Sfintere artificiale

L’utilizzazione dello sfintere artificiale nel trattamento dell’incontinenza urinaria fem- minile risale al 1973 ad opera di Brantley -Scott. [215]

L’uso dello sfintere artificiale, anche se con differenti risultati è stato proposto nelle seguenti indicazioni: [216-218]

- Disfunzioni vescicali neuropatiche - Stress incontinence

- Malattie congenite vescicali (principalmente estrofia) - Radioterapia dopo isterectomia

- Traumi della pelvi

- Derivazioni urinarie ortotopiche dopo cistectomia

Non esistono al momento studi prospettici randomizzati che paragonino gli sfinteri artificiali ad altre tecniche anti-incontinenza sia per la peculiarità della protesi stessa sia perchè per alcune indicazioni esso rimane al momento il trattamento di prima scelta. Dato l’esiguo numero di centri altamente specializzati che ne fa uso, I lavori della letteratura riportano prevalentemente casistiche miste che da una parte non permettono di estrapolare i dati per le singole indicazioni e dall’altra comportano importanti bias specie nella selezione dei pazienti; gli stessi parametri utilizzati per la valutazione dei risultati sono diversi tra i vari lavori. [219,

220]

3.2.8.1. Efficacia

L’efficacia è stata valutata prevalentemente in “case series” in cui convergevano pazienti con incontinenza urinaria di varia eziologia. Alcuni di questi lavori presentano follow-up consistenti, e in ogni modo oltre i 10 anni [221,222]

Il posizionamento di tale presidio, specie nel caso di pazienti di età pediatrica, necessita,

operazione di Burch.

Non esistono ancora dati statisticamente significativi a lungo termine per quanto riguarda la sua efficacia che invece a breve termine sembra essere sovrapponibile alla chirurgia a cielo aperto. La maggioranza dei dati suggerisce inoltre che le complicanze sono inferiori nella chirurgia laparoscopica rispetto a quello a cielo aperto.

E' auspicabile che siano prodotti studi prospettici comparativi non solo tra tecniche laparoscopiche e laparotomiche ma anche tra quelle laparoscopiche ed altre modalità chirurgiche.

53

Tab. 3.-12 Risultati sfintere artificiale in donne con IUS tipo III

Non Neurogenica Neurogenica

No. Pazienti 168 22

Continenza 149 (88.7%) 18 (81.8%) Continenza Sociale 13 (7.7%) 2 (9.1%) Perdita/Pad 6 (3.6%) 2 (9.1%)

infatti, di follow-up lunghi e continui. [223]

E’ in ogni modo opinione corrente e dimostrata dalla letteratura che tale tipo di pratica deve essere affidato a Centri di riferimento regionali o nazionali ad alta specializzazione.

3.2.8.2. Incontinenza urinaria da stress

L’efficacia dello sfintere artificiale nelle pazienti con incontinenza urinaria da stress in cui sia stato diagnosticato un deficit dello sfintere intrinseco dell’uretra si aggira intorno al 88%.

[224]

Tali risultati possono apparire simili a quelli ottenuti con uno sling ma, in gran parte di tali serie lo sfintere è stato posizionato su pazienti mono o pluiritrattate per la stessa patologia. Peraltro, dato l’esiguo numero di pazienti trattate e le molte variabili differenti non esaminate è difficile poter estrapolare dati di una certa significatività. Un recente studio di Costa su 206 donne (di cui 179 con incontinenza non neurogenica), ha riportato un continenza media del 88% con solo un bassa percentuale di complicanze che hanno portato alla rimozione dello sfintere (5,9%) ma il un follow-up medio era di soli 3,9 anni. [225]

Nelle pazienti con vescica ipocontrattile e ISD l’AUS può rappresentare una valida opzione primaria , anche rispetto allo sling, per la minore incidenza di ritenzione urinaria prolungata ed instabilità vescicale

3.2.8.3. Disfunzioni vescicali neuropatiche

In questo gruppo di pazienti l’efficacia finale sembra essere superiore al 90% anche se la valutazione è fatta dopo inserimento delle pazienti sottoposte a revisione della protesi. In uno studio di Mundy l’efficacia iniziale era del 70% con un ulteriore 20% di continenza dopo revisione della protesi. [226]

Anche nel caso di tale tipo di patologia bisogna in ogni modo fare una distinzione tra pazienti già pretrattate con altre tecniche chirurgiche (Pippi-Salle, Kropp, iniezioni periuretrali o tecniche di sling e di sospensione) e pazienti non pretrattate. Come per la IUS le percentuali di efficacia si riducono nelle pazienti pretrattate.

Il numero di pazienti affetto da patologie differenti da IUS e DVN è peraltro così basso e le caratteristiche di tali pazienti così variabili che non è possibile al momento valutarne una significativa efficacia clinica per le singole patologie ma invero devono essere analizzati come casi singoli.

54

3.2.8.4. Complicanze

Le più importanti complicanze di tale tecnica chirurgica sono l’infezione e l’erosione, considerate quasi sempre insieme perchè l’una responsabile dell’altra. La rimozione o la sosti- tuzione della protesi può peraltro avere come causa un problema meccanico o idraulico della protesi stessa. [227]

Il numero di tali complicanze nel sesso femminile è comunque superiore a quello riscon- trato nel sesso maschile per le caratteristiche anatomiche differenti delle strutture nei due sessi. Anche la percentuale delle complicanze è variabile in relazione alla patologia iniziale e varia dal 50% in caso di DVN, al 28% in caso di IUS, al 37% in caso di patologie congenite per arrivare fino al 100% nel caso di posizionamento in pazienti incontinenti post radioterapia per carcinoma dell’utero. Alcune casistiche riportano percentuali di complicanze pari al 80%.

[224] che, anche considerando i miglioramenti tecnici introdotti nel 1987 rimangono co-

munque inspiegabilmente alti. L’alto rischio di erosione dovrebbe essere chiaramente segna- lato alla paziente prima di procedere al posizionamento dello sfintere.

3.2.8.5. Problemi tecnici

Trattandosi di dispositivi complessi, è possibile che occorrano dei problemi di funziona- mento che necessitino di revisione. Essi si aggirano mediamente intorno al 20-30% nei centri altamente specializzati che li usano. Comprendono la necessità di sostituzione del reservoir, perchè erroneamente giudicato di sufficiente capacità alla valutazione preoperatoria, con uno di maggior contenuto, alla riparazione di perdite di fluido dalle giunzioni dei tubi, al posizionamento di una seconda cuffia [223,228-231]

RACCOMANDAZIONI

La tecnica di posizionamento di uno sfintere urinario artificiale deve essere preferibilmente ristretta a centri di riferimento regionali o nazionali. L’elevata efficacia specie nelle patologie disfunzionali lo rende peraltro una tecnica di estrema utilità. Le indicazioni internazionalmente accettate al suo impiego sono:

Disfunzioni vescicali neuropatiche Stress incontinence

Malattie congenite vescicali (principalmente estrofia) Traumi della pelvi

Derivazioni urinarie ortotopiche dopo cistectomia

Ma alla paziente devono essere attentamente spiegate oltre che l’ efficacia anche le complicanze in base alla patologia iniziale ed i rischi di erosione.

Anche se i risultati sembrano essere inferiori nelle pazienti pretrattate rispetto a quelle mai trattate l’indicazione all’inserimento di una protesi in caso di stress incontinence è preferibile che avvenga dopo almeno un tentativo con altra tecnica (sling) meno a rischio di complicanze a meno di un consenso informato della paziente. Un eccezione può essere rappresentata dalle pazienti con vescica ipocontrattile e ISD dove l’AUS può rappresentare una valida opzione primaria , anche rispetto allo sling, per la minore incidenza di ritenzione urinaria prolungata ed instabilità vescicale. L’uso dello sfintere nelle pazienti pretrattate con radioterapia per carcinoma dell’utero è ad estremo rischio perciò è consigliabile ricorrere ad altre tecniche. Il follow-up di tali pazienti deve essere a vita.

55

Figura 3.-1

ALGORITMO DELLA TERAPIA CHIRURGICA NELLA