Margini di resezione

Quando si parla di chirurgia rettale oncologica e più in generale di tumori del colon-retto, i margini di resezione assumono una importanza fondamentale per stabilire il trattamento e l’eventuale terapia medica: questi, per pensare a un approccio quanto più risolutivo possibile, dovranno essere indenni da neoplasia e distanti da quest’ultima di una distanza che è stata stabilita col tempo da numerosi studi.

In chirurgia i margini di resezione sono classificati in 3 tipologie diverse:

- R0 : margini indenni da cellule neoplastiche sia microscopicamente sia macroscopicamente. In questo caso l’asportazione totale del tumore è riuscita e molto spesso questo tipologia di margine si associa a un miglioramento della prognosi del paziente, nonché a un minor rischio di recidiva locale della neoplasia.

- R1 : i margini sono indenni da neoplasia macroscopicamente, ma sono presenti infiltrazioni microscopiche dei margini. In questo caso si può procedere mediante un aumento della resezione oppure tramite trattamenti radio- e chemioterapici cosiddetti di “salvataggio”.

- R2 : in questo caso si avranno margini positivi anche macroscopicamente.

Una chirurgia di questo tipo molto spesso trova il suo razionale quando si hanno delle situazioni in cui il tumore ha oramai invaso localmente tutte le strutture presenti. Tale chirurgia si inserisce quindi in un piano terapeutico a scopo palliativo per cercare di migliorare la qualità della vita del paziente terminale rendendolo meno sintomatico, rimandando a altre tipologie di terapie, come la chemioterapia o la radioterapia, lo scopo di migliorare in qualche modo la prognosi e la sopravvivenza.

1. Margine prossimale : margine che quindi si porta prossimalmente a livello del canale intestinale

2. Margine distale: dal retto al canale anale

3. Margine radiale o circonferenziale : riguarda i tessuti che devono essere asportati intorno al segmento rettale per evitare di lasciare in sede cellule neoplastiche che hanno superato la parete, spingendosi nei tessuti peri-rettali (come per esempio il mesoretto).

Per quanto riguarda il margine prossimale, esso è il margine indenne da neoplasia più facilmente raggiungibile, in quanto nell’asportazione del tumore si può salire asportando anche lunghi tratti di sigma e di colon.

In questo caso a seguito di studi è stato visto che un margine libero di 5 cm sia l’approccio migliore per ridurre al minimo la possibilità di lasciare in sede cellule neoplastiche e per poter compiere una anastomosi su margini residui ben vascolarizzati, evitando la possibilità di complicanze anastomotiche, come deiscenze o fistole.82

Il margine distale invece rappresenta molto spesso un aspetto critico della chirurgia rettale, in quanto distalmente è presente lo sfintere anale con tutto il complesso muscolare associato, quest’ultimo deve essere mantenuto il più possibile per cercare di mantenere una qualità di vita accettabile a questi pazienti dopo l’intervento, evitando il ricorso alla stomia definitiva. Per tumori localizzati al di sopra del limite distale del mesoretto si raccomanda una lunghezza di 2 cm di tessuto sano, in modo da attuare una procedura che risparmi lo sfintere;67

nel caso invece il tumore sia situato al di sotto del margine distale del mesoretto questa distanza può essere ridotta anche a 1 cm.83

Tutta questa attenzione al margine distale è stata portata avanti per cercare di prevedere un approccio quanto il più possibile conservativo, però allo stesso tempo bisogna tenere conto che un margine distale positivo, anche se associato a una escissione totale del mesoretto e a una radioterapia adiuvante, è comunque associato a un percentuale di recidiva del 40% 83

e a una diminuzione molto significativa della sopravvivenza a 5 anni.84

Nel passato un margine distale negativo era considerato, al pari del margine prossimale, una distanza di 5 cm del margine di resezione dall’ultima cellula neoplastica; in questo modo le procedure che salvavano lo sfintere erano molte meno di quante vengono praticate oggi. A seguito di studi come l’ “R-01 trial” è stato visto che anche un margine distale di 2 cm era

accettabile: in questo studio furono analizzati 108 pazienti che, sottoposti a una procedura con salvataggio dello sfintere con margini distali minori di 2 cm o tra 2 e 2.9 cm, senza una terapia adiuvante, mostravano un tasso di fallimento del trattamento o una mortalità a 48 mesi paragonabile a quella di pazienti per cui erano stati mantenuti margini di resezione maggiori di 3 cm.85

Un altro passo avanti è stato fatto grazie ai nuovi approcci terapeutici sia chirurgici (come la TME) sia medici adiuvanti. In una meta-analisi è stato visto che pazienti che avevano ricevuto una resezione sphincter-sparing con margini negativi ma con distanza minore di 1 cm, a seguito dell’approccio combinato chirurgia con TME e/o radioterapia adiuvante, non avevano dei tassi di recidiva locale più alti rispetto a pazienti in cui i margini lasciati liberi da malattia erano stati maggiori.86

Il margine radiale o circonferenziale nella chirurgia rettale assume una importanza fondamentale al pari di quello distale; questo perché pazienti che hanno margini positivi mostrano un tasso di recidiva locale pari al 43%, superiore a quello che mostrano pazienti con margine radiale negativo (8%).87

Per poter diminuire la possibilità di recidiva locale quindi è richiesto che il margine radiale sia istologicamente negativo con una distanza maggiore di 1 mm dalle cellule neoplastiche. Tutte queste analisi, che hanno mostrato questo ruolo importante nel determinare recidiva locale, hanno portato con il tempo allo sviluppo di tecniche chirurgiche come la TME e a schemi terapeutici combinati con radio e radio-chemioterapia neoadiuvante, per poter ridurre la possibilità che si abbia un margine radiale positivo.88