Singapore Guidelines

4.3.1 Gestione del raffreddore comune e uso degli antibiotici nell’ABRS

Rinosinusite virale acuta (Common Cold):

- Gli antibiotici non sono raccomandati per il trattamento del raffreddore comune sia nei bambini che negli adulti;

- Il destrometrorfano dovrebbe essere considerato come opzione terapeutica per quegli adulti con tosse causata dal raffreddore comune;

- I decongestionanti nasali topici (intranasali) o orali, usati per un massimo di tre giorni, sono raccomandati per adolescenti e adulti con raffreddore comune; - L’ipratropio topico può essere considerato come opzione terapeutica per la

congestione nasale nei bambini con più di 6 anni e negli adulti con raffreddore comune da moderato a severo;

- La codeina e altri narcotici, il destrometorfano, gli antistaminici e l’associazione antiistaminico/decongestionante non sono raccomandati per il trattamento della tosse e di altri sintomi da raffreddamento nei bambini;

- Gli antiistaminici di prima generazione e l’associazione antistaminico/decongestionante può essere presa in considerazione negli adulti se i benefici superano gli effetti avversi;

- La vitamina C, lo zinco e l’ecchinacea non sono raccomandati per il trattamento del raffreddore comune a causa della mancanza di efficacia nel prevenire il raffreddore comune.

Uso degli antibiotici nell’ARS:

- Gli antibiotici non sono raccomandati per gli adulti con ARS non severa (lieve dolore e febbre < 38.3 C°) fino a 10 giorni dopo l’esordio dei sintomi;

- Oltre alla gravità della malattia, l’età del paziente, le condizioni generali, lo stato cardiopolmonare e altre condizioni di co-morbidità dovrebbero essere considerate nella decisione di iniziare l’antibioticoterapia in pazienti con ARS; - L’antibiotico emprico di prima scelta per gli adulti con ARS è l’amoxicillina.

Se il paziente è allergico all’amoxicillina, possono essere usati il trimetoprim- sulfametossazolo o i macrolidi;

- Per gli adulti con ARS, la durata raccomandata di un’appropriata antibioticoterapia orale è di 7 giorni; è raccomandata una valutazione clinica dopo sette giorni; il trattamento antibiotico può essere esteso a 14 giorni se la sintomatologia del paziente non si risolve

- Un antibiotico di seconda scelta, come amoxicillina-acido clavulanico ad alte dosi, ampicillina-sulbactam o un fluorochinolonico, dovrebbe essere considerato negli adulti con ARS se non c’è alcuna risposta clinica dopo almeno sette giorni di antibiotico di prima scelta.

Bambini:

- Appropriati regimi antibiotici si raccomandano per i bambini che presentano le seguenti condizioni: a. ARS batterica non severa in un bambino con sintomi prolungati con asma, bronchite cronica o otite media acuta; b. ARS batterica severa (usare un antibiotico per os resistente alle beta-lattamasi quale amoxicillina-ac.clavulanico o una cefalosporina di seconda generazione quale cefuroxima axetil); c. patologia severa o condizioni tossiche, in un bambino con sospetta o provata complicanza suppurativa;

- Un antibiotico per via endovenosa efficace contro ceppi di Streptococcus Pneumoniae penicillino-resistente, Haemophilus Influenzae produttori di beta-

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lattamasi e Moraxella Catarrhalis dovrebbe essere utilizzato in bambini con ARS batterica severa;

- L’amoxicillina (45 mg/kg/die, a dosaggio raddoppiato se l’età < 2 anni o in presenza di fattori di rischio per resistenze) è raccomandata per un bambino con ARS batterica non severa con sintomatologia protratta. Se i sintomi non migliorano entro 72 ore, bisognerebbe prendere in considerazione un antibiotico efficace contro i ceppi resistenti prevalenti nella comunità. L’azitromicina o la claritromicina come antibioticoterapia di prima scelta è raccomandata in caso di allergia alla penicillina.

4.3.2 Gestione della rinosinusite infettiva negli adulti

Trattamento della rinosinusite acuta

- Alleviare i sintomi di una forma lieve di ARS, nell’adulto, con le seguenti possibilità: decongestionanti, lavaggi e/o spray nasali con soluzioni saline, antistaminici (solo in pazienti con concomitante rinite allergica), analgesici. - Trattare il processo infiammatorio nelle forme di ARS moderate o severe,

nell’adulto con: steroidi intranasali, antibiotici (terapia empirica 7-14 giorni); alleviare i sintomi mediante decongestionanti, lavaggi e/o spray nasali con soluzioni saline, antistaminici (nei soggetti con concomitante rinite allergica), analgesici.

Si raccomanda che i pazienti con rinosinusite acuta dovrebbero essere rivalutati per confermare la risoluzione dei sintomi. I pazienti, i cui sintomi peggiorano o persistono nonostante la terapia, dovrebbero essere indirizzati ad uno specialista per un'ulteriore valutazione e gestione.

- Per gli adulti con ARS non risolta dopo cinque giorni dall’esordio si raccomanda anche l’uso di un corticosteroide intranasale spray due volte al giorno.

- I corticosteroidi orali non sono raccomandati per gli adulti con ARS.

- Gli antistaminici non sono raccomandati per il trattamento della ARS batterica negli adulti; possono, tuttavia, essere impiegati come co-adiuvanti all’antibioticoterapia nei soggetti con ARS batterica e concomitante rinite allergica; gli antistaminici di nuova generazione sono da preferirsi per via del loro favorevole rapporto efficacia/sicurezza e proprietà farmacocinetiche. Si consiglia di astenersi dall’impiego di antistaminici di prima generazione per evitare sedazione ed effetti collaterali anti-colinergici.

- I decongestionanti topici possono essere usati per gli adulti con ARS i cui sintomi non tendono a risolversi dopo dieci giorni dall’esordio; la durata del trattamento dovrebbe essere limitata a meno di dieci giorni per evitare lo sviluppo di una rinite medicamentosa.

- I lavaggi nasali con soluzione salina ipertonica, da sola o associata ad altre modalità di trattamento, possono essere utilizzati per ridurre i sintomi e l’uso di altri medicamenti/farmaci in soggetti con frequenti rinosinusiti acute.

- Non è raccomandata la prescrizione routinaria di mucolitici in adulti con ARS. Trattamento della rinosinusite cronica senza poliposi nasale (CRSsNP)

- Alleviare i sintomi servendosi di lavaggi nasali con soluzioni saline.

- Trattare il sottostante processo flogistico con: steroidi intranasali, antibiotici (in pazienti con riacutizzazione di CRS) seguendo l’indicazione dell’esame colturale per 10-14 giorni; una antibioticoterapia orale short-term è raccomandata per l’esacerbazione acuta di CRSsNP.

- Possono essere prescritti corticosteroidi intranasali.

- Steroidi orali, decongestionanti orali/topici, mucolitici o antistaminici non sono raccomandati.

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Trattamento della rinosinusite cronica con poliposi nasale (CRSwNP)

- Alleviare i sintomi con le seguenti opzioni: lavaggi nasali con soluzioni saline, antistaminici ( in pazienti con concomitante rinite allergica).

- Trattare il sottostante processo infiammatorio con steroidi intranasali.

I pazienti, i cui sintomi peggiorano o persistono nonostante la terapia, dovrebbero essere indirizzati ad uno specialista per un'ulteriore valutazione e gestione.

- Un’antibioticoterapia orale short-term è raccomandata per migliorare i sintomi nei pazienti con riacutizzazione di CRSsNP.

- Può essere considerata anche una terapia con macrolidi a lungo termine e a basso dosaggio per soggetti con CRSsNP, ma in questo caso se ne raccomanda la gestione da parte di uno specialista in virtù degli effetti collaterali di questi farmaci.

- Può essere impiegato un trattamento con corticosteroidi intranasali. - Gli antistaminici non sono raccomandati.

4.3.3 Gestione della rinosinusite infettiva nei bambini

- I corticosteroidi topici possono essere usati nei bambini in aggiunta agli antibiotici. Possono ridurre la tosse e lo scolo nasale più precocemente nella ARS batterica.

- I decongestionanti topici dovrebbero essere usati nei bambini per non più di 4-5 giorni al fine di evitare effetti tossici e la comparsa di rinite medicamentosa. - Gli sprays o le gocce nasali di soluzioni saline possono essere utilizzate per

ridurre il ristagno mucoso e le crostosità associate ad ARS.

- Il nostro gruppo di lavoro raccomanda l’uso degli antibiotici solo in caso di riacutizzazione di CRS, seguendo le raccomandazioni del Consensus Meeting in Brussels del 1996. Per la CRS, soprattutto con frequenti esacerbazioni, si consiglia un’antibioticoterapia orale per due settimane. L’antibiotico va cambiato se non c’è risposta entro 5-7 giorni. In caso di fallimento bisogna prendere in considerazione la raccolta di secrezioni sinusali per esame colturale o altre indagini per escludere eventuali resistenze terapeutiche. Se c’è una risposta lenta al trattamento, può essere prescritto un secondo ciclo di antibioticoterapia per due settimane. In rari casi di netto miglioramento clinico ma con persistenza dei sintomi, si può considerare la prescrizione di un terzo ciclo di antibioticoterapia prima di sottoporre il paziente a chirurgia. In caso di insuccesso degli antibiotici orali può essere opportuna la somministrazione di antibiotici per via parenterale.

- Sono da prendere in considerazione le docce nasali.

- Non si raccomandano lavaggio antrale, l’antrostomia meatale inferiore (tranne forse nella discinesia ciliare primitiva) e l’intervento di Caldwell-Luc (per il rischio di danneggiare denti non erotti).

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4.4 American Accademy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation