lentelė. T stadijavimas pagal MRT (6–oji TNM versija) (Pagal A

Taylor ir bendraautorių publikaciją [89]) Tx Tumoro negalima nustatyti

T0 Nėra duomenų apie pirminį naviką

T1 ^{Tumoras įauga į pogleivį: žemo SI intensyvumo naviko masės matomos tik}

pogleivio sluoksnyje, be peraugimo į raumeninį sienelės sluoksnį (m. propria)

T2

Tumoras įauga į raumeninį sienelės sluoksnį (m. propria), bet jo neperauga. (Tumoro SI vidutinio intensyvumo: – aukštesnis už raumeninį, bet žemesnis už riebalinį)

T3 ^{Tumoras pilnai perauga raumeninį ir įauga į subserozinį sienelės sluoksnį:}

platus, mazginis ar spindulinis tumoro įaugimas į mezorektinį audinį.

T3a <1 mm už m. propria

T3b 1–5 mm už m. propria

T3c >5–15 mm už m. propria

T3d >15 mm už m. propria

T4 Tumoras įauga į kitus organus: šalia esančius organus arba perauga pilvaplėvę.

MRT metu gerai diferencijuojamos tumoro masės nuo aplinkinių struktūrų ir žarnos sienelės. T2 sekoje žarnos gleivinės raumeninis sluoksnis matomas kaip hipointensinio signalo (SI) juosta su storesniu aukšto SI pogleivio sluoksniu iš vidinės pusės. Raumeninis žarnos sienelės sluoksnis m. propria matomas kaip susidedantis iš dviejų atskirų sluoksnių: vidinis cirkuliarių, išorinis – išilginių skaidulų. Išorinis sluoksnis nelygus su mažais grioveliais – kraujagyslių įėjimo keliais į žarnos sienelę. Žarnos sienelė apgaubta hipointensinio SI riebaliniu audiniu – mezorektumu, kuris turi

įvairaus SI kraujagyslių intarpus. Mezorektinė fascija matoma kaip labai

plona hipointensinio SI juostelė juosianti mezorektumą ir tiesiąją žarną – tai chirurginės operacijos TME riba. T3 stadijos navikas nustatomas, kai žemo SI intensyvumo navikinės masės pilnai infiltruoja visus žarnos sienelės sluoksnius ir šakotu kontūru ar mazgais įauga į mezorektinius audinius. Svarbu gerai diferencijuoti raumeninį sienelės sluoksnį, kuris gali nutrūkti nebūtinai dėl navikinės invazijos, bet ir dėl kraujagyslės įėjimo į sienelę [89].

Šiuo metu MRT yra labiausiai pažangus tyrimo metodas galintis tiksliausiai nustatyti naviko ir MRF santykį [90]. Pirmą kartą apie šoninės (cirkumferencinės) ribos svarbą buvo prabilta 1986–iais metais, kai prof. Quirke’s grupė (Quirke’s group) 12–ai pacientų iš 14–os, kuriems patologiniame preparate buvo rasta naviko invazija į šoninį rezekcinį kraštą, ir jiems 2 metų laikotarpyje diagnozuotas lokalus atkrytis. Vėlesnėse didelės apimties studijose buvo dar papildomai nustatyta, jog invazija į šoninį rezekcinį kraštą ne tik žymiai padidina lokalių atkryčių skaičių, bet ir pablogina išgyvenamumą. Nustatyta, kad kai navikas lokalizuojasi 1 mm nuo mezorektinės fascijos, 3,5 karto padidėja lokalaus atkryčio rizika, bei du

kartus – mirties rizika [42]. Prieš 20 metų nustatyta tiesa, jog CRM svarbi pacientų pooperacinei gyvenimo kokybei ir išgyvenamumui, išlieka aktuali iki šių dienų pagrinde dėl dviejų aspektų: dėl operacijos apimties su „švariais“ šoninės rezekcijos kraštais bei dėl adekvataus gydymo paskyrimo. Tuose gydymo centruose, kuriuose vienintelis neoadjuvantinis gydymo būdas tik chemospindulinis, tikslus atstumas nuo naviko krašto iki mezorektinės fascijos nėra toks aktualus, nes visi pacientai gydomi chemospinduliniu būdu, kurio metu yra stebimas stadijos sumažėjimas. Tačiau gydymo centruose, kur neoadjuvantinei terapijai yra naudojami abu gydymo būdai: šalia chemospindulinio ir trumpo spindulinio gydymo kurso 5×5 Gy su po to sekančia operacija, tai yra svarbu. Švedų klinikinėje studijoje, stebint pacientus šešerius metus po TME su ikioperacine ST ir be jos buvo pastebėta, kad lokalaus atkyčio rizika per 5 metus gydant spinduline terapija yra 5,6 procentais mažesnė, lyginant vien tik su TME operacija. Taip pat buvo pastebėta, jog pacientams su neigiama CRM riba, metastazėmis limfiniuose mazguose, kai navikas lokalizuojasi viduriniame trečdalyje (5–10 cm nuo analinio kanalo), lokalaus atkryčio skirtumas buvo reikšmingai patikimas, gydant ST+TME, lyginant vien tik su TME, nors bendro išgyvenamumo pagerėjimo nebuvo rasta [91].

Norint gauti stadijos sumažėjimo efektą, reikalingas ilgesnis gydymo kursas bei ilgesnis laiko tarpas iki operacijos. Tačiau kalbant apie 5×5 Gy spindulinę terapiją – tai žymiai ekonomiškesnis gydymo efektas, lyginant su chST, todėl tinkamų šiam gydymo būdui pacientų atranka labai svarbi ir ekonominiu požiūriu [2].

Nepaisant neoadjuvantinio gydymo, chirurginės operacijos apimties planavimui taip pat yra nepaprastai svarbu turėti kiek galima tikslesnius MR vaizdus, ypač, jei tai būtų įmanoma, operacinėje patalpoje arba prieš operaciją.

Labai svarbu vizualizuoti naviko išorinį kraštą ar atokiausiai nutolusio patologinio LM–io ryšį su mezorektine fascija, kuri yra tiesioginis naviko plitimo barjeras. MRF pažeidimas, – pirmas naviko plitimo limfiniu keliu į kitus organus požymis. Įrodyta, jog neoadjuvantinės terapijos skyrimas padeda to išvengti, todėl tikslus CRM ribos nustatymas yra vienas svarbiausių išgyvenamumo faktorių pacientams, kurie yra gydomi chemoterapija. MERKURI klinikinės studijos duomenimis, ši rezekcinio krašto riba MRT tyrimo pagalba nustatoma 92 procentų jautrumu, lyginant su digitaliniu tyrimu, kurio jautrumas tik 70 procentų. KT yra iki šiol taip pat labai svarbus tyrimas nustatant CRM, juo labiau kad dalis pacientų dėl kontraindikacijų MRT tyrimui negalima jo atlikti: pvz. metaliniai implantai, širdies el. stimuliatorius, klaustrofobija ir kt. Lyginant visus tris tyrimus: MRT, DKT ir EUT – MRT tyrimas tiksliausias, tuo pačiu pacientai

diferencijuojami į aukštos ir žemos rizikos grupes. Todėl aišku, kad vien digitalinis tyrimas, be aiškios MRF vizualizacijos negali būti tikslus ir operaciniai rezultatai įprastai būna žemesni, negu tose klinikose, kur prieš gydymą atliekamas MRT tyrimas.

Klinikinių studijų duomenimis endorektalinis magnetinis rezonansas (ER–MRT) gali būti toks pat vertingas kaip ir endorektalinis ultragarsinis tyrimas (EUT), vertinant pradinių stadijų, t.y. paviršinę TŽ sienelės infiltraciją. ER–MRT tyrimo metu, taip pat galima tiksliau vertinti aukštos lokalizacijos bei stenozuojančius spindį navikus, nes nėra toks priklausomas nuo tyrėjo patirties, kaip EUT. Tačiau ER–MRT yra brangesnis, techniškai sudėtingesnis ir ilgiau trunkantis tyrimas, taip pat sukeliantis diskomfortą pacientui. Todėl didesniuose centruose kur dirba radiologijos specialistai, yra rekomenduojama geriau atlikti EUT tyrimą [5].

Literatūros duomenimis MRT tyrimo jautrumas limfinių mazgų diagnostikai yra pakankamai aukštas: kai limfmazgių dydis siekia daugiau nei 4 mm, tyrimo jautrumas siekia 89 procentus. Mišraus signalo intensyvumo l/m žemo ir lygiu išoriniu kraštu LM nustatomi 93 proc. jautrumu. Jei randami visi trys požymiai: limfmazgių dydis virš 4 mm, žemas ar mišrus signalo intensyvumas ir nelygūs išoriniai kraštai, LM jautrumo nustatymas siekia 94–96 procentus [92].

2007 m. JAV atliktoje retrospektyvinėje studijoje tiriant operacinę medžiagą, po tiesiosios žarnos operacijų buvo vertintas MRT ir EUT tyrimų jautrumas ir specifiškumas, nustatant N stadiją. Konstatuota, jog pT3N0 stadijos navikų LM nustatymas yra ribotas, nes 22 procentais atvejų nebuvo nustatyti padidėję mezorektiniai LM. O tai reiškia, jog pacientams turėjo būti paskirtas gydymas po operacijos, kuris, lyginant su neoadjuvantiniu gydymu yra labiau toksiškas ir siejasi su blogesne raukų funkcija. 18–kai procentų pacientų buvo nustatyta per didelė N stadija, – vadinasi pacientams buvo paskirtas nereikalingas neoadjunvantinis gydymas. Autoriai ypatingai pažymi, jog būtina gerinti tiesiosios žarnos vėžio stadijavimą, siekiant kuo geresnių gydymo rezultatų [93].

Iki šiol nežinoma kito tokio jautraus tyrimo metodo metastatinių limf-mazgių diagnostikoje, kaip specifinė kontrastinė medžiaga su smulkiomis geležies oksido dalelėmis USPIO (angl. USPIO – ultra small superpara-magnetic iron oxyde). Ultra mažos geležies dalelės limfiniu keliu patenka į limfmazgius ir T2 sekose jie matomi kaip žemo – hipointensinio signalo, tuo tarpu, kai metastatiniai limfmazgiai būna užpildyti navikiniu audiniu ir išlieka izodensinio signalo Tačiau, nors tyrimo privalumas ir įrodytas, šis diagnostikos metodas nėra plačiai taikomas kasdieninėje praktikoje, o tebėra tyrinėjimų objektas [54]. Difuzijos seka tinkama nedidelių navikų, bei piktybiškai pakitusių LM diagnostikai.

Jau 30 metų magnetinio rezonanso tomografija ir jos techniniai parametrai bei atsirandančios naujos diagnostinės galimybės, tokios kaip audinių difuzijos matavimas, spektroskopija žmogaus organizme yra moks-linių tyrinėjimų objektas ir nuolat tobulėja. Dabartiniu metu magnetinio rezonanso tomografija tobuliausiai atkuria realų žmogaus minkštųjų audinių vaizdą, todėl kaip radiologinės diagnostikos metodas plačiausiai pritaikomas onkologinėje praktikoje. Tačiau šis tyrimo metodas neapsiriboja vien, galima sakyti, tobula vaizdo raiška, pastaraisiais metais, vystantis mole-kulinei biologijai rado pritaikymą genų ir molekulinės biologijos diagnos-tikos srityje [94]. Magnetinio rezonanso tyrimo metu registruojant vandens protonų tankį, vandens molekulių relaksacijos laiką, išgaunamas puikus audinių kontrastiškumas. Tačiau šis tyrimas įgalina ir molekulinio lygio Brauno dalelių judėjimo (audinių difuzija), cheminės audinių sudėties (baltymų, lipidų, metabolitų koncentraciją), ir netgi mechaninių audinių savybių, t.y. elastingumo konstantų (elastografijos) registraciją. Magnetinio rezonanso difuzijos sekos pagalba gaunama informacija apie audinių ląstelingumą, kurio neįmanoma aptikti jokia kita radiologinės diagnostikos technika, ir šiuo metu tai panaudojama navikų bei jų atsako į gydymą diagnostikoje [94]. Eksperimentiniuose naviko modeliuose buvo gautas difuzijos pokytis audiniuose, kai jis reaguoja į citoksinę ar spindulinę terapiją, ir yra lydymas vandens molekulių difuzijos kaitos, t. y. difuzijos padidėjimo navikiniame audinyje. Kaip jau minėta MRT registruoja atsitiktinį vandens molekulių judėjimą, paremtą Brauno principu. To rezultate, kiekvienos molekulės judesio poslinkis nuo starto pozicijos didėja laike, ir ši vertė tiesiogiai proporcinga difuzijos koeficientui „D“. Trisdešimt septynių laipsnių (37°) temperatūros vandenyje, įprastai vandens molekulės per 50 ms migruoja bet kuria kryptimi su D ~ 3×10^–3 mm²/s difuzijos koeficientu apie 13,4 µm. Tačiau minkštuosiuose audiniuose randama „D“ reikšmė yra gerokai žemesnė, negu skysčiuose, nes vandens molekulių judesio greitį riboja ląstelių membranos pralaidumo skirtumas, didesnis ląstelių kiekis. Todėl vandens molekulių judesys mažėja, o registruojamas skirtumas yra apibrėžiamas tariamu difuzijos koeficientu, arba ADC (angl. apparent diffusion coefficient) [95, 96]. Įvairių autorių duomenimis, ADC koeficientas pirmasis parodo navikinio audinio pokyčius gydymo eigoje. Šis koeficientas pradeda didėti dar tada, kada nėra sustabdytas naviko augimas, todėl laikoma, kad ADC yra labai jautrus indikatorius, parodantis labai ankstyvus naviko atsako į gydymą požymius [97]. Taip pat dirbant su eksperimentiniais naviko modeliais yra nustatyta, jog difuzijos pokytis yra proporcingas naviko apimties mažėjimui, kuris vyksta dėl ląstelių, veikiamų citotoksinės genų terapijos, žūties [98]. Ląstelių žūtis gali vykti dėl apoptozės arba nekrozės. Apoptotinis atsakas geriau diferencijuotiems

navikams, vyksta naviko periferijoje. Greita ir netvarkinga ląstelių pro-liferacija žemesnės diferenciacijos navikams rodo aukštą naviko piktybiš-kumo laipsnį ir apoptozė stebima rečiau [94]. Jiems labiau būdingas naviko atsakas į gydymą – „griuvimas“ arba nekrozė naviko periferijoje, ir ypač centrinėje dalyje. Tuo galima paaiškinti ankstyvą ADC koeficiento reikšmės didėjimą ne tik dėl apoptotinio naviko „nykimo“, tačiau ir vykstant navikinio audinio nekrozei. Tokie ankstyvi pokyčiai naviko audinyje stebimi dar tada, kai nėra jokių volumetrinių pakitimų [96]. Todėl galima sakyti, jog ADC koeficiento vertė yra pagrindinis citotoksinio gydymo poveikio į navikinį audinį matas ir yra kaip diagnostinis farmakodinaminis ankstyvo naviko atsako biomarkeris [96, 99].

Diagnostikos mokslas yra vertinamas dėl diagnostinių biomarkerių plėtotės. Pavyzdžiui fluoro–2–deoxy–D-gliukozė (FDG) – pozitronų emisijos tomografijoje, vertinama kaip netiesioginis metabolizmo biomarkeris. FDG matavimas paremtas skirtingomis metobolizmo reikšmėmis sveikame ir sergančiame audinyje, taip pat ir po gydymo. Tokie diagnostiniai biomarkeriai, dėl galimo gydymo eigos stebėjimo labai vertinami klinicistų, nes jų pagalba galima nustatyti, atsako į gydymą laipsnį. Potencialaus biomarkerio nustatymui onkologijoje yra apgalvojamos specifinės užduotys skirtos vienam ar kitam diagnostiniam metodui. Siekiama, kad numatomas biomarkeris būtų kaip specifinis taikinys, tiksliausiai atspindintis tam tikrą naviko atsaką į gydymą: kaip VEGF matavimas ar oksigenacijos pablogėjimas – kraujagyslių augimo faktorius ir kraujo tėkmės greičio BF (angl. blood flow) matavimas atspindi kapiliarų tinklą ir jo pokyčius navikiniame audinyje, ir t.t. Klinikinėse studijose naviko dydžiui ir atsako į gydymą vertinimui naudojami kiti parametrai, tokie kaip RECIST (angl. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) kriterijai, kurių pagalba įvertinama naviko fioziologinė bei biofizinė būklė. Kiti parametrai, tokie kaip audinių ląstelių proliferacija ir jų tankis, metabolizmo pokyčiai, audinių oksigenacijos laipsnis, kraujagyslių savybės (BF – kraujotakos greitis, BV – pratekėjusio per audinį kraujo kiekis, PS – paviršiaus pralaidumas) nėra specifiniai navikiniam audiniui, tačiau jų pokytis audiniuose yra nepaprastai svarbus ir gali būti panaudojamas kaip naviko atsako į gydymą ankstyvasis indikatorius, kol dar nėra morfologinės navikinio audinio pokyčio išraiškos.

Tikėtina, kad biologinių procesų matavimas ląstelėse, kuriuos kaip jau minėta galima aptikti MRT DW sekoje tyrimo metu taps specifiniu netiesioginiu biomarkeriu. MRT difuzijos sekoje registruojamas audinių ląstelių tankio pokytis, yra kaip naviko piktybiškumo matas. O matuojant difuzijos koeficiento vertę, galimas atsako į gydymą registravimas ir dinaminis stebėjimas [94].