Resezione Anteriore del Retto

La resezione anteriore del retto è una tecnica chirurgica che può essere effettuata per tumori rettali nei quali può essere raggiunto un margine distale libero da malattia, così da poter anastomizzare il residuo rettale distale con il moncone colico prossimale, preservando lo sfintere. In questo modo si cerca di ristabilire una certa fisiologia della defecazione senza ricorrere a una stomia definitiva.

Essa prevede quindi: la rimozione del segmento sigmoido-rettale, comprendendo con esso il mesoretto (il quale sarà tolto nella sua totalità all’interno della propria fascia), e la mobilizzazione del colon sinistro a partire dalla flessura splenica cosicché esso possa essere anastomizzato, con l’ausilio di una stapler circolare oppure con tecnica manuale, al moncone rettale e al canale anale.

I tempi principali di questa operazione chirurgica quindi risulteranno essere:

- Mobilizzazione della flessura splenica, cosicchè il colon sinistro possa essere portato, dopo la resezione del tumore, a livello della piccola pelvi al fine di compiere l’anastomosi

- Sezione della vena mesenterica inferiore e sezione dell'arteria mesenterica inferiore, con linfoadenectomia lungo il suo decorso

- Mobilizzazione del retto e del mesoretto, compiendone una escissione che segue la sua fascia dal promontorio del sacro fino al piano muscolare del pavimento pelvico - Sezione del retto distalmente al tumore

- Confezionamento dell'anastomosi colo-rettale, dopo la sezione del margine prossimale al tumore

- Compimento della ileostomia di protezione.

A volte sarà necessario, per aumentare il volume di feci che il “neoretto” può contenere, creare una neoampolla tramite un ansa a “J” così da migliorare anche gli outcome-funzionali del paziente a lungo termine.72

Durante questa procedura spesso è necessario compiere una stomia temporanea per divergere le feci dalla anastomosi; in questo caso quindi dopo l’operazione il paziente verrà sottoposto a controllo mediante clisma opaco con Gastrophin (non viene usato il bario per evitare che, nel caso in cui l’anastomosi non fosse ancora del tutto continente, lo spandimento di questo mezzo di contrasto all’interno dell’addome portasse a una peritonite chimica) fino a che non si arriverà a una perfetta tenuta della anastomosi così che la stomia temporanea possa essere chiusa e il normale transito fecale ristabilito.

La resezione anteriore del retto è compiuta, oggi, su pazienti che possono mantenere, dopo l’intervento, un certo tono sfinterico, quindi in pazienti che già prima dell’intervento mostrano delle disfunzioni sfinteriali questo approccio è sconsigliato.

Il tumore potrà avere uno stadio T2 o maggiore e dovrà essere localizzato in modo che sia possibile raggiungere dei margini liberi dopo la sua rimozione: a questo punto si potrà compiere un’anastomosi colon-rettale, nel caso sia possibile lasciare un residuo rettale dopo l’asportazione, o colon-anale nel caso questo non sia possibile. 68

La possibilità di compiere un’operazione con conservazione dello sfintere è aumentata nel tempo, infatti progressi nelle conoscenze del comportamento dei tumori del retto hanno permesso di definire quelli che sono i criteri per poter parlare di margini liberi distali, così da limitare al minimo il rischio di recidiva e allo stesso tempo compiere questo tipo di chirurgia (vedi margini di resezione distale).

Esiste però anche un altro aspetto, legato alla tecnica chirurgica e allo sviluppo degli strumenti, che ha permesso con il tempo di compiere anastomosi con monconi rettali sempre più corti.

All’inizio l’anastomosi era compiuta solamente con tecnica manuale, con notevoli difficoltà in base alla localizzazione dove quest’ultima doveva essere eseguita; negli ultimi anni, però, c’è stata l’invenzione delle suturatrici (stapler) meccaniche le quali, mediante un meccanismo di “taglia e cuci”, hanno permesso di compiere delle anastomosi e delle resezioni in punti anatomici critici (un esempio è appunto la resezione e la anastomosi del retto che anatomicamente è posto in una regione ristretta soprattutto nell’uomo). Una altro aspetto che ha permesso la loro diffusione è stata la contemporanea diffusione della laparoscopia dove questi strumenti, soprattutto nella chirurgia addominale, hanno un ruolo importantissimo durante la resezione e la successiva anastomosi di segmenti del canale alimentare.

Oggi nella chirurgia rettale viene usata la tecnica con doppia stapler secondo Knight-Griffen, con la quale è possibile compiere anastomosi meccaniche basse valide, che possono dare la possibilità di salvare sfinteri anche per tumori localizzati a livello del retto basso.

Essa prevede l’utilizzo di una stapler lineare meccanica che chiude il moncone rettale distale, separandolo dal retto situato prossimalmente dove è presente il tumore, mediante l’utilizzo del “taglia e cuci” tipico di questi strumenti. A livello colico, dopo la asportazione del retto e del sigma, invece sarà compiuta una chiusura del moncone colico a borsa di tabacco con l’utilizzo di una pinza a rastrello, con l’inserimento, prima della chiusura, della testina- incudine della stapler circolare. A questo punto un operatore inserirà la testina della stapler circolare all’interno del canale anale, fino a raggiungere il moncone rettale che è rimasto dalla resezione del tumore. Le due componenti della suturatrice verranno quindi congiunte, unendo a questo punto il moncone colico e il moncone rettale, e verrà compiuta l’anastomosi; questo sempre grazie alla possibilità della stapler di compiere un “taglia e cuci” dei tessuti in maniera circolare tra i due monconi ristabilendo un lume pervio.73

Questa tecnica è usata nella resezione anteriore del retto sia che questa sia compiuta con tecnica “open” sia che lo sia con tecniche mininvasive, come la laparoscopia e il robot.