Linee Guida della American Society for Apheresis (ASFA)

L'American Society for Apheresis (ASFA) Journal of ClinicalApheresis (JCA), Comitato per la redazione di numeri speciali, ha il compito di rivedere, aggiornare e classificare le indicazioni per l'uso dell'aferesi terapeutica (TA) nelle varie patologie.[93] Dall'edizione speciale JCA del 2007 (quarta edizione), il comitato ha incorporato una revisione sistematica e approcci basati sull'evidenza nella classificazione e nella categorizzazione delle indicazioni di aferesi [107].In questa ottava edizione del numero speciale JCA continua a mantenere questa metodologia e rigore al fine di formulare raccomandazioni sull'uso di aferesi in un'ampia varietà di malattie / condizioni. L'ottava edizione di JCA, come la precedente, continua ad applicare le definizioni di categoria e di classificazione nei fogli informativi [108]. Il layout generale e il concetto di un foglio informativo che è stato introdotto nella Quarta Edizione, è stato ampiamente mantenuto in questa edizione. Ogni scheda informativa sintetizza le prove dell'uso dell'aferesi terapeutica in una specifica entità patologica o condizione medica. L'ottava edizione comprende 84 schede informative relative a malattie e condizioni mediche rilevanti, con 157 indicazioni e / o modalità classificate e classificate

4.1.1 Categorie Nelle Linee Guida ASFA 2019

Nelle Linee Guida ASFA 2019 le indicazioni all’utilizzo delle procedure aferetiche sono divise in 4 categorie ognuna con un diverso grado di evidenza:

Prima Categoria: Nella prima categoria ritroviamo i disturbi per i quali l’aferesi è accettata

come terapia di prima linea, sia come trattamento autonomo primario sia in combinazione con altre modalità di trattamento (per es.: Plasma-exchange nella sindrome di Guillain-Barre ', come terapia di prima linea autonoma, plasmaferesi nella miastenia grave di prima linea in combinazione con terapia immunosoppressiva e con inibitori della colinesterasi).

Seconda Categoria : Nella seconda categoria sono compresi quei disturbi per i quali l’aferesi è

accettata come terapia di seconda linea, sia come trattamento autonomo o in combinazione con altre modalità di trattamento (per es.: Plasmaexchange come trattamento stand-alone di seconda linea per

37 l'encefalomielite acuta disseminata dopo il fallimento di alte dosi di corticosteroidi IV; fotoferesi extracorporea (ECP) aggiunta ai corticosteroidi per graft-versus-hostdisease cronica refrattaria, Aferesi terapeutica correlata alla dialisi nella amiloidosi sistemica).

Terza categoria; Nella terza categoria il ruolo ottimale della terapia con aferesi non è stabilito.

Il processo decisionale deve essere individualizzato (per es.: plasmaexchange nei pazienti con sepsi e insufficienza multiorgano oppure plasmaexchange microangiopatia trombotica assocciato all’trapianto).

Quarta categoria ritroviamo quei disturbi per i quali le prove scientifiche pubblicate dimostrano o suggeriscono che l'aferesi risulta essere inefficace o addirittura dannosa. È auspicabile l’approvazione da parte dell’Institutional Review Board IRB nel caso in cui il trattamento aferetico venisse effettuato in queste circostanze (per es.: plasma-exchange nell’artrite reumatoide).

4.1.2 Gradi di raccomandazione

L'attuale edizione segue il formato utilizzato nella sesta e nella settima edizione [107] e fornisce informazioni su categoria del ASFA) e qualità delle prove a sostegno che costituiscono la base della raccomandazione di classificazione (Tabella 1)

La metodologia impiegata nella preparazione dei gradi di raccomandazione si è ispirata a quella utilizzata dalla Consensus Conference dell’American College of Chest Physicians del 2004 [109]. Le raccomandazioni seguono il sistema di classificazione per gradi, espressi in numeri (1, 2) in funzione della forza, e in lettere (A, B, C) in funzione dell’evidenza emersa e del tipo di studi. Viene usato il verbo “raccomandare” per i gradi più alti (1A, 1C+, 1B, 1C), e il verbo “suggerire” per i gradi più deboli (2A, 2C+, 2B e 2C).

38 Tabella 1. Gradi di raccomandazione per l’aferesi terapeutica (ASFA 2019)

4.1.3 Indicazioni dell’ASFA all’impiego dell’plasmaexchange

Secondo le linee guida della “American Society for Apheresis” il trattamento con il plaamaxchange è utilizzabile nelle seguenti patologie dividendoli in base alle Categorie [93]:

Categoria I - Grado 1A

• Polineuropatia Acuta Demielinizzante (Guillain- Barré) • Porpora Trombotica Trombocitopenica;

39 • Vasculite Anca-Associata (indicazioni MPA/GPA/RLV: RPGN,Cr>5.7)

• Insufficienza epatica acuta

Categoria I grado 1B

• Polineuropatia Infiammatoria Cronica Demielinizzante (CIDP); Polineuropatia demielinizzante paraproteinemica

• Sindrome di Goodpasture; Glomerulosclerosi focale e segmentale (nel recente trapianto di rene)

• Iperviscosità in Gammopatia Monoclonale (nella presenza dei sintomi) • Miastenia grave (indicazioni nella malattia acuta, come terapia breve

Categoria I - Grado 1C

• Trapianto di fegato AB0 incompatibile (desensibilizzazione)

• Malattia di Wilson (fulminante); Encefalite anti-recettore NMDA (N-Metil D-Aspartato) • Iperviscosità in Gammopatia Monoclonale (indicazione nella profilassi con rituximab)

Categoria I - Grado 2A

• Crioglobulinemia

Categoria I -2B

• Microangiopatia trombotica da farmaci (indicazione alla ticlopidina)

Categoria I 2C

• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica (CAPS)

• Microangiopatia trombotica legata al complemento (indicazioni del PEx con anticorpi anti- fattore H.)

Categoria II - Grado 1A

• Sclerosi Multipla (nell’attacco acuto)

40 • Ipercolesterolemia familiare (indicazioni eterozigosi/omozigosi)

• Malattia da anticorpi contro i canali del potassio

• Neuromielite ottica (Sindrome di Devic) (evento acuto);

• Disordine pediatrico autoimmune associato allo streptococco beta-emolitico di gruppo a” (PANDAS) (esacerbazione);

• Trapianto di midollo AB0 incompatibile (desensibilizzazione; GVHD)

Categoria II - Grado 1C

• Trapianto cardiaco (indicazioni nella desensibilizzazione)

Categoria II - Grado 2A

• Crioglobulinemia severa

Categoria II - Grado 2B

• Amiloidosi sistemica (utilizzando la PEX con le colonne per la B2micro e le indicazioni nella dialisi)

• Miastenia grave (nel trattamento a lungo termine) • Nefropatia da mieloma

Categoria II categoria 2C

• Miastenia di Lambert-Eaton

• Accumulo di acido ftalico (Malattia di Refsum) • Encefalomielite acuta disseminata;

• Encefalopatia sensibile agli steroidi associata a tiroidite autoimmune (Encefalopatia di Hashimoto)

• Avvelenamento; Overdose (indicazioni nell’avvelenamento da funghi) • Altri vascoliti (Poliarterite nodosa dell'epatite B.)

41 • Trapianto cardiaco (indicazione nel rigeto mediato da anticorpi

Categoria III - Grado 1C

• Pancreatite ipertrigliceridemica (severa indicazione); • Prurito da malattia epatobiliare (trattamento resistente)

• Polineuropatia demielinizzante paraproteinemica (neuropatia anti MAG) • Leucoencefalite progressiva multifocale associato a natalizumab.

Categoria III - Grado 2A

• Sordità neurosensoriale improvvisa

Categoria III - Grado 2B

• Sindrome da Goodspare (dipendente da dialisi); Nefropatia da IgA • Shock termico

• Sepsi con insufficienza multiorganica • Trapianto di midollo AB0 incompatibile • Necrosi epidermica tossica; Penfigo vulgaris

• Microangiopatia trombotica da farmaci (indicazione alla clopidogrel) • Insufficienza epatica acuta

• Sclerosi multipla nella terapia cronica

Categoria III - Grado 2C

• Dermatite atopica, ecsema atipica; Porfiria epatoeritropoietica; Psoriasi (indicazioni nella pustola disseminata)

• Lupus neonatale cardiaco; Sclerodermia (sclerosi sistemica) • Encefalite focale cronica (Encefalite di Rasmussen);

• Polineuropatia demielinizzante paraproteinemica (indicazione nel mieloma multiplo); • Sindrome dolorosa regionale complessa;

42 • Neuromielite ottica (Sindrome di Devic) (mantenimeto);

• Sindrome neurologica paraneoplatica ; SindromeStiff-person

• Anemia emolitica autoimmune severa; Inibitori dei fattori della coagulazione • Pancreatite con ipertrigliceridemia (indicazione nella prevenzione alla ricaduta)

• Nefropatia da IgA (indicazione nella malattia cronica); Glomerulosclerosi focale segmentaria (resistente agli steroidi)

• Linfoistiocitosiemofagocitica (HLH); Sindromeemofagocitica;Sindrome da attivazione dei macrofagi;

• Avvelenamento; Overdose

• Alloimmunizzazione in gravidanza; Sindrome di HELLP (indicazioni nel per parto)

• Trombocitopenia indotta da eparina e trombosi (HIT / HITT) (indicazione nella trombosi e nel by-pass pre-cardiopolmonare);

• Trombocitopenia autoimmune; • Porpora post-trasfusionale

• Microangiopatia trombotica coagulazione mediata (indicazione nella mutazione di THBD, DGKE, and PLG)

• Microangiopatia trombotica associata al trapianto;

• Microangiopatia trombotica mediata al complemento (indicazione nelle mutazioni geniche del fattore del complemento);

• Microangiopatia trombotica associata alla infezione (indicazione STEC-HUS, grave PHUs) • Cardiomiopatia dilatativa, idiopatica (indicazione nel NYHA II-IV)

• Trapianto di cuore (rigetto umorale, desensibilizzazione); • Trapianto di polmone (rigetto umorale);

• Trapianto di fegato (rigetto umorale);

43 • Trapianto di rene da cadavere AB0 compatibile (desensibilizzazione HLA);

• Trapianto delle cellule staminali ABO incompatibile • Vasculiti Anca-associato (indicazioni nel EGPA);

• Vasculite, IgA (Henoch-Schönlein porpora) (indicazioni nella glomerulonefrite a rapida progressione ed anche nelle manifestazioni extrarenali) ;

• Altri Vasculite (sindrome di Behcet)