Management dell’ARS negli adult

E’ stato chiaramente stabilito nei position papers e nelle varie meta-analisi che l’ARS si risolve senza trattamento antibiotico in molti casi (77,147,148,149). Il trattamento sintomatologico e la rassicurazione costituiscono la strategia gestionale iniziale preferita per i pazienti con sintomi lievi. L’antibioticoterapia dovrebbe essere riservata ai pazienti con febbre alta e algia facciale (unilaterale) severa. Per il trattamento iniziale dovrebbe essere usato il farmaco a spettro più stretto attivo contro i più probabili patogeni (S. Pneumoniae e H. Influenzae) piuttosto che una molecola ad ampio spettro.

Trattamento dell’ARS con antibiotici

Secondo i dati del National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) negli Stati Uniti, la rinosinusite rappresenta la quinta più comune diagnosi per la quale viene prescritto un antibiotico. Nel 2002 la rinosinusite ha rappresentato il 9 % ed il 21 % di tutte le prescrizioni antibiotiche nei bambini e negli adulti rispettivamente (150), sebbene sia stato dimostrato da più studi randomizzati controllati (Tabella 3.4.1) che l’uso degli antibiotici nel trattamento delle forme lievi, moderate o non complicate di ARS non sia utile e non raccomandato da quasi tutte le linee guida (77,147,148,149,150). Nonostante gli antibiotici dovrebbero essere riservati a pazienti selezionati con notevole probabilità di patologia batterica, è spesso difficile ottenere un’accurata diagnosi clinica di malattia. Un breve ciclo di antibioticoterapia ha un’efficacia comparabile ad un ciclo di più lunga durata. Un trattamento breve, in particolare per pazienti senza malattia severa e fattori complicanti, potrebbe portare a meno effetti collaterali, ad una migliore compliance del paziente, ad una più bassa percentuale di possibili resistenze e a costi minori (151).

Un confronto fra i vari antibiotici in termini di dosaggio e durata della terapia, efficacia ed effetti collaterali sono riassunti in tre tabelle nelle quali sono elencate un totale di 42 studi prospettici, randomizzati, a doppio-cieco, placebo controllati (n=9, tabella 3.4.2), o

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confronti fra antibiotici (n=25, tabella 3.4.3), o confronti di differenti dosaggi (n=5) o durata (n=3) di trattamento (tabella 3.4.4).

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E’ stato segnalato che l’uso eccessivo di antibiotici in alcune nazioni europee (152,153) ha portato direttamente ad un aumento della prevalenza continentale delle resistenze antibiotiche (154,155). La minaccia globale posta dai microorganismi resistenti è diventata un problema di salute internazionale, il risultato di un incurante abuso di antibiotici. Perciò, per il trattamento iniziale, dovrebbero essere impiegate quelle molecole a spettro più ristretto attive contro i più probabili patogeni (S. Pneumoniae e H. Influenzae) (77).

Trattamento con corticosteroidi intranasali

Nel documento EPOS del 2007, i corticosteroidi intranasali venivano raccomandati per il trattamento dell’ARS sia nelle forme moderate (monoterapia) che in quelle gravi ( in associazione ad antibiotici orali). La maggior parte degli studi sui corticosteroidi nell’ARS hanno definito l’effetto dei corticosteroidi topici quando impiegati come terapia aggiuntiva a quella antibiotica (tabella 3.4.5) (156-160). Recentemente è stato pubblicato uno studio placebo controllato double-blind e double-dummy in cui veniva usata un monoterapia con corticosteroidi topici e confrontata con gli antibiotici (30). In questo studio veniva utilizzato il mometasone furoato (MF) e confrontato sia con amoxicillina che con placebo nell’ARS. Il MF 200 µg due volte al giorno era significativamente superiore al placebo e all’amoxicillina nel miglioramento dello score sintomatologico. Impiegato una volta al

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giorno risultava ancora superiore al placebo ma non all’amoxicillina. Questo è il primo studio che dimostra come i corticosteroidi topici, quando usati due volte al giorno, siano efficaci nel trattamento dell’ARS come monoterapia e più efficaci della stessa amoxicillina. I dati di questo studio sono anche suffragati da altri due studi simili ( tabella 3.4.5 ) (123,161). Tuttavia, in un altro studio, nè gli antibiotici nè i cortisonici topici da soli o in associazione risultano efficienti nell’alterare la gravità dei sintomi o la durata dell’ABRS (118). Va sottolineato, comunque, che per questo studio sono stati reclutati pazienti con quattro giorni di sintomatologia soddisfacenti solo i criteri di inclusione per raffreddore comune ma non per ARS. In futuro saranno necessari ulteriori trials clinici randomizzati per studiare l’efficacia e l’appropriato impiego degli antibiotici e dei corticosteroidi intranasali come monoterapia o in associazione nel trattamento dell’ARS con differenti gradi di severità.

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Terapia aggiuntiva: corticosteroidi orali

Il risultato di una recente analisi Cochrane suggerisce che i corticosteroidi orali, come terapia aggiuntiva agli antibiotici orali, sono efficaci per un sollievo di breve durata dai sintomi nell’ARS. Gehanno e al. (162) hanno saggiato 8 mg di metilprednisolone somministrato tre volte al giorno per 5 giorni in aggiunta a 10 giorni di trattamento con amoxicillina-acido clavulanico in pazienti con ARS in uno studio placebo controllato. Non veniva notata nessuna differenza in termini di outcome terapeutico a 14 giorni fra i gruppi; tuttavia al giorno 4 si rilevava una significativa riduzione della cefalea e del dolore facciale nel gruppo corticosteroideo. Klossek e al. (163) hanno valutato in uno studio multicentrico, a doppio-cieco e randomizzato in gruppi paralleli, l’efficacia e la tolleranza al prednisone somministrato tre volte al giorno in aggiunta a cefpodoxime in pazienti adulti con ABRS (certificata mediante esame colturale) con dolore severo. La valutazione eseguita durante i primi tre giorni di trattamento mostrava una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo prednisone per quanto riguarda dolore, ostruzione nasale e consumo di paracetamolo. Non c’era differenza fra i due gruppi dopo la fine del trattamento antibiotico. La tolleranza misurata durante tutto lo studio era paragonabile fra i due gruppi. Il dolore era significativamente ridotto durante il trattamento con prednisone ma dopo 10 giorni di antibiotici non c’era più differenza fra i due gruppi. L’impiego a lungo termine dei corticosteroidi sistemici espone ai ben conosciuti effetti collaterali di questa classe di farmaci. Dal momento che l’evidenza sull’uso dei corticosteroidi in pazienti con ARS è scarsa, dovrebbero essere avviati trials clinici di alta qualità, finalizzati alla valutazione dell’efficacia degli steroidi sistemici sia come monoterapia che come terapia aggiuntiva, in modo tale da fornire risposte più definitive sul loro uso. Questi studi dovrebbero riportare sia gli effetti di una terapia a breve termine (< 2 settimane) che di una a lungo termine (> 2 settimane) così come informazioni sulle percentuali di recidiva e sugli effetti avversi (164).

Trattamento profilattico degli episodi ricorrenti

Esiste un’esigua evidenza a riguardo di un effetto profilattico dei corticosteroidi nasali nella prevenzione della ricorrenza degli episodi di ARS (165).

Altri trattamenti