) sono legati a peculiarità organizzative e prassi professionali proprie del sistema sanitario in una data realtà territoriale.
Pertanto, mentre i primi tre fattori possono essere presi in considerazione per l’aggiustamento della quota capitaria, gli ultimi due tendono a dare luogo a una variabilità che potrebbe condurre a risultati distorti. Un diverso stato dell’offerta sia in termini quantitativi che qualitativi, causato da una diversa conduzione manageriale di una determinata organizzazione sanitaria, infatti, può essere causa di un differente utilizzo di risorse, determinato da diversi livelli di efficienza ed efficacia raggiunti dal sistema organizzativo.
È pacifico che per ogni sistema sanitario regionale sia fondamentale disporre di una formula allocativa valida, ma la validità di questa è a sua volta condizionata dalla bontà dei singoli indicatori utilizzati per la pesatura della popolazione in relazione alle tre diverse componenti sopra evidenziate (stato di salute, struttura demografica, fattori socio-economici); dalla coerenza interna tra gli indicatori utilizzati nella defi- nizione di una formula allocativa unitaria ed efficace nella spiegazione della variabi- lità; dalla disponibilità di dati qualitativamente e quantitativamente idonei al calcolo di opportuni indicatori.
L’adeguatezza della formula allocativa al perseguimento dell’obiettivo di effi- cienza ed equità del Sistema Sanitario è condizionata, oltre che dalle caratteristiche tecniche che la contraddistinguono, anche dai modi con cui essa viene utilizzata (tempi, modi, procedure), quindi inevitabilmente anche dalla certezza dell’azione politica e dalla coerenza del programma di politica sanitaria nazionale o regionale63.
L’adozione di diverse formule di riparto porta le Regioni a differenziarsi, non solo negli aspetti economici e procedurali, ma anche in quelli di natura politica e sociale, poiché, si ripercuote necessariamente sui modelli di solidarietà sociale che si
63 In merito si veda: RICCIARDI G., CICCHETTI A., DAMIANI G., Allocazione delle risorse e
modelli di solidarietà sociale in un’epoca di devolution: l’effetto delle formule allocative per la pesatura della quota capitarla nelle regioni, Convegno nazionale “La definizione dei fabbisogni
andranno a realizzare in ciascuna di esse. Il “principio di equità”, il “modello di giustizia sociale”, infatti, non risulterebbe più unico a livello nazionale, ma differen- ziato nelle diverse realtà regionali a seconda della formula di riparto adottata, con conseguenze non solo sui modelli organizzativi dei sistemi sanitari, ma anche sui modelli di solidarietà sociale delle Regioni italiane che inevitabilmente andranno riducendosi, a favore di un meccanismo di solidarietà infra-regionale che andrà invece sempre più rafforzandosi64.
Alcuni studi, aventi ad oggetto il confronto delle differenti modalità di pesatura della quota capitaria e la valutazione delle conseguenze che queste scelte hanno sui modelli di solidarietà sociale e i principi di equità che si vengono di conseguenza a formare, hanno reso possibile classificare le Regioni, sulla base dei criteri adottati per il riparto del FSR, in tre gruppi più o meno omogenei65.
Un primo gruppo, nel quale sono comprese le regioni del Lazio, del Molise, della Sicilia e della Sardegna, ha continuato a utilizzare i criteri nazionali ex l. n. 662/1996, poiché non hanno ancora elaborato un loro preciso modello allocativo e si affida al modello nazionale, caratterizzato per la presenza di criteri di ponderazione che si fondano sulla distribuzione per età della popolazione, sui consumi sanitari per classe di età e sul tasso standardizzato di mortalità.
Un secondo gruppo, di cui fa parte la Lombardia, la Liguria, il Veneto, l’Emilia Romagna, l’Umbria, la Puglia, le Marche, il Friuli Venezia Giulia, corregge, invece, i criteri nazionali, adattando la scelta degli indicatori, senza apportare tuttavia alcuna modifica al modello di solidarietà derivante dall’adozione dei criteri nazionali.
Il terzo gruppo, composto dalle Regioni Toscana, Piemonte, Campania e Abruzzo, infine, ha profondamente modificato il mix di criteri utilizzati per la pesa- tura della quota capitaria, aprendo così le porte alla modifica del modello di solida-
64 CICCHETTI A., BRAGA M., RIENZI C., Il fondo sanitario nazionale e le altre fonti di finanzia-
mento, in MASTROBUONO I. et al., Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie in Italia, Roma, Il pensiero scientifico editore, 1999.
65 Cfr. SPANDONARO F., FIORAVANTI L., L’efficienza dei sistemi sanitari regionali. Le politiche
regionali di allocazione delle risorse finanziarie per la sanità, in DONIO S.A., MENEGUZZO M.,
MENNINI F.S., SPANDONARO F., Il governo del sistema sanitario. Complessità e prospettive di
rietà sociale “nazionale”. Più precisamente, la Regione Campania, per alcuni livelli non considera rilevante lo stato di salute iniziale della popolazione ma ridistribuisce diritti e servizi verso i cittadini economicamente più bisognosi anche se non necessa- riamente più “capaci di beneficiare”. La Regione Abruzzo, invece, ripartisce il Fondo Sanitario Regionale in base alla disponibilità dell’offerta e alla distribuzione della popolazione nei diversi territori. Infine, la Regione Toscana e la Regione Piemonte, hanno introdotto modalità alternative tali da far apparire un tentativo di sovvertire la tradizionale funzione dei criteri di riparto per quota capitaria dei Fondi Sanitari Re- gionali.
Si osserva, dunque, un processo di evoluzione che condurrà gli enti territoriali a sperimentare principi di equità distributiva e funzioni differenti per i medesimi strumenti previsti dalla legislazione nazionale.
Dallo studio è emerso che tutte le regioni più o meno esplicitamente, indivi- duano nell’equità distributiva l’obiettivo dell’adozione di un determinato modello di riparto, evidentemente in relazione alla propria idea di “giustizia distributiva”.
In altre parole, pur in presenza delle indicazioni tecniche fornite dai criteri di riparto previsti per il fondo nazionale, da destinare ai Servizi Sanitari Regionali, e degli obblighi previsti dal d.lgs. n. 229/99 all’art. 8 sexies, le Regioni sono comple- tamente libere di variare le proprie regole di allocazione in relazione alle proprie specifiche esigenze. In questo modo ognuna tende a definire criteri di riparto delle risorse che realizzano diversi modelli di redistribuzione con la conseguenza che, ciascun ente costruisce un proprio modello di solidarietà interna.