Valore predittivo

L’evidenza che lo studio pressione-flusso possa migliorare l’esito del trattamento per l’incontinenza è molto limitata. Piuttosto, può aiutare a riconoscere o delineare una possibile disfunzione neurogena, che renderebbe improbabile il successo di una terapia standard per l’incontinenza (Evidenza 3). Quanto al valore predittivo del successo nel trattamento della IUS, l’urodinamica è raccomandabile prima del trattamento chirurgico per l’incontinenza nelle donne in cui si sospetta una fisiopatologia complessa della condizione, come la coesistenza di disturbi neurologici, oppure un insuccesso dei precedenti trattamenti. Tale argomento non è basato sulla evidenza, tuttavia l’esito chirurgico è risultato essere sensibilmente inferiore in donne incontinenti con difficoltà di vuotamento in cui la valutazione diagnostica era

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fondata unicamente sui sintomi. [291]

Studi randomizzati di pazienti candidati a fisioterapia per incontinenza da sforzo hanno mostrato una assenza di differenze nella cura o nel miglioramento, sia che fossero state selezio- nate mediante urodinamica (50-59 %) oppure no (57 %) (Evidenza 1). [292]

Nelle donne giovani la domanda se l’urodinamica sia utile nel predire l’esito dell’inter- vento nei casi non complicati, senza difficoltà minzionali o evidente patologia neurologica, rimane aperta. Uno studio retrospettivo ha mostrato che l’esito chirurgico in donne con età < a 50 anni non è modificato dalla precedente valutazione urodinamica (Evidenza 2).[60]

L’utilizzo della manovra di Valsalva nella minzione è associato ad un maggiore rischio di insuccesso postoperatorio (54% versus 17%) nell’impiego di sling sottouretrale, specie se non “tension-free”, o se posizionato troppo distalmente. [293]

L’utilizzo della manovra di Valsalva nel detrusore ipocontrattile infatti può non essere sufficiente a superare l’aumentata resistenza al flusso (Evidenza 1). Nella Tabella 3.-14 di seguito si riporta l’incidenza di disfunzioni della minzione dopo varie procedure anti-incon- tinenza.

L’evidenza che l’urodinamica possa migliorare l’esito nelle donne con possibile ostruzio- ne iatrogena uretrale dopo chirurgia per incontinenza è incerta. In una analisi retrospettiva di 51 donne sottoposte ad uretrolisi per disturbi della minzione dopo cistouretropessi, i parame- tri urodinamici non poterono predire quali pazienti avrebbero beneficiato dell’intervento.

[298]

Se la videourodinamica non è disponibile, la cistouretrografia minzionale ha comunque un ruolo importante nella diagnosi di ostruzione femminile con prolasso pelvico o dopo chirurgia pelvica.

3.6.2.4. Uretrocistoscopia

Contrariamente alla ostruzione maschile, nella donna consente di rilevare elementi im- portanti:

* sede della ostruzione, come nelle stenosi uretrali maschili.

* aspetto del collo vescicale e della uretra prossimale e uretra media, e

Tab. 3.-14 Incidenza di disfunzioni della minzione dopo varie procedure anti-incontinenza

Autore Tipo Intervento % complicanze Spencer, 1987 [294] Sospensione con ago 13-35 Horbach, 1991 [295] Sling pubo-vaginale 2-10 Wang AC, 1996 [296] Colposospensione sec. Burch 16-25 Zimmern, 1987 [297] Marshall-Marchetti-Krantz 5-20

Autori vari TVT 2-3

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particolarmente la sua fissità in sede retropubica dopo ipercorrezione chirurgica per incontinenza urinaria da sforzo (Evidenza 3).

3.6.2.5. Diario minzionale

Importante sia per uso clinico che in ambito sperimentale per la valutazione dei LUTS, e per il riconoscimento della poliuria.

3.6.2.6. Uroflussimetria

E’ il risultato sia della funzione detrusoriale che delle resistenze uretrali. Sia la meccanica muscolare che la geometria vescicale dipendono dal volume della vescica, pertanto il flusso aumenta in proporzione col volume vescicale sino ad un certo limite, quindi decresce. Ciò sottolinea la netta dipendenza del flusso dalla funzione del detrusore e spiega perché esso abbia da solo un valore limitato nel determinare la diagnosi di ostruzione infravescicale. Inoltre le misurazioni ripetute del picco di flusso (Qmax) hanno una deviazione standard di circa 3.5 ml/sec, con ampie variazioni. [299]

Esiste una significativa sovrapposizione tra pazienti sintomatici ed asintomatici, e fra ostruiti e non ostruiti (Evidenza 1). [300]

3.6.2.7. Residuo post-minzionale

Esiste una ampia variazione intra-individuale, fino al 42 % con un intervallo di confi- denza di 55-228 ml. in pazienti con sintomi del basso apparato urinario (LUTS) indicativi di ostruzione infravescicale (BPO). La correlazione con la ostruzione è pertanto scarsa, se utiliz- zato come unico parametro. [301]

RACCOMANDAZIONI

Va comunque detto che occorre differenziare tra metodi di screening e diagnostici per la diagnosi di ostruzione femminile. La sola raccolta dei sintomi ha purtroppo un valore limitato nello screening della donna, ma è molto utile nell’indirizzare la valutazione successiva.

Nell’incontinenza urinaria da rigurgito poi (iscuria paradossa) può non essere possibile ottenere una curva flussimetrica per una valutazione non-invasiva, coesistendo in modo pressoché costante una ipo-acontrattilità del detrusore, pertanto l’indagine con pQS rappresenta uno stru- mento fondamentale con finalità diagnostica e prognostica, per prevedere l’esito del trattamento. Nei protocolli di ricerca la valutazione dei risultati dovrebbe includere lo studio pressione- flusso per documentare la presenza ed il grado delle variazioni della ostruzione infravescicale. Le modificazioni del flusso sono sensibili in risposta al trattamento, ma la loro entità non ha un reale significato, a meno che non si conosca la pressione detrusoriale durante la minzione prima del trattamento (Evidenza 3). Una lieve riduzione delle resistenze cervico-uretrali potrebbe produrre un pronunciato incremento del picco di flusso se le resistenze periferiche sono basse prima del trattamento; ed una sensibile riduzione delle resistenze cervico-uretrali può produrre un modesto incremento del picco di flusso se le resistenze periferiche erano alte prima del trattamento e persiste un elemento di ostruzione.

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Tab. 3.-15 TABELLA RIASSUNTIVA DEI METODI DI ANALISI DELLO STUDIO PRESSIONE-FLUSSO

Metodo Scopo n° punti forma URR* n° n° classi p/Q parametri o continuo

Abrams-Griffiths [300] Diagnosi 1 n/a n/a 3 URA [309,310] resistenza 1 Curva 1 Continuo linPURR [311] resistenza 1a Lineare 1 7 Schäfer PURR [312] resistenza Molti Curva 2 Continuo DAMPF [313] resistenza 2 Lineare 1 Continuo Numero A/G [314] resistenza 1 Lineare 1 Continuo

*URR = urethral resistance relation

Fig. 3.-14 Il grafico confronta varie definizioni urodinamiche di ostruzione

nella donna. Il nomogramma ICS sviluppato per l’ostruzione nell’uomo viene illustrato per confronto. Le variabili di pressione e flusso non sono identiche

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La riduzione del residuo post-minzionale ha probabilmente maggiore significato nell’accer- tare la risposta al trattamento piuttosto che nella diagnosi. In una popolazione maschile, la combinazione di IPSS, uroflussimetria e residuo urinario postminzionale non consente una dia- gnosi accurata di ostruzione, anche se ha consentito di prevedere un buon risultato clinico nel 71% dei pazienti (IPSS >16 Qmax< 10 ml/sec). [302]