Materiali e Metod

Tramite l’HRM, abbiamo valutato i pattern motori esofagei di un gruppo di pazienti che si sono rivolti presso gli ambulatori di diagnostica strumentale dei disordini della motilità del tratto gastroenterico dell'Università di Pisa, riferendo pirosi retrosternale con o senza altri sintomi correlati alla MRGE.

I criteri di inclusione erano: età superiore ai 18 anni; pirosi retrosternale con/senza rigurgito, almeno tre volte in una settimana, per 6 mesi nell'anno precedente. I criteri di esclusione sono stati: gravidanza (esclusa dall’analisi delle urine) e/o l'allattamento al seno; disturbi della condotta alimentare; storia di pregressa chirurgia toracica, esofagea o gastrica; neoplasia; acalasia, malattie psichiatriche o terapie psichiatriche in corso; uso di farmaci antinfiammatori non steroidei e aspirina; positività di ulcera peptica ad una precedente

e condotto in conformità alla Dichiarazione di Helsinki (Sesta revisione, Seoul 2008) ed è stata approvata dagli enti istituzionali locali di revisione.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una endoscopia superiore per rilevare la presenza di segni di esofagite erosiva e/o altre anomalie della mucosa esofagea; tale endoscopia è stata eseguita previo wash-out farmacologico da farmaci antisecretivi (inibitori della pompa protonica, PPI o antagonisti del recettore H2 sono stati interrotti almeno 20 giorni prima dell'endoscopia). L’esame endoscopico è stato eseguito su consiglio medico dopo il primo inquadramento specialistico; sono stati ritenuti attendibili esami endoscopici eseguiti entro i 6 mesi precedenti alla prima visita.

Durante la prima valutazione specialistica è stata raccolta una corretta e dettagliata anamnesi dei pazienti, tra cui una attenta storia medica (con registrazione di altezza e peso), farmaci attualmente in uso, consumo di tabacco e alcol e fumo di sigaretta. Tutti i pazienti hanno compilato un questionario dettagliato per la diagnosi GERD (GERDQ) [159] . La risposta alla terapia con PPI è stata valutata con una scala visiva analogica (VAS) e registrata come positiva se il sollievo dei sintomi era superiore al 50% [160]. Gli esami di fisiopatologia esofagea sono stati eseguiti dopo un digiuno di almeno 6 ore.

Manometria ad alta risoluzione (HRM) e test provocativi.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a HRM esofagea dopo almeno sei ore di digiuno usando un sondino di diametro esterno di 4,2 mm, con 36 sensori circonferenziali di pressione a stato solido distanziati di un 1 cm (Medtronic Inc, Shoreview, MN, USA) in grado di generare dei plot spazio-temporali rappresentanti la peristalsi esofagea.

Secondo le linee guida italiane, il protocollo HRM prevede una registrazione basale di 30 secondi seguita da dieci deglutizioni di acqua da 5 ml ad intervalli di 20-30 secondi con il paziente in posizione supina [161].

Gli studi HRM sono stati analizzati utilizzando Manoview Analysis Software v3.0 (Medtronic).

È stata valutata la pressione basale ed espiratoria della giunzione esofagogastrica (EGJ), oltre al vigor delle onde peristaltiche. Per ogni deglutizione liquida (SS) è stato calcolato l’integrale di contrazione distale (DCI), la latenza distale (DL) e la fase di rilassamento della EGJ, utilizzando il valore di pressione integrata di rilassamento (IRP) secondo i criteri della classificazione V3.0 di Chicago [106].

Il MRS è stato eseguito per ogni paziente, dopo l’esecuzione del protocollo HRM standard, attraverso la somministrazione rapida di 2 ml di acqua deglutiti per 5 volte consecutive, in meno di 10 sec e ripetuto tre volte per ridurre la variabilità paziente-paziente [161].

Tutti i pazienti sono stati inoltre sottoposti ad un ulteriore test provocativo, definito con il nome di Rapid Drinking Test (RDT), durante il quale i pazienti sono stati invitati a deglutire in posizione semiseduta un bicchiere contenente 200 ml di acqua in modo continuativo e rapido, senza mai staccare la bocca dal bicchiere.

Sia la sequenza del MRS che del RDT è stata analizzata valutando l’integrità dell’inibizione esofagea e la risposta contrattile. L'inibizione è stata definita come anomala se si è verificato un segmento di contrazione con profilo isobarico > 30 mmHg, > 3cm di lunghezza, durante l’esecuzione di entrambi i test provocativi. La risposta contrattile derivante dai due test provocativi, MRS e RDT, è stata caratterizzata dalla presenza o assenza di una risposta peristaltica (DCI> 100 mmHg-s-cm) ed è stato misurato il DCI. Inoltre, una risposta normale dopo MRS o RDT dovrebbe mostrare un aumento del vigore peristaltico a seguito del test provocativo. Per conoscere la presenza della funzione di riserva peristaltica viene calcolato il rapporto fra il valore medio del DCI dopo MRS o RDT ed il

valore medio delle deglutizioni singole (SS) supine non fallite (cioè DCI> 100 mmHg-s- cm). Tale rapporto viene considerato normale quando è >1.

Sottogruppi di studio

Per valutare il potenziale diagnostico dei test provocativi (MRS e RDT) nel valutare la presenza di una riserva peristaltica sono stati arruolati pazienti con diagnosi di IEM (secondo i criteri di Chicago, V3.0) [106] ed un gruppo di pazienti affetti da pirosi funzionale (FH) definiti sulla base dei criteri di Roma IV [162]. A tale scopo tutti i pazienti sono stati sottoposti a pH-impedenziometria delle 24 ore (MII-pH).

pH impedenziometria esofagea (MII-pH)

L’esame pH-MII è stato effettuato previo wash-out farmacologico da antisecretivi, mediante un sistema di monitoraggio multicanale dell’impedenza intraluminale e un sistema per il rilevamento del pH (Sleuth; Sandhill Scientific, Inc., Highland Ranc CO, USA). La metodologia della calibrazione della sonda, il posizionamento del catetere, le istruzioni date al paziente e le modalità di esecuzione dell’esame sono state eseguite in accordo con i lavori precedentemente descritti dal gruppo di Pisa [163].

Il giorno del monitoraggio, ogni paziente ha assunto 3 pasti standard di una dieta Mediterranea, come precedentemente descritto [164]. I dati ottenuti con la pH-MII sono stati raccolti e analizzati con il software Bioview GERD Analysis (Sandhill Scientific Inc.) e rivalutati manualmente con finestre temporali di 3 minuti. Durante l’analisi sono state prese in considerazione le seguenti variabili:

1) l’esposizione dell’esofago distale all’acido, intesa come percentuale di tempo con un pH<4 (AET%) (valori normali: <4.2% del tempo totale con pH<4);

3) la tipologia del reflusso rilevato alla MII (acido, debolmente acido, debolmente alcalino) [165].

La correlazione fra gli episodi di reflusso e la sintomatologia è stata valutata mediante due parametri: il Symptom Index (SI, considerato positivo quando maggiore del 50%) e il Symptom Association Probability (SAP, considerata positiva se maggiore del 95%), come descritto in letteratura [166]. Il monitoraggio MII-pH è stato considerato patologico in presenza di alterazione di almeno uno dei tre suddetti parametri (AET totale, numero totale degli episodi di reflusso, SI e/o SAP).

Classificazione dei gruppi

I pazienti sono stati sotto-classificati in due gruppi:

• gruppo NERD: pazienti con alterazione dell’AET e/o del numero totale di reflussi indipendentemente dalla risposta positiva o meno a terapia con IPP

• gruppo FH: pazienti con tutti i parametri fisiopatologici di reflusso (AET e numero di reflussi) nei limiti, totale assenza di correlazione sintomo reflusso (SI e SAP negativi) e assenza di risposta a terapia con IPP.

I pazienti con parametri fisiopatologici (AET e numero di reflussi) nei limiti ma presenza di correlazione sintomatologica (SI e SAP positivi) sono stati esclusi dall’analisi.

Analisi statistica

I risultati sono presentati come media e deviazione standard o frequenza assoluta e percentuale. All’analisi univariata, le variabili continue e categoriche sono state valutate tramite l'analisi della varianza, il Test del Chi-quadro ed il t-test di Student. Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per valutare la normalità dei dati. Le analisi sono state eseguite usando il software SPSS (versione 21; IBM Corp, Armonk, NY, USA). Tutti i confronti sono stati considerati statisticamente significativi per un valore di p<0.05.

5.3 Risultati

Per il presente studio di tesi abbiamo arruolato un totale di 70 pazienti che si sono sottoposti ad endoscopia digestiva e manometria ad alta risoluzione. I pazienti sono stati suddivisi sulla base della diagnosi manometria in: affetti da ineffective esophageal motility (IEM) e pirosi funzionale (FH).

Nel gruppo dei pazienti affetti da IEM sono stati arruolati 40 pazienti (22 maschi) con età media di 46.3±12.3 anni ed un BMI medio di 25.6±2.7.

Nel gruppo dei pazienti affetti da FH sono stati arruolati 30 pazienti (13 maschi) con età media di 41.2±13.6 anni ed un BMI medio di 24.8±2.9.

Fra i due gruppi non sono state segnalate differenze per quanto riguarda le abitudini voluttuarie: consumo di caffè, di alcol e fumo di sigaretta.

Dalla valutazione sintomatologica si segnala che il gruppo IEM presentava: pirosi 40/40 (100%), disfagia 23/40 (57.5%), 12/40 (30%) rigurgito, 5/40 (12.5%) dolore toracico non- cardiaco. Il gruppo FH presentava invece: pirosi 30/30 (10%), 11/30 (36.7%) rigurgito, dolore toracico 4/30 (13.3%), disfagia 2/30 (6.7%). Tutti dettagli inerenti le caratteristiche epidemiologiche e abitudini voluttuarie sono riportate in Tabella 3.

Tabella 3: caratteristiche epidemiologiche e abitudini voluttuarie nei due gruppi IEM (40) FH (30) p Maschi/Femmine 22/18 13/17 0.469 Età media±ds 46.3±12.3 41.2±13.6 0.105 BMI medio±ds 25.6±2.7 24.8±2.9 0.238 Caffè 22/40 16/30 0.991 Alcol 14/40 10/30 0.993 Fumo 7/40 9/30 0.258 Sintomi - Pirosi - Rigurgito - Disfagia - Dolore toracico 40 12 23 5 30 11 2 4 N/A 0.612 0.001 0.99

Dopo terapia con IPP 24/40 (60%) dei pazienti del gruppo IEM presentavano miglioramento sintomatologico mentre nessun paziente del gruppo FH ha segnalato alcun vantaggio dalla terapia antisecretiva.

La MII-pH ha evidenziato che solo il gruppo affetto da IEM presentava una condizione di esposizione patologica all’acido: AET medio 6.8±1.1% con un numero medio di reflussi pari a 74.3±18.1. Nessun paziente del gruppo FH presentava anomalie fisiopatologiche riconducibili a malattia da reflusso gastroesofageo (AET medio 0.6±0.1%; numero di reflussi medio 37.5±12.3).

L’associazione sintomatologica fra eventi reflusso e sintomi era presente in media nel 77.5% dei casi (31/40) ed al contrario in nessuno dei pazienti affetti da FH. I dati inerenti l’esame di MII-pH sono riportati in Tabella 4.

Tabella 4: differenze fra i due gruppi sull’analisi della MII-pH

IEM (40) FH (30) p

AET tot (media±ds) 6.8±1.1 0.6±0.1 <0.001

AET clinostatismo (media±ds) 4.9±2.3 0.1±0.1 <0.001

Reflussi Tot. (media±ds) 74.3±18.1 37.5±12.3 <0.001

Reflussi prossimali (media±ds) 28.4±7.7 12.6±3.1 <0.001

RET (media±ds) 1.6±0.3 0.4±0.1 <0.001

SI/SAP positivi 31/40 0/30 N/A

Dai risultati della manometria HR si segnala la presenza dei parametri di pressione basale ed espiratoria della EGJ complessivamente simili fra i due gruppi. Anche i valori medi della DL e del IRP non differivano significativamente.

Analizzando invece i valori del DCI abbiamo evidenziato, come atteso, che la forza contrattile osservata nel gruppo IEM era nettamente inferiore a quella osservata nel gruppo di controllo di pazienti FH (508.7±318.6 vs 1493.7±799.2; p<0.05).

Il valore medio del MRS è risultato nettamente superiore nel gruppo FH (1982±974.4) rispetto a quello ottenuto nel gruppo IEM (614.2±437.1). Similmente, il valore del DCI ottenuto durante il RDT è risultato superiore nei pazienti FH (1269.2±1027.6) rispetto a quello osservato nel gruppo IEM (506.9±311.5).

Il rapporto MRS/SS ratio è risultato 1.2±0.4 nel gruppo IEM mentre è stato calcolato pari a 1.6±0.7 nel gruppo FH. Il rapporto RDT/SS è invece risultato 0.9±0.3 nel gruppo IEM e 1±0.5 nel gruppo FH.

Scendendo più nel dettaglio, il rapporto MRS/SS è risultato superiore a 1 nel 100% (30/30) dei pazienti FH e in circa il 57.5% (23/40) nel gruppo IEM. Diversamente, il rapporto RDT/SS è risultato > 1 nel 60% (18/30) dei pazienti FH e solo nel 35% (14/40) nel gruppo IEM. Dal confronto diretto fra MRS e RDT è risultato che il test a basso volume (MRS) si è rivelato molto più efficace nell’evidenziare la presenza di una riserva contrattile esofagea quando confrontato con il test ad alto volume (RDT) (p<0.05). Tutti i dettagli sono riportati in Tabella 5.

Tabella 5: confronto dei risultati della manometria HR e dei test provocativi nei due gruppi.

IEM FH P

Pressione basale EGJ 27.8±11.1 30.5±14.9 0.429

Pressione espiratoria EGJ 19.5±7.8 21.6±6.5 0.236

DL 7.2±1.1 6.9±0.9 0.227

IRP 10.6±4.3 11.5±7.9 0.585

DCI (SS) 508.7±318.6 1493.7±799.2 0.001

DCI (MRS) 614.2±437.1 1982±974.4 0.001

5.4 Discussione

Questo studio di tesi aveva lo scopo di confrontare due tipi di test provocativi utilizzati come test aggiuntivi durante un esame standard di manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM).

Tale studio ha lo scopo di fornire una panoramica sull'utilità dei test di deglutizione multipla a basso volume (MRS) con il test di deglutizione multipla ad elevato volume definito Rapid Drinking Test (RDT).

Tali test sono da poco tempo suggeriti nella diagnostica a livello internazionale ed avrebbero lo scopo di valutare l'inibizione della componente muscolare del corpo esofageo durante i periodi di inibizione dati proprio dalla presenza di numerosi atti deglutitori in successione [161].

Questo lavoro di tesi aveva proprio lo scopo di confrontare direttamente i due tipi di test valutando la capacità di evocare delle contrazioni valide del corpo esofageo dopo deglutizioni ripetute. Come sottolineato in precedenza l’attivazione di una serie di deglutizioni ripetute provoca un prolungato rilassamento del corpo esofageo, per effetto della inibizione del corpo post-deglutitoria, mediata dai recettori di NO, al termine delle quali si verifica una contrazione di maggiore ampiezza rispetto a quanto registrabile con una deglutizione singola di 5ml di acqua [106] [167].

I principali risultati del nostro studio hanno permesso di evidenziare che: a) il test a basso volume (MRS) ha la capacità di evocare più frequentemente una contrazione normale e valida del corpo esofageo sia nei pazienti affetti da IEM che nei soggetti che presentano disturbi solo sintomatici del tratto esofageo (FH); b) il rapporto fra MRS e SS è risultato più frequentemente maggiore di 1 rispetto a quanto osservato durante il test ad alto volume (RDT) sia nei soggetti affetti da IEM che nei soggetti con disturbi funzionali.

Come evidenziato da un precedente lavoro di Evelvi et al. [167]. I dati ottenuti con il test provocativo a basso volume, 10 mL MRS, ha mostrato che i soggetti in esame presentavano un’aumentata forza della contrazione post-MRS se confrontata sia con le SS che con il test provocativo ad alto volume (200 mL). In riferimento all'inibizione della motilità del corpo esofageo, i test hanno confermato che il test a basso volume è risultato normale in tutti i soggetti sani ma ha mostrato invece delle alterazioni nei soggetti con anomalie della fase esofagea della deglutizione. Lo stesso studio ha ottenuto poi dei dati simili con l’utilizzo del test ad alto volume (200 ml), il che suggerisce che i due differenti test provocativi (alto e basso volume) sono altrettanto preziosi quando si deve valutare l'integrità della fase inibitoria del corpo esofageo. Gli stessi autori concludevano che il test ad alto volume potrebbe essere più efficace nel valutare l’efficacia dell’inibizione del corpo esofageo nei pazienti con outlet obstruction della EGJ [6].

Il test Rapid Drink (RDT) [80]prevede l'ingestione di un volume specificato di acqua pari a circa 200 ml mediante una serie di deglutizioni ripetute come accade a seguito di un bicchiere di acqua bevuto tutto in modo continuativo [84] [168] .

Il Rapid Drink Test ha lo scopo di rafforzare l'inibizione deglutiva centrale e periferica con conseguente soppressione profonda delle contrazioni a carico del corpo esofageo ed un completo rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). La deglutizione finale può essere seguita da una onda di peristalsi di ampiezza aumentata ed una contrazione di chiusiura del LES più sostenuta. Così, una risposta anormale comporta l'inibizione incompleta di EGJ o la contrattilità peristaltica durante deglutizioni e/o una contrazione anormale dopo le singole deglutizioni.

Lo scopo fondamentale dei test a basso o ad alto volume è quello di riuiscire a slatentizzare delle problematiche inerenti la contrazione esofagea che non vengono

evidenziate durante il protocollo standard di 10 deglutizioni svolto durante la manometria ad alta risoluzione [161].

Secondo alcuni recenti lavori di Fox e collaboratori i due test ad alto ed a basso volume avrebbero la stessa capacità e la stessa efficacia nel slatentizzare disturbi della motilità [169].

La recente consensus del gruppo internazionale di studio sulla GERD stilata da Gyawali P ed altri autori internazionali sottolinea che quando la funzione della contrazione del corpo esofageo è anormale, è necessario eseguire dei test aggiuntivi per valutare la riserva di contrazione (MRS/RDT). La presenza della riserva di contrazione indica l'aumento della contrazione del corpo esofageo (DCI) rispetto a quanto ottenuto con le deglutizioni singole. Tale consensus conclude questo tema affermando che al momento non sono disponibili sufficienti studi per affermare che il test a basso volume sia superiore a quello ad alto volume nella valutazione della riserva esofagea [170].

A tale proposito questo lavoro di tesi, seppur in maniera ancora non definitiva, data la presenza di un numero limitato di pazienti, conferma invece che il test a basso volume sarebbe in grado di essere più vantaggioso nel determinare la reale presenza di una riserva contrattile dell’esofago. Non ci sono sufficienti conoscenze fisiopatologiche per spiegare il fenomeno. Probabilmente l’ingestione di piccoli e controllati volumi di acqua permette di dare una adeguata inibizione del corpo preparando invece i neuroni della fase stimolatoria ad evocare una contrazione adeguta a e di maggiore entità. A nostro parere l’utilizzo di un volume di acqua maggiore provocherebbe una fase di rilassamento tanto più prolungata in quanto, questa si realizzerebbe per un doppio meccanismo: sia per la normale fase di inibizione associata all’attivazione di deglutizioni multiple ripetute, ma al contempo il volume aumentato di liquido in esofago potrebbe favorire una seconda via inibitoria con lo scopo di mantenere un rilasciamento della giunzione esofago-gastrica tanto più prolungata per consentire il completo clearing del volume ingerito. A sostegno di questa ipotesi, nel

nostro lavoro abbiamo dimostrato come il RDT sarebbe in grado di evocare meno frequentemente la presenza di una peristalsi adeguata nei soggetti che non presentano alterazioni a carico del corpo esofageo (gruppo FH). Infatti mentre MRS è stato in grado di evocare nel gruppo controllo un’onda peristaltica valida nel 100% dei casi il test RDT è stato in grado di ottenere una contrazione normale solo nel 60% dei pazienti del gruppo controllo (p<0.001).

Questo studio di tesi presenta come limitazione la numerosità del campione ma al contempo presenta una metodologia sia nella selezione dei pazienti che nella metodica di esecuzione dei test molto rigorosa.

5.5 Conclusioni

Sulla base dei risultati di questo lavoro di tesi possiamo concludere che il test a basso volume MRS sembra essere più efficace rispetto al test ad alto volume (RDT) nel valutare la presenza di riserva motoria della contrazione esofagea sia nei controlli ma soprattutto nei pazienti con IEM. Se questi dati verranno confermati su casistiche più ampie potrà essere suggerito l’utilizzo di MRS per la valutazione della riserva esofagea soprattutto nelle classi di pazienti con peristalsi debole (IEM) o frammentata.

A tale proposito i nostri dati potrebbero essere utilizzati come studio pilota per eseguire magari una raccolta dati più ampia a livello internazionale con il coinvolgimento di un gruppo numeroso di ricercatori esperti sullo svolgimento e sull’interpretazione dei dati provenienti dalla manometria esofagea, allo scopo di definire in modo completo l’utilità e l’applicabilità di entrabi i tipi di test di provocazione della funzione motoria dell’esofago.

Bibliografia

[1] Abdel Jalil AA, Castell DO. Ineffective Esophageal Motility (IEM): the Old-New Frontier in

Esophagology. Current gastroenterology reports 2016; 18(1): 1.

[2] Hiestand M, Abdel Jalil A2, Castell DO. Manometric Subtypes of Ineffective Esophageal

Motility.Clin Transl Gastroenterol. 2017 Mar 9;8(3):e78.

[3] Min, Y. W., Shin, I., Son, H. J., & Rhee, P.-L. (2015). Multiple Rapid Swallow Maneuver

Enhances the Clinical Utility of High-Resolution Manometry in Patients Showing Ineffective Esophageal Motility. Medicine, 94(40), e1669.

[4] Martinucci I, Savarino EV, Pandolfino JE, et al. Vigor of peristalsis during multiple rapid

swallows is inversely correlated with acid exposure time in patients with NERD.

Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 2016;28:243-50..

[5] Gyawali CP, Bredenoord AJ, Conklin JL, Fox M, Pandolfino JE, Peters JH, et al.

Evaluation of esophageal motor function in clinical practice. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 2013; 25(2): 99V133..

[6] Fornari F, Bravi I, Penagini R, et al. Multiple rapid swallowing: a complementary test

during standard oesophageal manometry. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. 2009;21:718-e41.

[7] Stoikes N, Drapekin J, Kushnir V, et al. The value of multiple rapid swallows during

preoperative esophageal manometry before laparoscopic antireflux surgery. Surgical Endoscopy 2012;26:3401–7.

[8] Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.

Gastroenterology 1999;116: pp. 455–78.10.1016/S0016-5085(99)70144-7 [PubMed: 9922328].

[9] Shaker R. Pharyngeal motor function. Elsevier Academic Publisher, 2006.10.1016/B978-

012088394-3/50038-6.

[10] Doty RW, Bosma JF. An electromyographic analysis of reflex deglutition. J Neurophysiol

1956;19: pp. 44–60. [PubMed: 13286721].

[11] Lang IM, Sarna SK, Dodds WJ. Pharyngeal, esophageal, and proximal gastric responses

associated with vomiting. Am J Physiol 1993;265: pp. G963–72. [PubMed: 7902012].

[12] Lang IM, Dana N, Medda BK, Shaker R. Mechanisms of airway protection during retching,

vomiting, and swallowing. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002;283: pp. G529– 36. [PubMed: 12181164].

[13] Dodds WJ, Man KM, Cook IJ, Kahrilas PJ, Stewart ET, Kern MK. Influence of bolus

volume on swallow-induced hyoid movement in normal subjects. AJR Am J Roentgenol 1988;150: pp. 1307–9. [PubMed: 3259369].

[14] Curtis DJ, Cruess DF, Dachman AH. Normal erect swallowing. Normal function and

incidence of variations. Invest Radiol 1985;20: pp. 717–26.10.1097/00004424-198510000- 00011 [PubMed: 4066243].

[15] Shaker R, Dodds WJ, Dantas RO, Hogan WJ, Arndorfer RC. Coordination of deglutitive. [16] Shaker R, Ren J, Podvrsan B, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Hoffmann R, Hintz J. Effect

of aging and bolus variables on pharyngeal and upper esophageal sphincter motor function. Am J Physiol 1993;264: pp. G427–32. [PubMed: 8460698].

[17] Kronecker H, Meltzer SJ. Der Schluckmechanismus, seine Erreggnung und seine Hemmung.

Arch Anat Physiol Physiol Abt. 1883: 328-60.

[19] Cohen BR, Wolf BS. Cineradiographic and intraluminal correlations in the pharynx and

esophagus. In: Code CF, editor. Handbook of Physiology Section 6 Alimentary Canal Vol IV Motility. Washington, DC: American Physiological Society; 1968. p. 1841–60.

[20] Dodds WJ, Christensen J, Dent J, Arndorfer RC, Wood JD. Pharmacologic investigation of

primary peristalsis in smooth muscle portion of opossum esophagus. The American journal