T ir N stadij ų kitimo analizė suderinto chemospindulinio bei

stambiafrakcijinio spindulinio gydymo grupėse

Vienas pagrindinių mano disertacinio darbo uždavinių – nustatyti T stadijos kitimą stambiafrakcijinio spindulinio su atidėtu chirurginiu gydymu ir suderinto chemospindulinio gydymo grupėse. Pagal numatytą klinikinio tyrimo eigą, į tyrimą buvo įtraukiami tik rezektabiliu II–III stadijų tiesiosios žarnos vėžiu sergantys pacientai, todėl pagrindinę tiriamųjų dalį sudarė pacientai, kuriems nustatytas T3 stadijos navikas: MRT duomenimis į stambiafrakcijinio spindulinio gydymo grupę pateko 19, į suderinto chemo-spindulinio – 12 tiriamųjų, viso – 31 pacientas. Taigi, lyginant tiriamųjų

pasiskirstymą gydymo grupėse, pacientai pasiskirstė gana panašiai, tačiau sudarė didžiausią dalį iš visų nustatytų T stadijų. Kaip jau minėta, dėl susidariusių nedidelių T2 ir T4 grupių, gautųjų rezultatų, analizė tiek pirminės T stadijos diagnostikoje, tiek jos kitimo vertinime - sudėtinga. Nedidelėse tiriamųjų grupėse gali būti analizuojama tik T stadijos kitimo tendencija. Tikimąsi, jog užbaigus klinikinę studiją, kai pacientų skaičius grupėse bus didesnis, gautieji rezultatai, analizuojant T stadijų dydžio kitimą gydymo grupėse bus statistiškai patikimi.

Naviko stadijos patikslinimas (angl. restaging) po neoadjuvantinės terapijos yra labai sudėtingas radiologinis procesas, žymiai sudėtingesnis, lyginant su pirmine naviko diagnostika. Restadijavimo diagnostinis tikslumas žymiai sumažėja dėl audinių reakcijos į spindulinę terapiją gydymo eigoje: išryškėja pospindulinė edema, uždegiminė infiltracija, navikinio audinio griuvimas – nekrozė bei fibrozė [5, 65]. Po gydymo, kuomet navikinis audinys fibrozuojasi, nei vienas iš radiologinių tyrimų nebėra jautrus T stadijos diferencijacijai. „Mažųjų“ stadijų T0, T1, ir T2 diferencinė diagnostika labai sudėtinga, kadangi vizualus naviko dydis mažėja lėčiau, negu įvyksta „navikinių“ ląstelių nykimas [114]. Todėl dažniausiai padaroma klaida nustatant kitimus tarp šių „mažųjų“ stadijų (gaunamas klaidingai teigiamas rezultatas), nes nustatoma per didelė naviko stadija. EURECA–CC2 (2009 m) nuspręsta, jog neoadjuvantinio gydymo pT stadija nebeskirstoma kaip įprasta, o visos ankstyvosios T stadijos sugretinamos į vieną grupę: pT0–pT2, kuri yra lyginama su labiau pažengusiomis pT3 ir pT4 stadijomis [5].

Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai į kuriuos kreipiamas dėmesys, vertinant stadijos sumažėjimą MRT tyrimo metu yra: naviko padėties ir dydžio pokytis, taip pat signalo (SI) intensyvumo pokytis. Labai svarbu tiksliai vertinti navikinio audinio pokyčius vienu metu analizuojant abu tyrimus (iki ir po neoadjuvantinio gydymo). Pospindulinė audinių edema lemia neteisingą duomenų interpretavimą, – hiperdiagnostiką, vertinant T stadiją. O žemas fibrozinio audinio signalas po spindulinės terapijos gali lemti hipodiagnostiką, t.y. gali atrodyti, jog navikinis audinys sunyko, nors pathistologiškai fibrozės fone gali būti randama piktybinių navikinio audinio salelių [115]. Antriniai pospinduliniai aplinkinių audinių pokyčiai: presakralinės edemos ir fibozės atsiradimas, žarnos gleivinės edema, peritoninė fibrozė, taip pat apsunkina pakartotiną diagnostiką po gydymo

[114].

Kalbant tiek apie pirminę T stadijos diagnostiką, tiek apie restadijavimą po gydymo, žymiai svarbiau diferencijuoti naviko T2 ir T3 stadijas, negu T1 ir T2 [116], nes priklausomai nuo nustatytos stadijos keičiasi gydymo taktika. Tačiau pastaruoju metu, nustačius CRM ribos svarbą bei

atsižvelgiant į pacientų skirstymą pagal rizikos grupes, netgi ir T2 bei T3 stadijų diferencijacija pamažu praranda tokią didelę reikšmę, nes pradinės T3 stadijos navikai patenka į tą pačią rizikos grupę, kaip ir T2 stadijos ir gydomi vienodai [90].

Kaip jau buvo minėta anksčiau II ir III stadijos tiesiosios žarnos vėžio neoadjuvantinis gydymas iki šiol nėra nusistovėjęs ir galimi gydymo variantai tebėra plačiai analizuojami iki šiol. Atsakas į paskirtą neoadjuvantinę terapiją taip pat nėra vienodas, netgi tos pačios stadijos ir panašaus dydžio navikams. Jis savo ruožtu nors ir nelabai reikšmingai tačiau, taip pat priklauso nuo daugelio faktorių: rizikos grupės, diferencijacijos laipsnio ir kt. [12].

Klinikinės studijos pagrindinis uždavinys atsakyti į klausimą: ar stambiafrakcijinės spindulinės terapijos metodas su atidėta chirurgija savo gydymo rezultatais gali būti lygus suderinto chemospindulinio gydymo metodui [117]. Įvairiose gydymo įstaigose remiamasi skirtingais kriterijais, paskiriant neoadjuvantinės terapijos gydymo būdą. Vyrauja tendencija, kad spindulinis gydymas kartu su chemoterapija yra skiriamas labiau pažengusiems operabiliems, į aukštos rizikos grupę patenkantiems pacientams, t.y. T3c, T3d st. ir kai randamas „teigiama“ CRM riba [31, 114], bei neoperabiliems navikams. Norvegų klinikinėje studijoje, kuri lyginimo spindulinį ir chemospindulinį gydymus neoperabiliems navikams buvo nustatytas ir išgyvenamumo pagerėjimas chST grupėje [118]. Pagrindinės spindulinės terapijos skyrimo indikacijos pagal B. Glimelius yra trys: papildomas gydymas šalia chirurgijos, siekiant apsaugoti pacientą nuo lokalaus atkryčio ir pagerinti išgyvenamumą, tuo pačiu pagerėjant gyvenimo kokybei dėl prailgėjusio berecidyvinio laikotarpio. Kitos svarios priežastys – naviko stadijos sumažėjimas esant nerezektabiliam navikui bei naviko dydžio sumažėjimas žemos lokalizacijos navikams, siekiant atlikti daugiau sfinkterį išsaugančių operacijų [117]. Šiuo metu tiriama svarbi stambiafrakcijinės ikioperacinės spindulinės terapijos gydymo skyrimo priežastis, siekimas sumažinti naviko stadiją ir rezektabiliu vėžiu sergantiems pacientams, kuri tikėtina mažėja proporcingai ilgėjant laikui praėjusiam nuo spindulinio gydymo pabaigos iki operacijos [117]. C. Marijnen ir B. Glimelijus publikacijose rekomenduojama, kad operacinio gydymo atidėjimo laikotarpis nebūtų trumpesnis negu 4 savaitės. Klinikinėje studijoje su nerektabiliais navikais, lyginusioje atidėjimo laiką iki operacijos po spindulinės terapijos, buvo nustatyta, jog 76 proc. vs 68 proc. (p<0,27) atlikta daugiau sfinkterį išsaugančių operacijų, kai išlaukiamas ilgesnis laikotarpis iki operacinio gydymo [117]. Mūsų klinikinėje studijoje gauti duomenys taip pat įrodo, jog siekiant stadijos sumažėjimo ją labiau lemia ne paskirtas gydymo būdas, o laikotarpis praėjęs

nuo gydymo iki operacijos, nes tiek tST, tiek chST gydymo grupėse su atidėta chirurgine operacija gautas tarpusavyje statistiškai nesiskiriantis naviko stadijos sumažėjimas. Vertinant MRT tyrimo rezultatus gautas statistiškai reikšmingas stadijos kitimas abiejose gydymo grupėse: ŠS 17 (62,97 proc.) – 10 (37,03 proc.) stambiafrakcijinio spindulinio lyginant su 21 (87,50 proc.) – 3 (12,50 proc.) suderinto chemospindulinio gydymo grupėje. Pagal KT: 19 (70,38 proc.) – 8 (29,63 proc.) vs 20 (80,00 proc.) – 5 (20,00 proc.) atitinkamai, tačiau be statistinio reikšmingumo. Ir atsakant į pagrindinį klinikinės studijos klausimą matyti, jog T stadijos kaita gydymo eigoje netgi didesnė stambiafrakcijinio spindulinio gydymo grupėje (tST) lyginant chST.

Detaliau analizuojant stadijos perėjimą, t.y. mažėjimą T4–T3, T3–T2 ir t.t., MRT tyrimo rezultatais, didesnė T stadijos mažėjimo tikimybė yra T2 – T1 grupėje, kiek mažiau T3–T2 grupėje, o mažiausiai stadija kinta tarp T4– T3, t.y. pasitvirtinta hipotezė, jog kuo mažesnis navikas tuo didesnė jo „pasveikimo“ tikimybė. Analizuojant KT tyrimo metu gautus duomenis, matyti, jog mažėjimo tarp T2–T1 stadijų nustatyti neįmanoma. Tai paaiškinama tuo, jog nėra tokio diagnostinio kriterijaus, leidžiančio diferencijuoti navikinio audinio infiltracijos gylį, esant tiek mažai, tiek ir didesnei T stadijai. Taip pat kaip ir nėra diagnostinio kriterijaus KT tyrimo metu liekamajam navikiniam audiniui nustatyti pospindulinės fibrozės fone. Taigi, neįmanoma diferencijacija tarp T4–T3 stadijų rodo, jog tyrimas nėra tikslus, po gydymo nustatant liekamąją infiltraciją į gretimas struktūras. Todėl KT tyrimo metu gautus duomenis tarp T4-T3 stadijų mažėjimo reikėtų vertinti labai kritiškai, ir galima teigti, jog visiško pasveikimo konstatavimas, vertinant vien tik KT tyrimo metu gautus duomenis yra neįmanomas.

Gautas žemas radiologinės diagnostikos tyrimo metodų rezultatų jautrumas lyginant T stadijos mažėjimą su pathistologiniais, atitinka paskelbtus literatūroje. MRT tyrimo jautrumas, nustatant T stadiją abiejose gydymo grupėse: 64 proc., specifiškumas – 58,56 proc. KT tyrimo rezul-tatais gauta, jog jie labai panašūs, lyginant su MRT. Kompiuterinės tomo-grafijos tyrimo jautrumas, nustatant T stadiją – 64,71 proc., specifiškumas – 56,12 proc.

Gauti labai panašūs, tačiau žemo tikslumo rezultatai abiem radiologiniais tyrimo metodais, rodo, jog tikslus stadijavimas įprastais diagnostiniais metodais po neoadjuvantinės terapijos yra sudėtingas. Statistiškai reikšmingai nustatyta, jog restadijuojant po gydymo yra nustatoma per didelė naviko stadija, neatsižvelgiant į gydymo metodą Kaip jau minėta, tai nulėmė perinavikiniai desmoplastiniai pakitimai pirminėje diagnostikoje,

bei uždegiminė infiltracija ir audinių edemos bei fibrozės atsiradimas – po gydymo.

Gautų rezultatų panašumą abiem tyrimo metodais tiek KT, tiek ir MRT galėjo įtakoti tai, jog abu tyrimai buvo atliekami vieno radiologo ir tą pačią tyrimo dieną. Todėl, matoma žymiai geresnė audinių skiriamoji raiška magnetinio rezonanso tyrimo metu galėjo nulemti ir „tikslesnius“ KT tyrimo rezultatus. Šis aspektas turi dvi puses: neigiama – tai, jog vieno tyrimo rezultatai „iškreipė“ kito tyrimo rezultatus. Tačiau, jei šį procesą vertinsime kaip mokomąjį, tuomet geresnės audinių raiškos metodo vertinimas leidžia

įvertinti ne tokios geros raiškos tyrimo metodo diagnostinius sunkumus.

Kita vertus, bendras TNM stadijos nustatymas visais diagnostiniais tyrimo metodais (įskaitant ir EUT) atliekamas vieno asmens, ir vieno tyrimo rezultatų papildymas diagnostine kito tyrimo informacija ateityje gali sąlygoti aukštus tiek pirminės, tiek diagnostinius rezultatus restadijuojant TŽV po gydymo.

Ne mažiau svarbi ir sudėtinga tiksli limfinių mazgų diagnostika, nes nepašalinti operacijos metu piktybiniai limfiniai mazgai yra tiesioginė lokalaus atkryčio priežastis [119]. Po gydymo limfinių mazgų piktybiškumas vertinamas panašiai kaip ir iki neoadjuvantinės terapijos: šakotas išorinis kontūras, fragmentuota struktūra, žemas heterogeninis signalas. Tačiau gydymo metu kinta tiek piktybiškai pakitę, tiek ir nepiktybiniai LM. Taip pat matomas šakotas išorinis LM kraštas gali būti dėl pospindulinės audinių fibrozės, o specifinės kontrastinės medžiagos šiuo metu dar nėra naudojamos. Todėl restadijavimas dėl sumažėjusios N stadijos yra labai sudėtingesnis, lyginant su pirmine diagnostika. Plačiausiai praktikoje naudojamas 5 mm LM dydis, šiuo atveju taip pat nebėra tinkamas. F. Pomeri ir kt. autoriai nurodo, jog po gydymo pasirinkus 10 mm LM dydį kaip patologinį atskaitos tašką, KT ir MRT tyrimų jautrumas padidėja ir siekia atitinkamai 82 proc. ir 75 proc., o specifiškumas siekia 94 proc., (neigiama prognostinė vertė siekia 85 proc. – KT ir 76 proc. MRT). Tai ypatingai svarbu, jei po operacijos sumažėjus navikui planuojama nebe TME operacija, o lokali ekscizija nes, kaip minėta, likę infiltruoti LM – viena pagrindinių lokalaus atkryčio priežasčių [7].

Mano disertaciniame darbe buvo analizuotas ir N stadijos kitimas gydymo pasekoje. Po gydymo gautas N stadijos mažėjimas abiejose gydymo grupėse, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas abiem tyrimo metodais gautas tik suderinto chemospindulinio gydymo grupėje. Norvegų klinikinėje studijoje, kuri lygino T ir N stadijų sumažėjimą po stambiafrakcijinio spindulinio gydymo praėjus ne daugiau negu 10 dienų nuo gydymo pradžios, buvo nustatyta, jog po gydymo LM skaičius nekito (N stadija), kaip ir nekito T stadija [29] Italų klinikiniame tyrime nustatyta,

jog po chST + operacija rastų operaciniame preparate LM skaičius ir išgyvenamumo reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta [120]. D. Kim ir kt. atlik-toje studijoje su ikioperaciniu chST gydymu buvo nustatyta, jog kintant T stadijai, kinta ir N stadija [121]. Lyginant su mūsų tyrimo gautais duomenis, - buvo rasta, jog kintant T stadijai kinta ir N stadija tiek chST, tiek ir tST gydymo grupėse, tačiau kaip ir daugelio autorių duomenimis, didesnė LM mažėjimo tikimybė rasta chST grupėje lyginant su tST: 1,40 vs 1,16 pagal MRT ir 4,52 vs 2,12, vertinant KT.

Analizuojant N stadijos diagnostiką radiologiniais tyrimo metodais, matyti tendencija, jog MRT tyrimo metu tiek iki gydymo, tiek ir po jo nustatoma didesnė N stadija, lyginant su KT. Neabejotinai tai sąlygoja geresnė audinių skiriamoji raiška, tiriant magnetinio rezonanso tomografu, ypač turint uomenyje, jog pasirinktas per mažas LM dydis – 5 mm, o ne 8 ar 10 mm, kaip rekomenduojama. Tikėtina, jog būtent todėl galutiniame rezultate gauta, jog KT tyrimas tikslesnis, negu MRT, nustatant LM po gydymo (2,25 vs 1,27). MRT tyrimo metu geriau diferencijuojami smulkūs iki 2-3 mm LM, tuo tarpu, kai tokio dydžio nepakitę LM kompiuterinėje tomografijoje blogai arba visai nediferencijuojami. Taip pat žemą MRT tyrimo jautrumą galėjo lemti ir tai, jog fibroziškai pakitę, tačiau nepiktybiniai LM praktiškai nediferencijuojami nuo šakotą išorinį kontūrą turinčių piktybinių LM, ypač jei jie yra maži, 3-5 mm. Taigi, gautieji rezultatai rodo, jog neteisingai pasirinkus vertinamų LM dydį, gaunami N stadijos hiperdiagnostikos rezultatai. Ši diagnostinė klaida taip pat sąlygoja ir žemą MRT tyrimo jautrumą nustatant bendrą TN stadiją – 65,3 procento. Žemesnis KT tyrimo jautrumas 59,5, nustatant TN stadiją gautas tikėtina, dėl prastesnės T stadijos diagnostikos KT tyrimo metu.

Vertinant N stadijos mažėjimo laipsniškumą, nustatyta, jog statistiškai reikšmingai N stadija mažėjo N1–N0 grupėje tiek MRT, tiek KT duomenimis. Vertinant gautą ŠS buvo nustatyta, jog ir KT ir MRT tyrimų metu didesnis šansas nustatyti per didelę N stadiją.

Lyginant su pathistologiniais duomenimis – taip pat gauta, jog MRT ir KT tyrimai panašaus jautrumo 63,18 proc. vs 63,74 proc., nustatant N stadiją. tačiau MRT specifiškumas mažesnis 52,14 proc., vs 61,94 proc. Mažesnis MRT tyrimo specifiškumas gautas, dėl N stadijos hiperdiagnostikos.

Taigi, apibendrinant gautus T, N stadijų kitimo rezultatus, matome, jog visumoje gauti žemi restadijavimo rezultatai, iš dalies yra panašūs lyginant su literatūros duomenimis.

Taip pat gauta, jog tiek KT, tiek ir MRT tyrimo metodais T ir N nustatymo tikslumas panašus. Literatūroje pažymima, jog MRT tyrimas yra tikslesnis, lyginant su KT. Gautieji rezultatai išsiskyrė nuo literatūros

greičiausiai todėl, kad Europoje atliktus tyrimus vertina ne vienas gydytojas radiologas, o atliekama vadinamoji „dviguba kontrolė“.

Lyginant stadijų kitimą tarp gydymo grupių gauta, jog T ir N stadijos mažėja tiek suderinto chemospindulinio, tiek ir stambiafrakcijinio gydymo grupėse. Tai pat gauta žymi hiperdiagnostikos tendencija tiek T, tiek ir N restadijavime, lyginant su per mažos stadijos nustatymu. Šie gautieji rezultatai atitinka Eureca–CC2 publikuotus duomenims, ir rodo, jog būtina peržiūrėti diagnostinius kriterijus, tikslinti jų interpretaciją [5].

4.3. Naviko dydžio kitimo analizė, CRM ribos kitimo analizė

Pacientų, sergančių tiesiosios žarnos vėžiu gydymo strategija priklauso nuo naviko stadijos ir dydžio parametrų, kurie nustatomi ultragarsinio, kompiuterinės tomografijos bei magnetinio rezonanso tyrimų pagalba. Nustačius TNM stadiją pacientams priklausomai nuo jos yra skiriamas chirurginis, neoadjuvantinis ir chirurginis, ar paliatyvus gydymo būdai. Pri-klausomai nuo nustatytos naviko stadijos skiriasi pacientų išgyvenamumo rodikliai. Daugelio metų mokslininkų TŽV gydymo rezultatų stebėjimų pasekoje, pastaraisiais metais pagal pirminės diagnostikos metu nustatytas TNM stadijas papildomai išskiriamos skirtingos pacientų rizikos grupės. Tos pačios TNM stadijos pacientai priklausomai nuo išgyvenamumo patenka į skirtingos rizikos grupes. (Gunderson L. ir kt.) skelbiamais duomenimis skirtingos rizikos grupės pacientams reikalinga skirtinga gydymo strategija [44]. Apjungus penkių Šiaurės Amerikoje vykdytų klinikinių studijų duomenis NCCTG (angl. North Central Cancer Treatment Group), NCCTG, INT (angl. US Gastrointestinal Intergroup), NSABP (angl. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project – R01), ir NSABP (R02 – Surgery alone) (viso įtraukta 3 791 pacientų) buvo išskirtos trys pacientų rizikos grupės, tarpusavyje besiskiriančios pagal lokalaus atkryčio ir išgyvenamumo parametrus. Nustatyta, jog žemos rizikos grupėje (T1–2/N1, T3/N0) penkerių metų bendras išgyvenamumas buvo atitinkamai 74 proc. ir 81proc. o, penkerių metų berecidyvinis laikotarpis – 66 proc. ir 74 proc. atitinkamai. Vidutiniškai aukštos rizikos pacientams (T4/N0, T3/N1, ir T1–2/N1), – 5–erių metų išgyvenamumas svyravo 61 ir 69 proc. ribose. Aukštos rizikos pacientų grupėje – (T3/N2, T4/N1–2), 5–erių metų išgyvenamumas siekė 33 proc. iki 48 proc. Kadangi šie rezultatai įvertinti neatsižvelgiant į adjuvantinio gydymo metodą, autoriai daro prielaidą, jog visoms rizikos grupėms reikalingi skirtingi gydymo metodai [44].

Tiriamieji pacientai pateko: į žemos rizikos grupę 3 (5,77 proc.) pacientų; tarpinės, arba vidutinės rizikos – 17 (32,68) pacientai: 12 (23,07 proc.) – tST gydymo grupėje ir 5 (9,61 proc.) – chST gydymo grupėje. Į aukštos

rizikos grupes pateko: tST – 13 (25,00 proc.) ir chST – 20 (36,54 proc.), iš viso 33 (61,54 proc.) pacientų.

Iki šiol nėra nusistovėjusių vieningų kriterijų, kuriais remiantis būtų skiriamas neoadjuvantinis gydymas rezektabiliam TŽV. Atliktoje plačios apimties chirurgų apklausoje į kurią buvo įtraukti Šiaurės Europos gydytojai chirurgai buvo konstatuota, jog, nepaisant ESMO (2008), Pasaulio (2007) vėžio gydymo rekomendacijų tiek olandų, tiek danų, ir kt. šalių chirurgai renkasi labai įvairius paskyrimo neoadjuvantiniam gydymui kriterijus. Kriterijai, pagal kuriuos skiriamas agresyvesnis suderintas chemospindulinis neoadjuvantinis gydymas: tokie kaip stambus egzofitiškai augantis navikas, G3 diferencijacijos laipsnio navikas, ir kt. neturi pakankamai tvirto mokslinio pagrindo, ir reikalauja gilesnių studijų [122].

Nėra daug klinikinių studijų, kurios būtų vertinusios naviko T ir N stadijos priklausomybę nuo jo dydžio [123]. Šveicarų autorių I. Zlobec ir kt. studijoje (2010 m.) buvo palyginti virš 400 pacientų magnetinio rezonanso tyrimo duomenys su tik chirurginiu būdu gydytų pacientų morfologiniais duomenimis, ir buvo nustatyta, jog jei naviko ilgis viršija 34 mm tikėtina, jog jis priklausys labiau pažengusių navikų grupei – T3/T4 su blogesniais ligos prognostiniais faktoriais [123]. Kita klinikinė studija matavo naviko volumetrijos parametrus. Torkzad M. ir kt. autorių duomenimis, kurie lygino MRT metu nustatytus naviko volumetrinius parametrus ir T stadiją prieš ir po gydymo, buvo padaryta išvada, jog MRT tyrimo metu nustatomas liekamasis naviko audinys yra didesnis, lyginant su gautais pooperaciniais morfologiniais rezultatais [124]. Aštuoniose viena nuo kitos nepriklau-somose studijose buvo nustatyta, jog naviko dydis, kaip įprasta visada minimas standartiniuose diagnostiniuose bei patologiniuose tyrimo aprašymuose. Tačiau nėra įrodymų, jog dydis gali būti traktuojamas, kaip prognostinis faktorius[125]. Savo disertaciniame darbe pasirinkau empyrinę naviko dydžio išraišką – naviko ilgio ir navikiniu audiniu infiltruotos sienelės storio sandaugą, kuri atspindi naviko plotą kvadratiniais milimetrais. Tai paprastesnis naviko matavimo būdas, kuris naudojamas kasdieninėje praktikoje ir įvertinamas šalia kitų parametrų tiek EUT, tiek KT, tiek ir MRT tyrimų metu. Tiksliai išmatuoti tūrinę naviko apimtį pagal cirkuliarumą įvairiuose žarnos aukščiuose pakankamai sudėtinga, nes dėl išreikštos navikinės žarnos sienelės deformacijos, tikėtina nemaža paklaida. Todėl norint išvengti netikslumų, trečias matmuo, t.y. apimtis pagal cirkuliariąją (skerspjūvio) ašį nebuvo įtraukta. Gautas dydis – naviko ilgio ir sienelės storio sandauga nėra tikslus volumetrinis matavimas. Tai empyrinis dydis, skirtas ne absoliučiam naviko dydžiui matuoti, o naviko ploto kitimui

įvertinti gydymo eigoje, siekiant įvertinti galimas naviko dydžio kitimo

nepriklausomai nuo taikyto gydymo metodo naviko dydis gydymo eigoje statistiškai patikimai sumažėjo abiejose gydymo grupėse. Saikingai didesnis dydžio sumažėjimas gautas suderinto smulkiafrakcijinio chemospindulinio gydymo grupėje (2–oji gydymo grupė): 313,67±217,37 mm² vs stambiafrakcijinio spindulinio gydymo grupėje 241,26±89,39 mm², tačiau statistiškai reikšmingas dydžių skirtumo sumažėjimas atskirose gydymo grupėse nenustatytas, todėl galima teigti, jog naviko dydis po stambiafrakcijinio spindulinio gydymo, sumažėja statistiškai patikimai ir panašiai kaip ir suderinto chemospindulinio gydymo grupėje.

Literatūroje trūksta duomenų, kuriuose būtų skelbiama apie tiesioginį ryšį tarp naviko histologinio tipo ir ligos prognozės bei nėra pakankamai studijų, kurios būtų nagrinėjusios ryšį tarp naviko histologinio tipo, diferencijacijos laipsnio ir genetinės charakteristikos [126]. Mūsų klinikinėje studijoje taip pat nebuvo atskiro uždavinio tirti navikų stadijos kitimą pagal histologinius tipus, ar naviko diferencijacijos laipsnį. Į tyrimą patekusių G1 ir G3 diferencijacijos laipsnių navikų skaičius mažas, lyginant su skaitlingiausia (G2) grupe, todėl spręsti, apie dydžio, stadijos ir diferen-cijacijos laipsnio sąsajas būtų neetiška. Naujausi japonų mokslininkų darbai teigia, jog tikėtina, kad blogai diferencijuotų ląstelių skaičiavimas gali padėti atrinkti pacientus su blogesne ligos prognoze, o blogai diferencijuotų ląstelių grupių nustatymas gali pakeisti išgyvenamumo rezultatus, netgi nepriklausomai nuo nustatytų T ir N stadijų [127]. Autoriai teigia, jog radus <5 blogai diferencijuotų ląstelių telkinius, tikėtina G1 diferencijacijos laipsnis. Jei randama nuo 5 iki 9 telkinių – G2, o jei ≥9 blogai diferencijuotų ląstelių telkinių – tikėtinas G3 diferencijacijos laipsnis, su bloga 5 metų išgyvenamumo prognoze. Pagal minėtą pasiskirstymą buvo gautas statistiškai reikšmingas 5–erių metų išgyvenamumo skirtumas, sergantiems TŽV: atitinkamai (G1) – 96 proc., (G2) 85 proc., ir (G3) 59 proc. (p<0,0001).

Vienas svarbiausių tiesiosios žarnos vėžio prognostinių faktorių atstumas iki mezorektinės fascijos, arba – CRM riba. Daugelio klinikinių studijų duomenimis įrodyta, jog tikslus jos nustatymas tiesiogiai lemia ligos išeitį. Pirmą kartą tai įrodyta, kai 12–ai pacientų iš 14–os, kuriems patologiniame preparate buvo rasta naviko invazija į šoninį rezekcinį kraštą, 2 metų laikotarpyje diagnozuotas lokalus atkrytis (Quirke’s group). Nuo to laiko atlikta daugybė studijų įrodančių CRM ribos svarbą. NCCTG (angl. North Central Cancer Treatment Group) duomenimis, mikroskopiškai 0–1 mm atstumu nuo mezorektinės fascijos randamos navikinės ląstelės (naviko audinyje ar infiltruotame limfiniame mazge) padidina lokalių recidyvų dažnį iki 25 procentų, kuris sumažėja iki 3 procentų, jei navikinės ląstelės randamos toliau negu 1 mm atstumu nuo MRF [128].

Disertaciniame darbe įvertinus atstumą iki mezorektinės fascijos (MRF) gauta, jog rezultatai neprieštarauja literatūroje skelbiamiems duomenims: suderintas chemospindulinis gydymas yra labiau efektyvus tumoro dydžio sumažėjimui, o tuo pačiu ir CRM ribos kitimui [33]. Nustatyta, jog chST grupėje atstumas iki MRF kito statistiškai reikšmingai (p<0,009): nuo 2,08±1,68 mm padidėjo iki 3,04±1,88 mm (~1 mm). Stambiafrakcijinio spindulinio gydymo grupėje (tST) taip pat stebimas atstumo padidėjimas po gydymo: nuo 3,22±1,91mm iki 3,81±1,64 mm (~ 0,6 mm), gautasis rezul-tatas nėra statistiškai reikšmingas. Panašaus pobūdžio rezultatai gauti ir išanalizavus kompiuterinės tomografijos (KT) duomenis. Kaip ir MRT metu chST gydymo grupėje pastebėta, jog atstumas kito statistiškai reikšmingu