Trattamento della CRS

Una volta stabilita la diagnosi, basata sulla sintomatologia e confermata mediante l’imaging o l’endoscopia, le strategie di gestionali per la CRS sono:

- Identificare fattori scatenanti o predisponenti; - Corticosteroidi orali o topici con o senza antibiotici;

- L’antibioticoterapia dovrebbe essere a spettro più ampio rispetto all’ABRS: la terapia empirica dovrebbe indirizzarsi verso batteri gram-negativi di origine enterica, S. Aureus ed anaerobi in aggiunta ai più comuni germi capsulati associati ad ABRS (S. Pneumoniae, H. Influenzae, M Catarrhalis); sono da preferire pertanto l’amoxicillina-ac. Clavulanico o fluorochinoloni come la moxifloxacina);

- la durata della terapia antibiotica deve essere leggermente più lunga rispetto a quella per l’ABRS;

In assenza di complicazioni o patologia severa, il trattamento iniziale è medico. - CRSsNP: corticosteroidi topici nasali o orali e antibiotici orali;

- CRSwNP: corticosteroidi intranasali topici (INCSs) e brevi cicli di steroidi orali;

- Gli antibiotici orali simultanei sono indicati solo in presenza di sintomi che suggeriscano un’infezione.

Terapia medica

Antibiotici: l’antibioticoterapia è considerata un importante elemento nella gestione delle esacerbazioni della CRS ma dovrebbe essere associata ad una terapia antiinfiammatoria per gestire al meglio sia la componente flogistica che quella infettiva che contribuiscono allo sviluppo e alla persistenza della CRSsNP. Per la CRS non esistono studi sugli antibiotici placebo-controllati, su larga scala e di alta qualità. Una serie di studi hanno riportato che un trattamento a lungo termine (es. tre mesi) con macrolidi a basso dosaggio (es. roxitromicina, claritromicina) è efficace nel migliorare i sintomi di CRS negli adulti

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(129,130). Tuttavia, questa serie di studi era piuttosto piccola e, con l’eccezione di uno studio, non includeva un braccio placebo. Inoltre, il meccanismo d’azione non è ben compreso ma può essere messo in relazione alla capacità dei macrolidi di inibire la risposta immune locale dell’ospite e ridurre la virulenza batterica (51) piuttosto che determinare l’eradicazione dei batteri. Nonostante il potenziale interesse di questo approccio terapeutico, la terapia con macrolidi attualmente ha significative limitazioni e non è raccomandata come terapia standard in queste linee-guida. L’uso degli antibiotici topici è stato studiato con risultati variabili (da modesto a nessun beneficio) (131,132).

Corticosteroidi intranasali: i benefici degli INCSs nella CRS sono attribuibili alle loro proprietà antiinfiammatorie e ai loro effetti nell’alleviare la congestione nasale e limitare l’accrescimento dei polipi nasali. I primi studi sui INCSs in pazienti con CRSwNP, riportavano benefici nella riduzione delle dimensioni delle neoformazioni polipoidi e nel miglioramento dei sintomi nasali (133,134). Studi più recenti randomizzati e su larga scala hanno confermato l’efficacia dei INCSs (es. mometasone furoato, budesonide) in pazienti con CRSwNP (38,135). Risultati inconsistenti sono stati riportati, invece, in pazienti con CRSsNP. Gli studi sui INCSs per il trattamento della CRSsNP sono poco numerosi e soffrono della mancanza di definizioni standardizzate dei pazienti e di progettazione, rendendo difficili i raffronti. Per la patologia poliposa severa che non risponde ai INCSs, gli studi hanno riportato che un breve ciclo ( due settimane ) di prednisone è efficace nel ridurre le dimensioni dei polipi purchè seguito da un lungo trattamento con INCSs per conservare il beneficio ottenuto (136,137). Un breve ciclo di steroidi sistemici si è rivelato essere anche vantaggioso prima di una chirurgia endoscopica. La dose minima efficace di corticosteroidi sistemici dovrebbe essere scelta in modo tale da minimizzare i potenziali e seri effetti collaterali di questi farmaci (51).

Terapie aggiuntive: molte terapie aggiuntive comunemente impiegate nella CRS presentano una limitata evidenza a sostegno del loro uso.

- Soluzioni saline: i lavaggi nasali con soluzioni saline tamponate facilitano il meccanismo di rimozione delle secrezioni mucose, riducono la formazione di croste, e si pensa possano agevolare l’allontanamento degli agenti infettivi e dei mediatori dell’infiammazione nonché aumentare la frequenza del battito ciliare (138). Per queste ragioni risulta essere una preziosa terapia addizionale che è impiegata in una varietà di condizioni rinosinusali, dalla CRS e dalla rinite allergica, al follow-up post-operatorio. Sebbene siano carenti studi ben progettati sulla CRS, una recente review Cochrane ha riportato che il lavaggio nasale con soluzione salina è efficace nell’alleviare i sintomi della CRS (138). - Mucolitici: è stato dimostrato che la guaifenesina è un efficace espettorante e

teoricamente dovrebbe agevolare la rimozione delle secrezioni viscose dai seni. Tuttavia, nessuno studio clinico ha valutato l’uso dei mucolitici nei pazienti con CRS, sicchè l’impiego di questa molecola rimane solo empirico. Le dosi raccomandate di mucolitici sono alte (es. guaifenesina 2400 mg/die ) (139) e non sono disponibili in queste concentrazioni in Canada.

- Antiistaminici: non ci sono studi clinici che abbiano dimostrato che queste molecole migliorino i sintomi nei pazienti con CRS ma sono riportati benefici nei pazienti con documentate allergie ad inalanti (75).

- Decongestionanti: i decongestionanti orali non sono stati adeguatamente valutati nella CRS e permangono le preoccupazioni legate agli effetti sistemici di un uso a lungo termine. Essi possono, comunque, essere di beneficio durante le esacerbazioni di breve durata da presunti episodi virali.

- Antileucotrienici: un miglioramento sintomatologico è stato riportato nei pazienti con asma e poliposi nasale trattati con montelukast (140), come del resto una prevenzione della recidiva polipoide nei pazienti con intolleranza all’ASA (141,142). Tuttavia, ampi studi randomizzati sono necessari per conoscere meglio i sottotipi di pazienti che potrebbero trarre dei benefici da

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questo tipo di approccio. Gli antileucotrienici non sono attualmente raccomandati per il trattamento della CRS.

- Antimicotici: questi farmaci non hanno evidenziato alcuna efficacia nel trattamento di pazienti con CRS con o senza poliposi nasale (28,30). Un recente ampio studio placebo-controllato e randomizzato in soggetti con CRSsNP non ha riportato differenze, in termini di miglioramento della sintomatologia, fra l’amfotericina B intranasale e le irrigazioni nasali con soluzioni saline (143). - Antiinfiammatori: non è stato dimostrato che gli inibitori della COX-1 e COX-2

siano efficaci nella CRS a parte la modulazione del dolore associato. E’ stato dimostrato che i macrolidi hanno proprietà antiflogistiche in altre condizioni respiratorie e dati limitati suggeriscono che essi possono essere utili nella CRS. In tutti i modi, sono necessari ulteriori studi per chiarire ciò.

- Immunomodulatori: esistono scarsi dati circa l’impiego di molecole come l’interferon-γ (144). Al momento non ci sono dati che supportino l’utilizzo di qualche citochina o anticitochina specifca nella CRS.

Prevenzione: le misure preventive dovrebbero essere discusse con i pazienti. L’obiettivo della prevenzione nei pazienti con CRS è quello di evitare le esacerbazioni acute. I pazienti dovrebbero essere istruiti ad usare una corretta igiene mediante lavaggio delle mani per minimizzare le rinosinusiti virali (145), evitare di fumare (146) ed eseguire lavaggi nasali con soluzioni saline (138).

4.7 EPOS 2012