RETTOCELE ASSOCIATO A PATOLOGIE DEL SEGMENTO MEDIO

Eco pelvica, Chirurgia transvaginale Rx colpocistodefecografia transperineale

e/o RMN

deve essere dilazionato nel caso in cui si intraprenda una tecnica transvaginale. Alcuni Autori hanno proposto una tecnica che prevede un doppio approccio transperineale e transrettale con stapler, ma ulteriori studi sono necessari per stabilirne la reale efficacia e le eventuali complicanze. [484, 485]

b) Incontinenza anale: in questi casi è indinspensabile l’esecuzione di ulteriori accerta- menti che valutino la natura e il grado di incontinenza:

1)- Ecografia transrettale: per valutare l’integrità dell’apparato sfinteriale

2)EMG del pavimento pelvico per valutare l’innervazione dell’apparato sfinterico evidenziando eventuali segni di denervazione. Il trattamento del rettocele dovrà essere subor- dinato al trattamento dell’incontinenza per cui dopo trattamento riabilitativo saranno da

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contrattile della parete) e l’ostruzione meccanica anorettale (“impedance to outflow”). La complessità patogenetica si concretizza, clinicamente, nel riconoscimento di franche modificazioni morfologiche, quali il rettocele, il prolasso mucoso interno, l’invaginazione rettale, la sindrome dell’ulcera solitaria del retto, inserite nel contesto di due possibili quadri di anomala funzione del pavimento pelvico, la dissinergia del pavimento pelvico e la sindrome del perineo discendente. In ambedue vengono compromesse le fini coordinazioni del com- plesso intreccio delle componenti muscolari, ligamentose e fasciali del pavimento pelvico e del perineo, fisiologicamente predisposte, in condizioni basali, al sostegno dei visceri (uretra, vagina, retto) ed ai meccanismi di continenza urinaria e fecale, e, in condizioni dinamiche, alla defecazione, alla minzione, al coito ed al parto.

Si intuisce immediatamente come, in virtù dei rapporti di contiguità anatomo-funziona- le tra le componenti del pavimento pelvico e del perineo, la coesistenza di alterazioni di più distretti sia la regola quando si affronti il capitolo della patologia pelvi-perineale: ad esempio, privilegiare tecniche transvaginali e/o transperineali che consentono sia la riparazione del rettocele che le plastiche sfinteriali.

c) Anismo, perineo discendente, ulcera solitaria e invaginazione rettale: Sono da trattar- si, previa esecuzione di EMG, quasi esclusivamente con terapia riabilitativa (VEDI 4.4.5.).

[473]

d) Stipsi da rallentato transito: Il trattamento del rettocele è subordinato alla risoluzione della stipsi. In questi casi i Tempi di transito intestinali devono essere eseguiti

e) Prolasso rettale: il trattamento chirurgico del prolasso è spesso sufficiente a correggere anche il rettocele. E’ consigliabile un trattamento riabilitativo postchirurgico.

4.4.4.3. Rettocele associato a patologie del segmento medio

In presenza di una patologia associata del segmento medio (enterocele ,prolasso genitale ecc...) è consigliabile eseguire una ecografia pelvica, una colpocistodefecografia associata a contrasto per os per meglio visualizzare l’enterocele. La RMN può trovare uno spazio in questi casi complessi eliminando la necessità di eseguire l’ecografia e la radiografia. Per il trattamento del rettocele è consigliabile un approccio transvaginale e/o transperineale per il trattamento del rettocele. Alcune esperienze di approccio combinato (transanale e transvaginale) hanno determinato una alta incidenza di complicanze infettive. L’isterectomia per via transaddominale sia essa laparotomca o laparoscopica può concludersi con la riparazione del rettocele sia per la via intrapresa che per la via transvaginale.

4.4.5. Il ruolo della riabilitazione nella

defecazione ostruita

La defecazione ostruita riconosce un’eziopatogenesi estremamente complessa: in essa si intersecano durante l’atto defecatorio, con penetranza diversa da paziente a paziente, le alterazioni della funzione del retto (difetti della percezione del bolo fecale, ridotta attività

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è la norma trovare un rettocele da dislocazione associato a prolasso dell’utero e/o a cistocele. In questa ottica anche la defecazione ostruita è da inquadrare in un più ampio disordine della dinamica pelvi-perineale.

La dissinergia del pavimento pelvico, caratterizzata dalla contrazione paradossa o dal mancato rilasciamento del suo complesso muscolare durante la fase espulsiva dell’atto defecatorio, è considerata un “primum movens” meccanico, patogeneticamente significativo, della defecazione ostruita. La patologia proctologica associata, come evidenziato nelle defecografie, ne è la conseguenza.

L’ovvia considerazione è che l’unica opzione terapeutica per la dissinergia del pavimento pelvico, disordine puramente funzionale, non possa che essere riabilitativa. Lo scopo del ciclo riabilitativo sarà infatti quello di ripristinare l’attivazione sequenziale, coordinata e sinergica dei sistemi muscolari pelvi-perineali preposti alla funzione defecatoria, globalmente intesa sia nell’aspetto della continenza quanto in quello dell’evacuazione. Gli obiettivi delle sedute di riabilitazione saranno molteplici, e necessariamente diversificati nella loro successione, perché calibrati sulle caratteristiche patogenetiche dei singoli pazienti:

* Ripristino del controllo volontario della muscolatura del pavimento pelvico e correzione dei patterns muscolari dissinergici, sia a livello perineale che a livello del torchio addominale, con particolare riferimento al diaframma respiratorio ed alla muscolatura addominale (riabilitazione bimodale: chinesiterapia pelvi-perineale e rieducazione neuromotoria anale con biofeedback). [492]

* Trattamento delle alterazioni posturali per le possibili implicazioni nella dissinergia (tecniche fisioterapiche di rieducazione globale della postura);

* Miglioramento della sensibilità propriocettiva ed esterocettiva (stimolazioni digitali peri- ed intra-orifiziali; stretching manuale della muscolatura sfinterica).

* Miglioramento della percezione rettale dei boli fecali (riabilitazione volumetrica). L’ap- plicazione differenziata di questi modelli offre un’alta percentuale di successi (87%). Al miglioramento del numero delle defecazioni si associa l’eliminazione dell’evacua- zione digitale e la pressoché totale scomparsa di defecazioni evocate da clisterini o supposte di glicerina {Tabella 4.-2}.

Particolare di enorme importanza è inoltre la persistenza duratura nel tempo dei risultati conseguiti (follow-up: 3 anni). [493]

Nella sindrome del perineo discendente lo scopo del trattamento riabilitativo, oltre a ripristinare il normale pattern defecatorio, è quello di eliminare l’abnorme escursione del pavimento pelvico durante la fase evacuativa. Tale obiettivo è raggiungibile solo nei pazienti con perineo discendente ma “mobile” alla defecografia: nelle forme con perineo “fisso” la riabilitazione è improponibile, data la stabile deformazione anatomica del complesso musco- lo-aponevrotico pelvico.

Anche se il cardine del ciclo riabilitativo è sempre e comunque la chinesiterapia pelvi- perineale, in molte pazienti può essere utile un trattamento preliminare con elettrostimolazione vaginale ed anale, con lo scopo di favorire l’integrazione cognitiva dell’attività muscolare sfinterica (attraverso l’elettrostimolazione si inducono contrazioni muscolari che la paziente deve poi tentare di riprodurre).

Naturalmente saranno utilizzati anche i supporti riabilitativi già indicati (riabilitazione volumetrica, biofeedback) nel caso di specifici deficit presenti nelle pazienti. L’applicazione

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Tabella 4.-2: RISULTATI CLINICI DELLA RIABILITAZIONE NELLA DEFECAZIONE OSTRUITA

Controlli Pazienti Pazienti 12 Pre-riabilitazione Post-riabilitazione 117 (3 anni) 46 N° settimanale defecazioni 6,1 ± 1,6 3,7 ± 1,8* 5,2 ± 1,6 Lassativi / 2,1 ± 0,1* 0,45 ± 0,1 Clisteri / 3,6 ± 0,6* 0,68 ± 0,2 Evacuazione digitale / 91/117* /

*Pazienti pre vs pazienti post e controlli: p < 0,001

differenziata dei protocolli riabilitativi presenta ancora una volta un buon margine di succes- so (70,7%). La valutazione globale della riabilitazione della defecazione ostruita, in funzione dell’alterazione morfologica esistente, è riportata nella Tabella 4.-3.

In conclusione, l’approccio multimodale alla riabilitazione della defecazione ostruita è sicuramente superiore all’approccio con il solo biofeedback, tipico delle scuole americana ed anglosassone. In ogni caso rimane una quota di pazienti che non trae alcun beneficio del trattamento riabilitativo. Sarà proprio questo gruppo di pazienti ad esser candidato all’inter- vento chirurgico, perché, presumibilmente, è proprio l’alterazione anatomica viscerale, ormai irreversibile, ad essere essa stessa causa di dischezia.

Tabella 4.-3: “SUCCESS RATE” MORFOLOGICO NELLA RIABILITAZIONE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA [475]

Biofeedback Riabilitazione multimodale

Rettocele 60,8 81,7

Invaginazione rettale 50,0 74,8

Sindrome perineo discendente 54,4 70,7 Ulcera solitaria del retto 63,3 66,6

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5. INCONTINENZA