Mancanza di risveglio dal sonno

Il meccanismo fondamentale che porta all’enuresi notturna è che la vescica si riempie, raggiunge la sua capacità e necessita di essere svuotata. Il riempimento vescicale è dovuto alla poliuria notturna e a/o riduzione della capacità vescicale dovuta ad un inopportuno rilascia- mento del detrusore durante la notte. [361] Questi fattori pero’ non spiegano perche’ la bambina enuretica non si svegli durante la notte alla sensazione di vescica piena o contragga

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la vescica. [362]

Sebbene la bambina abbia instabilita’ vescicale o mancanza di rilasciamento della vasopressina, risultando in una sovrapproduzione di urina, l’evento enuretico risulta dalla incapacita’ della bambina a svegliarsi. [363] E’ piu’ facile che si sveglino ad urinare nella notte le bambine non enuretiche che non le enuretiche. Questo potrebbe spiegare perche’ si pensi all’enuresi come in relazione al sonno profondo. In realta’ i grafici del sonno negli enuretici non sono differenti da quelli di bambini non enuretici. Episodi enuretici avvengono in tutti gli stadi del sonno. Norgaard e coll. [364] hanno trovato che bambine con enuresi si bagnano piu’ facilmente nel primo terzo della notte, spesso nelle prime due ore.

Cosi’ la vescica piena per molte bambine enuretiche coincide con un tempo della notte in cui per loro è molto difficile svegliarsi nel sonno. Alcune bambine sono brave a svegliarsi ma falliscono ad urinare completamente in bagno.

3.8.4. Diagnosi

Con un approccio strutturato la diagnosi di enuresi notturna monosintomatica puo’ essere fatta con una certa sicurezza. Una carta minzioni è necessario per determinare la fre- quenza minzionale della bambina e il volume urinato.

Quando possibile la responsabilita’ del diario dovrebbe essere data alla bambina con il supporto dei genitori. Il diario dovrebbe coprire almeno tre giorni.

L’anamnesi deve anche includere una valutazione della funzione intestinale. L’anamnesi generale deve comprendere anche questioni come storia familiare di disordini genitourinari, anomalie congenite e neurologiche, pregresse infezioni delle vie urinarie, precedenti interven- ti chirurgici. E’ necessario conoscere l’eventuale assunzione di farmaci che agiscono anche sulla bassa via urinaria.

E’ di aiuto valutare lo stato psicosociale della bambina e la situazione familiare.L’esame obiettivo dovrebbe includere la valutazione della sensazione perineale,riflessiperineali innervati dai segmenti sacrali S1-S4, il tono e il controllo dello sfintere anale.

Un’ attenzione particolare va fatta all’ispezione della regione genitale femminile e del meato uretrale esterno. Deve essere osservata specificatamente una eventuale asimmetriadelle natiche,gambe e piedi, cosi’ come altri segni di dimorfismo occulto neurospinale nell’area lombosacrale. Valutando l’addome la presenza di un sigma o colondiscendente disteso è un segno importante di una storia di costipazione. Per avere un quadro completo anche la frequenzadi defecazione e la consistenza delle feci sono spesso importanti.

E’ molto utile se possibile vedere come la bambina urina e osservarne l’andatura. E’ importante avere almeno un esame completo urine con urinocultura per escludere ipostenuria,glicosuria, piuria e batteriuria. La quantita’ di urine perse durante il sonno puo’ essere determinata pesando un pannolino assorbente prima e dopo il sonno.

Immagini ecotomografiche possono evidenziare anomalie dell’alta via urinaria e per la bassa via urinaria si puo’avere un ispessimento della parete vescicale. Esiste la possibilita’ di valutare un residuo post minzionale che diventa significativo quando rappresenta in ripetute

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occasioni un volume superiore a 20 ml o un volume che è circa il 10% della capacita’ vescicale.

3.8.5. Terapia

Il risultato del trattamento farmacologico dell’enuresi notturna è espressa come full response o partial response [365]. Il full response è definito come una riduzione delle notti bagnate di almeno il 90%, una riduzione delle notti bagnate dal 50%al 90% è definita come partial response, meno del 50% é definito come non response. Una cura durevole è definita un full response ancora presente 6 mesi o piu’ dopo la sospensione della cura. Con un follow-up di almeno 6 mesi una risposta puo’ diventare una cura durevole ( > 90% di riduzione ) o un miglioramento durevole.

E’ essenziale spiegare il problema alla bambina con enuresi monosintomatica e ai suoi

Fig. 3.-17 ALGORITMO DIAGNOSTICO NELLE BAMBINE CON ENURESI ED INCONTINENZA URINARIA

INDAGINI RACCOMANDATE

ANAMNESI GENERALE Storia familiare di disordini genitourinari Precedenti interventi

Episodi febbrili nell’infanzia Età per andare in bagno Terapia farmacologica

Stato psicosociale e situazione familiare Funzione intestinale

SPECIFICA Conferma degli episodi di bagnare solo di notte di bagnare di notte e di giorno

ESAME OBIETTIVO Addome Genitali esterni

Dorso e spina, natiche, gambe, piedi, andatura della bambina Esame neurologico semplice

ESAME URINE, URINOCOLTURA CON ANTIBIOGRAMMA

RESIDUO POST MINZIONALE

CARTA MINZIONI

INDAGINI CONSIGLIATE

CREATININEMIA

INDAGINI UTILI

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genitori, dando consigli sulla dieta da seguire e sulle minzioni che devono essere regolari durante la giornata. [366] Un 19% delle bambine diventa asciutta entro otto settimane senza nessun trattamento. [363] Il trattamento dell’enuresi notturna dipende dai seguenti fattori:

- La motivazione della bambina a partecipare al trattamento - L’esclusione di fattori psicosociali

Dare informazioni e istruzioni sull’importanza di avere regolare introduzione di liquidi e minzioni ed essere rilassati al momento di andare a letto. Sebbene esistano numerosi tratta- menti come restrizioni di liquidi, agopuntura, ipnosi e altri metodi ,attualmente non presen- tano in letteratura casistiche tali per validarli scientificamente. [366,367]

3.8.5.1. Allarme

L’allarme è il modo piu’ efficace per trattare l’enuresi notturna monosintomatica. [368] La terapia con allarme è stato dimostrare avere un 43% di successo e dovrebbe essere conti- nuata per almeno 6-8 settimane per essere considerata efficace.

Il modo di azione dell’allarme è stato pensato essere un miglioramento del risveglio a vescica piena,che puo’ essere vero anche se manca di validita’ scientifica. L’allarme aumenta la capacità vescicale notturna che spiega il perchè una bambina dopo un trattamento di successo è spesso in grado di dormire asciutta.

Un possibile traguardo futuro potrebbe essere un trasduttore ad ultrasuoni per monitorare il volume della vescica durante la notte, in modo tale che ad un determinato volume un segnale acustico venga emesso svegliando la bambina prima che l’episodio enuretico avvenga.

3.8.5.2. Desmopressina

Studi controllati con il placebo hanno dimostrato che il farmaco DDAUP antidiuretico è piu’efficaca del placebo [356]. In molti ‘trial ‘ è stato trovato una quota di risposta tra il 60% e il 70%, stabilendo che i responders avevano poliuria notturna. I risultati a lungo termine sono stati del 23% e del 31% di quelli che hanno risposto al trattamento. [369] Il 23% non è significativamente meglio della risoluzione spontanea.