Scopo dell’intervento
1. L’etica della medicina
Il linguaggio medico funziona come un dizionario1. Nel senso in cui
Eco usa la parola, dizionario è uno dei modi in cui è possibile struttu- rare gerarchicamente a livello locale una serie di competenze presenti in una cultura (cfr. Eco 1984:55-140, in partic. 129-134). E questa strut- tura prevede una serie di incassamenti ad albero tra categorie, dal ge- nerale al particolare:
animale > mortale > razionale > uomo.
Nel linguaggio medico troviamo spesso questo tipo di classifica- zioni. Ad esempio, ecco una voce del lessico per la TAC dei polmoni (AA.VV. 1996):
Parenchymal opacification:
Increase in pulmonary attenuation that may or may not obscure the mar- gin of vessels and airway walls. “Consolidation” indicates that definition of these margins (excepting air bronchograms) is lost, whereas “ground- glass opacity” indicates a lesser increase in attenutation, in which defini- tion of the margins is preserved. Whenever possible, use of the more spe- cific terms “consolidation” or “ground-glass opacity” is preferred.
Dunque abbiamo:
Parenchymal opacification > Consolidation
Oppure:
Parenchymal opacification > Ground-grass opacity
Eco mostra bene anche i limiti di queste classificazioni. Si tratta di pseudo-definizioni: in assenza di altre informazioni un alieno non ne saprebbe più di prima sugli esseri umani o sui consolidamenti nella
TACdel polmone. Presuppongono dunque, e non sostituiscono l’espe- rienza. Inoltre, non hanno nulla di ontologico: sono possibili un nu- mero indefinito di classificazioni alternative; nel corso del tempo e col mutamento culturale cambiano anche le nostre classificazioni.
Tuttavia, nonostante i loro limiti, le classificazioni dizionariali esi- stono, sarebbe sciocco negarlo; ci si deve chiedere piuttosto a cosa ser- vono e come funzionano.
1Ho approfondito il funzionamento del linguaggio medico e il suo mutamento in Galofaro (2006).
Per ritornare alla nostra voce, le opacità che il medico vede in una TAC del polmone sono di due specie: consolidamento e opacità a ve-
tro smerigliato. Esse stanno per problemi diversi. Dunque la categoria generale non è molto utile per la diagnosi. Bisogna scendere nel parti- colare:
Consolidation:
1. Pathology. – Transudate, exudate, or tissue replacing alveolar air 2. CT – Homogeneous increase in pulmonary parenchimal attenuation that obscures the margin of vessels and airway walls. An air broncho- gram may be present
A questo livello possiamo notare come la voce si divida in due par- ti: quel che si vede con la TAC e quel che potrebbe significare da un punto di vista patologico. Questa voce non ha più la struttura del di-
zionario;ha piuttosto la struttura del segno. Ha un piano dell’espres-
sioneche permette l’identificazione di un segno sul radiogramma, ed un piano del contenuto che permette la sua tipizzazione – permette al medico la diagnosi del problema che sta dietro al segno.
Possiamo sostenere che il significato di questo segno è quel che c’è nel corpo del paziente? La risposta è: non in maniera ingenua. L’identificazione di quel che c’è è guidata e strutturata dal nostro lin- guaggio tecnico, quel che i semiotici chiamano una metasemiotica. Il nostro linguaggio tecnico può cambiare ed anzi, al riguardo i ricerca- tori del settore possono sempre inoltrare proposte presso le loro asso- ciazioni ufficiali. Il linguaggio tecnico muta lungo due direzioni che solo indirettamente hanno a che fare con quel che c’è nel corpo del paziente:
a) migliorare la coerenza del linguaggio stesso: medici diversi di fron- te alla TAC devono utilizzare le categorie in maniera univoca e non contraddittoria.
Ma il fatto che tutti usino il linguaggio nello stesso modo non ha a che vedere con l’esistenza reale della patologia nel corpo del paziente. Per questo, l’altra direzone di miglioramento è la seguente:
b) migliorare l’adeguatezza del linguaggio, ossia la capacità di predi- re l’esito di un altro esame.
Quest’ultimo è un passaggio fondamentale: se il mio linguaggio tec- nico funziona bene, io posso evitare un esame più invasivo. Ecco in proposito una testimonianza di Ignazio Marino (2005:4):
Prima che strumenti diagnostici come la TAC o la risonanza magneti- ca entrassero a fare parte della normale prassi per la valutazione delle patologie, l’unico modo per accertare che un paziente avesse un can- cro era quello di ‘aprire’, cioè esplorare chirurgicamente l’addome.
Ancora, un miglioramento del lessico BI-RADS in uso nella mam- mografia può evitare biopsie (cfr. Perugini, Bonzanini, Valentino 1999), e via dicendo.
A ben guardare dunque, il miglioramento del linguaggio medico non risponde alla curiosità metafisica di conoscere cosa c’è davvero nel corpo del paziente. La domanda è piuttosto di natura etica: è pos- sibile evitare esami diretti che hanno un alto rischio, lasciano esiti come le cicatrici, e hanno un costo psicologico notevole per il pa- ziente?
Tutta la logica del ragionamento diagnostico segue da questa pre- occupazione di natura etica2. Il medico non ragiona per modus ponens.
C’è il segno x.
Il segno x implica la malattia a. Il paziente ha la malattia a.
Ancora Roland Barthes era convinto che la semeiotica medica fun- zionasse in questo modo3. Non è così: i segni che implicano una ed una
sola malattia, detti patognomonici, sono rari – ad esempio il tuberco- lo. Inoltre, sono le associazioni tra segni (sindromi) che ci permettono la diagnosi. Per questo motivo il modello è stato modificato associan- do alla diagnosi un valore probabilistico:
Ci sono i segni x, y, z.
L’associazione tra x, y, z implica la malattia a con una probabilità p. Il paziente ha la malattia z (con una probabilità p).
Si tratta del famoso modello Popper - Hempel, che per la verità na- sce per formalizzare la spiegazione in ambito storico (cfr. Hempel 1972). Anch’esso è scorretto4. Ad esempio:
2Ritorno su alcune considerazioni che ho presentato in maniera approfondita in Ga- lofaro (2007).
3Cfr. “Semiologia e medicina” in Barthes (1985), tr. it. pp. 61-72.
4Cfr. Antiseri - Cagli (2008): si vedano le obiezioni di Vito Cagli basate sulla sua esperienza clinica.
C’è febbre, e la radiografia evidenzia una opacità polmonare.
Febbre e opacità polmonare implicano con grande probabilità una pol- monite.
Il paziente ha una polmonite (con grande probabilità).
Come si vede, nelle conclusioni abbiamo messo tra parentesi l’espressione «con grande probabilità». Questo perché, a seconda che lo si aggiunga o meno, si ottiene un ragionamento corretto ma inutile ai fini diagnostici, oppure scorretto. Se lo si omette, il ragionamento è sbagliato: il paziente potrebbe avere un tumore. Se lo si aggiunge, il ragionamento è corretto, ma del tutto inutile ai fini diagnostici, perché resta vero anche quando il paziente non ha la polmonite, resta vero
sempre. Il medico coscienzioso obbedisce al proprio imperativo etico quando non si accontenta di questo ragionamento ma procede per escludere il tumore, ossia il caso più grave. Il medico insomma ragio- na per modus tollens:
La malattia C implica il segno E. Manca il segno E.
Posso escludere la malattia C.
Ad esempio, un radiogramma mostra una opacificazione totale nel campo polmonare sinistro. Questo può indicare che (a) il bronco è ostruito oppure (b) c’è un versamento massivo di liquido pleurico. Pro- cediamo ad escludere la seconda ipotesi: in caso di versamento pleuri- co avremmo una iperespansione del campo polmonare coinvolto e uno spostamento del mediastino verso destra. Se non è questo il caso, pos- siamo optare per la spiegazione (a).
Come abbiamo visto, non possiamo comprendere l’ordine degli esa- mi, la logica del ragionamento diagnostico, le direzioni della ricerca medica se le consideriamo come fini a se stesse o al desiderio di cono- scenza. Gli stessi esami non proseguono fino a determinare cosa c’è
davveronel corpo del paziente, ma solo finché esiste una ragionevole alternativa tra terapie. Il medico non è un metafisico.
Tutto questo risponde ad una etica propria della medicina, interna ad essa, che ha al proprio centro il paziente visto come uomo e non co- me caso. Come mai teologi e filosofi che si occupano di bioetica non la considerano eccesivamente?