La salute nel diritto comunitario derivato

3.3.2 La salute nel diritto comunitario derivato

Come visto, non esiste nella sfera del diritto comunitario originario, cioè all’interno dei Trattati europei, alcun riferimento ad uno specifico istituto relativo alla “libertà di circolazione dei pazienti”, ma è in un testo normativo comunitario di tipo se-condario che, unico per più di trent’anni, è stata regolata la disciplina in base alla quale i cittadini di uno Stato membro potevano e possono tuttora recarsi a ricevere cure sanita-rie in un altro Stato membro: si tratta del “Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consi-glio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavo-ratori subordinati, ai lavolavo-ratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità”⁵⁸ - per brevità semplicemente il <regolamento> -.

In un quadro dove i Trattati hanno sempre escluso l’armonizzazione a livello comunitario delle normative nazionali del settore sanitario, il citato <regolamento>, fino dalla sua emanazione, ha introdotto il principio della cosiddetta “esportabilità della pre-stazione sanitaria” (Ioratti E., 2005) diretto a consentire al malato (rectius, al lavoratore migrante o ad alcune categorie assimilabili) il diritto ad ottenere una prestazione sanita-ria in un Paese membro diverso da quello di residenza e quindi all’esterno del proprio sistema previdenziale di iscrizione. Tale principio di esportabilità era soggetto, però, nella versione storica del <regolamento>, ad una persistente e stringente limitazione rappresentata dall’ottenimento ex-ante, da parte del paziente, di un’autorizzazione e-messa dal proprio ente di assicurazione sanitaria. In assenza della quale il paziente che si rivolgeva all’estero non aveva il diritto alla copertura e/o al rimborso delle spese so-stenute dovendo provvedere egli stesso a pagarle di tasca propria.

BOX N. 6

Articolo 22 Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 Fonte: http://europa.eu/ (testo vigente al 01/12/2009)

Articolo 22

Dimora fuori dello Stato competente — Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità — Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate.

1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:

a) il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato mem-bro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della

58 Regolamento pubblicato il 05/07/1971 sulla Gazzetta ufficiale delle Comunità europee L 149. A tale

regolamento è strettamente connesso il “Regolamento n. 574/72 che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità” pubbli-cato il 27/03/1972 sulla GUCE L 74.

84 ra

b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'isti-tuzione competente, è autorizzato da tale istidell'isti-tuzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un al-tro Stato membro, oppure

c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato, ha diritto:

i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'isti-tuzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazio-ne che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'eroga-zione delle prestazioni è determinata dalla legisladell'eroga-zione dello Stato competente; ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le dispo-sizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia, previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni posso-no essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.

1bis La commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, ne-cessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona interessata e l'i-stituzione che presta le cure.

2. L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b), non può essere ri-fiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.

L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere ri-fiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legi-slazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stes-se, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.

3. I paragrafi 1, 1 bis e 2 si applicano per analogia ai familiari di un lavoratore subordinato o autonomo.

Tuttavia, per l'applicazione del paragrafo 1, lettere a) e c), punto i), ai familiari di cui all'articolo 19, paragrafo 2, residenti nel territorio di uno Stato membro diver-so da quello nel cui territorio il lavoratore subordinato o autonomo risiede: a) le prestazioni in natura sono erogate, per conto dell'istituzione dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari, dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se il lavoratore subordinato o autonomo fosse ad essa iscritto. La durata dell'erogazione delle pre-stazioni è determinata tuttavia dalla legislazione dello Stato membro nel cui terri-torio risiedono i familiari;

b) l'autorizzazione prescritta ai sensi del paragrafo 1, lettera c), è rilasciata dall'i-stituzione dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari.

4. Il fatto che il lavoratore subordinato o autonomo beneficia delle disposizioni del paragrafo 1 non pregiudica il diritto dei suoi familiari alle prestazioni.

| L A M OB IL IT À S AN IT AR IA O S P E DA L IE R A IT AL O -S L OV E NA DO P O L ’AD E S ION E DE L L A S L OV E N IA AL L ’UN ION E E UR OE P A |

Ad opera di successivi interventi del legislatore europeo, il <regolamento> ha subito più volte delle modifiche, la più incisiva delle quali è stata, forse, quella avvenuta nel corso dell’anno 2004. Quest’ultima lo ha rinnovellato incisivamente provvedendo a riallineare i diritti e a semplificare le procedure comunitarie in tale settore⁵⁹ (vgs. Box n. 6), anche se nei fatti, immediatamente dopo tale modifica, il <regolamento> è stato af-fiancato, senza peraltro esserne abrogato, da una nuova importante fonte normativa sempre di tipo regolamentare.

Tale nuovo provvedimento legislativo⁶⁰, come detto emanato nel medesimo an-no, è divenuto il nuovo e principale punto di riferimento in materia di coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale degli Stati membri. Esso ha facilitato notevolmente la vi-ta dei citvi-tadini europei, che possono esercivi-tare pienamente il proprio diritto alla libera circolazione nell'Unione europea, rafforzando gli obblighi di cooperazione tra le ammi-nistrazioni in materia di sicurezza sociale. Il legislatore europeo del 2004, impotente nell’emanazione di provvedimenti volti ad armonizzare le legislazioni degli Stati mem-bri, si è dovuto orientare gioco forza verso il coordinamento dei sistemi nazionali. In ef-fetti, i sistemi di sicurezza sociale derivano da tradizioni nazionali risalenti nel tempo e tengono conto della cultura di ciascuno Stato. In questo quadro di coordinamento ogni Stato membro conserva il proprio diritto di determinare i tipi di prestazioni e le condi-zioni di erogazione. Il diritto comunitario a sua volta impone alcune regole e principi al fine di garantire che l'applicazione dei diversi sistemi nazionali non leda coloro che e-sercitano il proprio diritto alla libera circolazione delle persone tra cui è ricompresa la libera circolazione dei pazienti.

Nell’ambito del nuovo regolamento emanato nel 2004 il principio generale della parità di trattamento viene esteso perché, mentre a norma del preesistente <regolamen-to> il principio si applicava alle persone che risiedevano nel territorio di uno Stato membro, tale condizione pregiudiziale di residenza nel territorio di uno Stato membro non sussiste più. Inoltre, vi è un’estensione delle disposizioni a tutti i cittadini degli Sta-ti membri soggetSta-ti alla legislazione di sicurezza sociale di uno Stato membro e non più soltanto alle persone appartenenti alla popolazione attiva.

Anteriormente al 2004 il <regolamento> permetteva un accesso non solo sotto-posto al predetto regime autorizzativo ma anche limitato a certi tipi di prestazioni in na-tura, in caso di dimora in uno Stato membro diverso da quello competente o di residen-za, prevedendo l’erogazione delle sole «cure immediatamente necessarie». Ora, invece, il cittadino comunitario può usufruire gratuitamente di tutte le prestazioni sanitarie,

59 Regolamento (CE) n. 631/2004 del 31 marzo 2004 che modifica il Regolamento (CEE) n. 1408/71

rela-tivo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della comunità e il regolamento (CEE) n. 574/72 che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CEE) n. 1408/71, per quanto riguarda l'allineamento dei diritti e la semplificazione delle procedure.

60 Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al

coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (Testo rilevante ai fini del SEE e per la Svizzera) GU L 166 del 30.4.2004, pagg. 1–123.

86 comprese le «cure necessarie», e non solo quelle urgenti (le «cure immediatamente ne-cessarie»), tenuto sempre conto, però, della natura delle prestazioni e della durata presta della sua dimora (cfr. art. 22, paragrafo 1, lettera a, punto i, del <regolamento> vi-gente). Restano, pertanto, ancora escluse, come si può dedurre dal tenore della norma, le prestazioni soggette a programmazione.

Proprio con riferimento alla programmazione o meno delle cure, nello stesso an-no 2004, una Decisione europea⁶¹ sopprimeva una serie di modelli di autorizzazione, fa-centi parte del cosiddetto “carnet della salute”, non più coerenti né necessari con quanto delineato poc’anzi. Infatti, dal 1° novembre 2004, i cittadini europei non devono più ri-chiedere la maggior parte degli attestati di autorizzazione alla mobilità sanitaria, come ad esempio quelli più comuni e conosciuti denominati E111 (temporaneo soggiorno, ad esempio, per turismo) o E128 (Studenti), in quanto pienamente sostituiti dalla EHIC⁶², in italiano TEAM, Tessera Europea di Assistenza alla Malattia. Tale Card è disponibile in tutte le lingue ufficiali della Comunità ed è adottata da tutti gli Stati membri in modo tale che le versioni siano perfettamente sovrapponibili. Rimangono, come detto, ancora in vigore solo alcuni degli attestati autorizzativi di stampo programmatorio come quelli afferenti ai più noti modulari E106 – lavoratori distaccati all’estero e lavoratori fronta-lieri -, ed E112 – cure programmate all’estero -, dei quali si avrà occasione di parlare più estesamente nel corso del prossimo capitolo dedicato al caso di studio.

La domanda che potrebbe sorgere spontaneamente è perché la libertà dei cittadi-ni europei di curarsi ovunque nella Comucittadi-nità, introdotta, come visto, dal recente Rego-lamento (CE) 883/2004, debba trovare ancora vincoli di tipo autorizzativo ancorché di tipo parziale e meno stringente del passato. La risposta può essere data ripercorrendo brevemente la parallela e analogamente recente storia giurisprudenziale della Corte di Giustizia Europea (CGE) che ha condotto, tra l’altro, il legislatore comunitario a inte-grare il <regolamento> introducendo l’attuale principio di “libera circolazione dei pa-zienti”.

Le prime sentenze emesse dalla CGE in tema di libera circolazione di beni e ser-vizi sanitari, e quindi di libero accesso alle prestazioni sanitarie nello spazio comunita-rio, risalgono al 1998. Il riferimento è ai notori casi Kohl e Decker⁶³, che hanno intro-dotto a livello comunitario la possibilità di ottenere cure sanitarie all’estero anche in as-senza di specifiche autorizzazioni. In tali giudizi la CGE ha dichiarato illegittime sic et simpliciter, in quanto contrarie al principio della libera circolazione delle merci e dei servizi, alcuni passaggi delle normative europee (nella fattispecie il <regolamento>) che subordinano il rimborso delle spese sostenute per fruire di una prestazione sanitaria

61 Commissione amministrativa delle comunità europee per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti

Decisione N. 198 del 23 marzo 2004 sulla sostituzione e soppressione dei modelli di attestati necessari all'applicazione dei regolamenti (CEE) n. 1408/71 e 574/72 del Consiglio (E 110, E 111, E 111B, E 113, E 114, E 119, E 128 ed E 128B) (2004/562/CE).

62 European Health Insurance Card.

63 European Court of Justice, C158/96 (Raymond Khol c. Union des Caisses de Maladie), 28 aprile 1998

| L A M OB IL IT À S AN IT AR IA O S P E DA L IE R A IT AL O -S L OV E NA DO P O L ’AD E S ION E DE L L A S L OV E N IA AL L ’UN ION E E UR OE P A |

all’estero all’ottenimento di un’autorizzazione preventiva rilasciata alla persona dal proprio sistema sanitario, in quanto tale pratica, in realtà, disincentiverebbe il soggetto stesso a rivolgersi al mercato comune per acquistare il bene o il servizio assistenziale.

La chiara e radicale posizione dei giudici europei, espressa nelle sentenze del 1998 nei confronti di una totale libertà di circolazione di beni e servizi sanitari, ha in-contrato, però, in una certa misura, nei primi anni del 2000, una parziale retromarcia da parte della stessa CGE.

Dapprima, nel 2001⁶⁴, la CGE ha sentenziato che “la necessità di mantenere l’equilibrio dei sistemi finanziari nazionali può comportare alcune restrizioni alla libe-ra circolazione delle merci e dei servizi, quale appunto l’imposizione dell’autorizzazione preventiva, la quale consente all’ente previdenziale di programmare con un certo grado di certezza le spese future”, precisando che l’autorizzazione dovreb-be essere concessa quando il trattamento è da considerarsi normale secondo gli standard professionali internazionali, e, viceversa, rifiutata solo quando sia possibile ottenere la stessa cura senza eccessivo ritardo presso una struttura convenzionata con il fondo sani-tario di appartenenza dell’assistito.

Successivamente, nel 2003, la CGE ha rimodulato nuovamente la propria posi-zione⁶⁵ distinguendo per la prima volta tra prestazioni ospedaliere e prestazioni non o-spedaliere, intendendo le seconde come quelle prestazioni, non assoggettabili ad auto-rizzazione, che pur ben potendo essere fornite in ambito ospedaliero, possono esserlo parimenti anche in ambulatori e centri di cura privati. Diversamente le cure ospedaliere, se incardinate dagli Stati membri in sistemi autorizzatori, sono da considerarsi legittimi in quanto in linea con il diritto comunitario.

Basandosi su queste ed altre successive sentenze la giurisprudenza della CGE ha pertanto definito i seguenti principi:

- tutte le cure, ad eccezione di quelle ospedaliere, cui un cittadino ha diritto nel suo Stato membro possono essere prestate in qualsiasi altro Stato membro senza un’autorizzazione preliminare ed essere rimborsate fino al livello del rimborso previsto nell’ambito del sistema cui ha diritto il cittadino;

- le cure ospedaliere cui un cittadino ha diritto nel proprio Stato membro possono essere prestate in qualsiasi altro Stato membro, purché abbia ottenuto un’autorizzazione preliminare dal sistema sanitario da cui dipende. Questa auto-rizzazione può essere concessa qualora il sistema da cui dipende il cittadino non possa fornire le cure entro un termine accettabile, tenendo presenti le condizioni

64 European Court of Justice, C157/99(B.S.M. Smits coniugata Geraets c. Stiching Ziekenfonds VGZ e

H.T.M. Peerbooms c. Stiching CZ Groep Zorverzekeringen), 21 luglio 2001.

65 European Court of Justice, C385/99 (V.G. Müller-Fauré c. Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ

Zorgverzekeringen UA e E.E.M. van Riet c. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO) 13 maggio 2003; C56/01 (Inizan c, Caisse Primarie d’assurance maladie des Hauts-de-Seine) 23 ottobre 2003.

| L A M OB IL IT À S AN IT AR IA O S P E DA L IE R A IT AL O -S L OV E NA DO P O L ’AD E S ION E DE L L A S L OV E N IA AL L ’UN ION E E UR OE P A |

di salute dell’interessato. Le cure saranno rimborsate almeno fino all’importo previsto nell’ambito del sistema da cui dipende il cittadino.

Alla luce di quanto esposto in questa e nella precedente sezione, è ora possibile sintetizzare la situazione della mobilità sanitaria, ospedaliera e non, autorizzata e non, a livello comunitario allargato, cioè comprendendo anche i Paesi extracomunitari appar-tenenti allo Spazio Economico Europeo (SEE), nonché la Svizzera, come esposto nella Figura n. 5 che precede.