Trattamento della CRS nei bambin

Adenoidectomia con/senza irrigazione sinusale e dilatazione mediante balloon

Il razionale alla base dell’adenoidectomia in soggetti con CRS deriva dall’ipotesi che le adenoidi siano un serbatoio batterico rinofaringeo e dalla possibilità che molti sintomi possano essere correlati proprio alle adenoiditi. Il vantaggio della sola adenoidectomia nel trattamento dei bambini con CRS è stato recentemente valutato da una meta-analisi (30). Tutti gli studi hanno dimostrato che i sintomi sinusitici o gli outcomes migliorano nella metà o più dei pazienti dopo adenoidectomia. Ramadan e Tiu hanno segnalato i fallimenti dell’adenoidectomia in un periodo di oltre dieci anni e hanno riscontrato che i bambini più piccoli di 7 anni e quelli con asma sono probabilmente più soggetti a insuccesso dopo adenoidectomia e candidati a richiedere una FESS di “salvataggio” (31). L’irrigazione della cavità mascellare viene effettuata frequentemente in associazione all’adenoidectomia. Per valutare l’efficacia di questo intervento aggiuntivo, Ramadan e collaboratori hanno analizzato 60 bambini sottoposti ad adenoidectomia per CRS (sintomi e scansioni positive nonostante una terapia medica prolungata), 32 dei quali avevano subito anche un lavaggio ed un esame colturale attraverso il meato medio (32). Tutti i bambini avevano ricevuto un’antibioticoterapia post-operatoria per due settimane e gli otucomes erano stati valutati almeno 12 mesi dopo l’intervento chirurgico. I pazienti sottoposti a sola adenoidectomia

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presentavano una percentuale di successo del 61% a 12 mesi in confronto a quelli sottoposti ad adenoidectomia con lavaggio che mostravano una percentuale di successo superiore pari all’88%. I bambini con uno score TC di Lund-McKay più alto e asma presentavano un migliore successo con adenoidectomia + lavaggio rispetto all’adenoidectomia da sola. Questi dati suggeriscono che l’irrigazione antrale aggiunge efficacia all’adenoidectomia e che un ciclo prolungato di antibiotici (IV) potrebbe non essere necessario a ottenere un buon risultato.

La “balloon sinusoplasty” è stata approvata dalla FDA per l’impiego nei bambini negli Stati Uniti nel 2006 e uno studio preliminare ha dimostrato come la procedura sia sicura e fattibile (33). In questo studio, la percentuale di successo dell’incannulamento è stata del 91% e la maggior parte dei seni trattati sono stati mascellari. La più comune causa di insuccesso dell’incannulamento con il balloon catheter è stata la presenza di un’ipoplasia del seno mascellare. In un recente studio non randomizzato concernente bambini con CRS non responsivi a terapia medica, sono stati confrontati l’adenoidectomia e la balloon catheter sinusoplasty. L’80% dei pazienti sottoposti a balloon sinusoplasty ha mostrato un miglioramento sintomatologico in confronto al 52,6% dei bambini sottoposti ad adenoidectomia. Poiché alcuni dei soggetti sottoposti a balloon sinusoplasty hanno subito anche un’irrigazione, è difficile da questo studio distinguere l’effetto della dilatazione da quello dell’irrigazione. Riassumendo, la maggior parte dei dati chirurgici a disposizione sostengono l’adenoidectomia con irrigazione sinusale come primo step nella gestione dei bambini con CRS refrattaria al trattamento medico massimale. Non è possibile stabilire se la “balloon maxillary sinusoplasty” fornisca un beneficio addizionale all’irrigazione da sola o in associazione all’adenoidectomia.

Functional Endoscopic Sinus Surgery ( FESS )

Una meta-analisi dei risultati FESS nella popolazione pediatrica ha mostrato che questa modalità chirurgica è efficace nel ridurre i sintomi con una percentuale di successo dell’88% ed una bassa percentuale di complicazioni (34). Le iniziali preoccupazioni circa i possibili effetti avversi della FESS sullo sviluppo facciale sono stati fugati da uno studio a follow up di lungo termine di Bothwell e collaboratori che non ha dimostrato nessun impatto della FESS sui parametri qualitativi e quantitativi dello sviluppo facciale in età pediatrica, valutato fino a 10 anni post-operativamente (59). Molti hanno strenuamente sostenuto un approccio limitato della FESS nei bambini, consistente nella rimozione di qualsiasi evidente ostruzione (es. polipi o concha bullosa) oltre ad una etmoidectomia anteriore ed un’antrostomia meatale media. Questo approccio tipicamente produce dei significativi miglioramenti nell’ostruzione nasale (91%), rinorrea (90%), post nasal drip (90%), cefalea (97%), iposmia (89%) e tosse cronica (96%) (35). Ramadan e colleghi hanno osservato che l’uso dei corticosteroidi durante una FESS potrebbe ovviare ad un secondo intervento (60). Younis in una review dei dati disponbili ha suggerito che il secondo intervento non è necessario nella maggioranza dei bambini dopo FESS (36). Esistono pochi reports sulle cause di insuccesso della ESS nei bambini. I lavori più completi descrivono 23 di 176 bambini (13%) in cui è fallita la FESS richiedendo una revisione (33). I più comuni reperti in questi pazienti sono stati aderenze (57%) e stenosi dell’ostio del seno mascellare o “ missed maxillary sinus ostium ” (52%). Nel 39% dei casi la malattia è recidivata nei seni operati mentre nel 26% dei casi l’intervento chirurgico si è reso necessario a causa della presenza della patologia in seni che originariamente non erano stati operati. In un altro report, una review retrospettiva di bambini con CRS sottoposti a ESS, ha fornito un 39,6% di soggetti che ha continuato ad avere uno scolo muco-purulento per più di tre mesi dopo chirurgia (37). La poliposi naso-sinusale, una storia di rinite allergica e il sesso maschile venivano più frequentemente e significativamente osservati nel gruppo di coloro che ha continuato ad avere problemi dopo

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ESS. In conclusione, l’approccio chirurgico più sostenuto nei bambini con CRS con insuccesso della terapia medica massimale probabilmente consiste in un tentativo iniziale di adenoidectomia con un lavaggio del seno mascellare con o senza dilatazione mediante balloon, seguito da FESS in caso di ricorrenza dei sintomi. Un’eccezione a quanto detto sono i bambini con fibrosi cistica, poliposi nasale, polipo antrocoanale o rinosinusite allergica fungina nei quali la FESS è l’iniziale opzione chirurgica da preferire per ridurre la gravità della patologia. Sfortunatamente, la maggior parte dei dati a supporto di questa raccomandazione non sono basati su studi prospettici randomizzati. È pertanto chiaro che, per migliorare le evidenze a disposizione, dovrebbero essere intrapresi studi clinici prospettici, randomizzati, controllati.

5.3.3 Evidence Based Surgery per CRSwNP