Materiali e Metod

Sono stati analizzati retrospettivamente 47 pazienti ammessi all’U.O. Medicina D’Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) tra il 01 gennaio 2016 e il 31 agosto 2017 (20 mesi), con diagnosi principale o secondaria di trombosi venosa profonda (TVP). Per ciascun paziente sono stati valutati età, parametri antropometrici (peso corporeo), durata del ricovero, fattori di rischio (acquisiti ed ereditari), con particolare attenzione alla presenza di patologia tumorale in fase attiva e di chemioterapia in atto, terapia anticoagulante (domiciliare, in acuto e alla dimissione), presentazione clinica (presenza di segni clinici di TVP ed eventuale embolia polmonare associata) e parametri di laboratorio.

Dal punto di vista epidemiologico, i pazienti sono stati suddivisi in base al sesso ed è stata valutata la frequenza degli eventi trombotici in relazione all’età.

Tra i fattori congeniti sono stati considerati FV Leiden, FII G20210A, mutazione del FXII, deficit di proteina C e proteina S, mutazione del gene MTHFR (con i relativi valori di omocisteinemia). È stato valutato quanti pazienti siano stati sottoposti ai test di screening per trombofilia ereditaria e quanti, per le proprie caratteristiche anamnestiche e cliniche, ne avrebbero effettivamente beneficiato, in base alle più recenti raccomandazioni presenti in letteratura.

Tra i fattori acquisiti sono stati considerati tabagismo, tossicodipendenza (cocaina e oppiacei), recente chirurgia maggiore (entro 3 mesi dall’evento acuto), obesità, immobilizzazione (precedente al periodo di degenza), pregresso episodio tromboembolico, infezioni in atto al momento dell’evento acuto e presenza di anticorpi anti-fosfolipidi (aCLA e LLAC). Nei pazienti neoplastici sono state considerate anche l’eventuale presenza di neoplasia in fase attiva e chemioterapia in atto al momento dell’evento trombotico o trombo-embolico.

Dal punto di vista clinico, i pazienti sono stati suddivisi in otto macro-gruppi, sulla base della localizzazione dell’evento trombotico (arto inferiore destro, arto inferiore sinistro, arti inferiori bilateralmente, arti inferiori con coinvolgimento prossimale delle vene iliache, arto superiore, distretto cavale superiore, distretto splancnico, trombosi di CVC).

Sia per i pazienti tumorali che per quelli non tumorali è stato valutato quanti di essi, al momento del ricovero, presentassero segni di TVP (in base alla sede coinvolta) ed un’eventuale embolia polmonare e quanti dei pazienti con embolia polmonare fossero affetti da neoplasia maligna.

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Per ciascun paziente è stato definito il rischio trombotico, tramite gli score IMPROVE-VTE e il PADUA-VTE, e quello emorragico, calcolando lo score IMPROVE-bleed. Nei pazienti neoplastici è stato inoltre calcolato il punteggio dello score Khorana, che stima il rischio trombotico valutando fattori cancro-specifici.

È tuttavia necessario sottolineare che gli score IMPROVE-VTE, PADUA-VTE e IMPROVE- bleed consentono la valutazione del rischio trombotico (i primi due) ed emorragico (l’ultimo) in pazienti ospedalizzati e non affetti da TEV acuto ed identificano così quelli che necessitano di una profilassi anticoagulante primaria durante il periodo di degenza. Tuttavia gli score IMPROVE e PADUA non sono specifici per particolari gruppi di pazienti, né per determinate categorie di farmaci anticoagulanti, ma forniscono una valutazione complessiva, omogenea e affidabile del rischio trombotico ed emorragico di tutti i pazienti al momento del ricovero. Per tutti i pazienti è stato confrontato il punteggio IMPROVE-VTE con quello IMPROVE-bleed, nel tentativo di analizzare a posteriori l’appropriatezza della profilassi anticoagulante durante il ricovero.

Per ovviare ai problemi sopra citati, è stato ideato un nuovo score, pensato ad hoc per calcolare il rischio trombotico nella popolazione sana non ospedalizzata: è stato chiamato Score PP (Primary Prevention), con il suo analogo score per il rischio emorragico, Score PP EMO (Hemorrhagic Primary Prevention). Lo score per il rischio trombotico è stato pensato partendo dalla fisiopatologia del tromboembolismo, la triade di Virchow, suddividendo in tre gruppi l’eziopatogenesi della trombosi venosa e assegnando 3 punti per l’ipercoagulabilità, 2 punti per la stasi ematica, 1 punto per il danno endoteliale. Tutti i fattori di rischio considerati in questo studio sono stati raggruppati in queste sottoclassi, così come descritto in Tabella 1:

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In maniera analoga, per la determinazione dello score emorragico, sono stati considerati i fattori di rischio principali, ispirandosi agli score già presenti in letteratura e sono stati suddivisi in tre gruppi, assegnando 3 punti ai fattori che intervengono direttamente sulla cascata coagulativa, 2 punti ai fattori che intervengono indirettamente sulla cascata coagulativa e 1 punto per i fattori di rischio generici, quali la sindrome dismetabolica e i fattori di rischio reversibili, come l’assunzione di farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti.

Tabella 2.

Tabella 1: Score PP (Primary Prevention).

aCLa, anti-Cardiolipin antibody; LLAC, Lupus-Like Anticoagulant; TEV, Tromboembolismo Venoso, ETP, Eteroplasia, CT, Chemioterapia; GF, Growht Factor; TOS, Terapia Ormonale Sostitutiva; BMI, Body Mass Index; GB, Globuli Bianchi; Hb, Emoglobina; HT, Ematocrito; GR, Globuli Rossi; PCR, Proteina C Reattiva; PCT, Procalcitonina.

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I pazienti sono stati divisi in due gruppi (tumorali e non tumorali) e poi ordinati per valori crescenti, tramite un sistema binario, in base ai punteggi ottenuti nella coppia di score da confrontare. Per entrambi i gruppi, sono stati quindi confrontati gli score per il rischio trombotico e quelli per il rischio emorragico. Per tutti i sistemi è stato poi analizzato l’andamento dei valori tra i tumorali e i non tumorali.

Gli score di rischio trombotico sono stati confrontati tra di loro sia nei pazienti non tumorali che nei pazienti tumorali ed è stata valutata l’eventuale correlazione con la gravità clinica. Sono stati infine analizzati 25 pazienti ammessi all’U.O. Medicina D’Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) nello stesso periodo (tra il 01 gennaio 2017 e il 31 agosto 2017), con diagnosi principale o secondaria di neoplasia, ma che non presentassero TEV. In questo modo è stato possibile, se pur retrospettivamente, fare un’analisi caso-controllo tra lo score PP nei pazienti che presentavano neoplasia e TVP e pazienti con neoplasia che non presentavano TVP.

Tabella 2: Score PP EMO (Hemorrhagic Primary Prevention).

ETP, Eteroplasia; PLT, Piastrine; INR, International Normalized Ratio; GFR, Glomerular Filtration Rate; TAO, Terapia Anticoagulante Orale.

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Per tutti i pazienti è stato valutato il valore del D-dimero all’ingresso e alla dimissione (per 5 pazienti non abbiamo il valore alla dimissione), il suo trend complessivo durante il ricovero e la differenza nell’andamento tra pazienti neoplastici e non-neoplastici. Per entrambi i gruppi, è stata valutata la differenza nel valore medio all’ingresso tra i pazienti in profilassi e quelli non in profilassi.

Infine è stata considerata la terapia alla dimissione, valutando l’appropriatezza nella scelta del farmaco anticoagulante. In particolare è stata analizzata la differenza nelle prescrizioni di EBPM e NAO tra il 2016 e la prima metà del 2017 e poi, nello specifico, nei periodi febbraio- agosto 2016 e 2017, in relazione alla pubblicazione delle ultime linee-guida CHEST per il trattamento del TEV acuto (febbraio 2016).

Non essendo disponibili dati a sufficienza circa la durata del trattamento e l’eventuale follow-

up ecografico nel periodo successivo alla dimissione, non è stato possibile fare valutazioni

sulla profilassi secondaria.