Protocollo di esecuzione manometria esofagea

L’esame manometrico viene eseguito seguendo un protocollo standardizzato internazionalmente riconosciuto. Il paziente deve mantenere il digiuno da almeno sei ore per i solidi e due ore per i liquidi. Inoltre bisogna accuratamente valutare nell’anamnesi del paziente eventuali terapie farmacologiche attualmente in corso, e nel caso i pazienti assumano farmaci potenzialmente in grado di influenzare la motilità esofagea, ne è indicata, quando possibile, la sospensione almeno tre giorni prima dell’esame manometrico (calcio antagonisti, nitrati, procinetici, antidepressivi triciclici, anticolinergici, etc.).

Nel momento in cui il paziente giunge nell’ambulatorio, dopo una breve compilazione dei moduli contenenti i dati anagrafici e l’anamnesi del paziente, a quest’ultimo viene illustrata la procedura dell’esame, in questo modo, oltre ad informare il paziente, si ottiene anche un maggior coinvolgimento dello stesso, necessario in quanto l’esame richiede una collaborazione attiva del paziente ai fini di un corretto procedimento.

Vengono inoltre presentati quelli che sono eventuali disagi e rischi che durante l’esame possono presentarsi, spiegando come la maggior parte di questi risulterebbero, oltre che temporanei, totalmente e facilmente gestibili dal personale medico e non pericolosi per il paziente. I principali rischi che si possono presentare sono ad esempio: dispnea, bradicardia, dolore nasale e faringeo, nausea, vomito o sanguinamento nasale. Presentare i possibili rischi al paziente è necessario non solo ai fini del consenso informato, ma anche per non far allarmare eccessivamente il paziente nel caso dovessero comparire, in quanto precedentemente abbiamo rassicurato il paziente sulla facile gestione e risoluzione del quadro.

Invitato il paziente ad accomodarsi in posizione seduta sul lettino, si procede al posizionamento del sondino e alla rilevazione dei valori di riposo. Il sondino viene inserito per via trans-nasale. Per un più facile inserimento si chiede al paziente se ha una narice da cui respira meglio, si valuta un eventuale deviazione del setto in modo da scegliere la narice più adatta. Lubrificato il sondino si procede all’inserimento dello stesso e alla visualizzazione del monitor fino ad ottenere due zone di alta pressione, e che rappresentano il UES e l’EGJ e che indicano il corretto posizionamento del sondino.

Il paziente viene invitato ad assumere la posizione supina e a non deglutire per almeno 30 secondi, questo permette di rilevare la pressione del UES e dell’EGJ. Al termine dei 30 secondi si invita il paziente ad effettuare un’inspirazione profonda, in questo modo è evidenziabile il punto di inversione pressoria (PIP) che rappresenta il punto di passaggio tra porzione toracica e addominale dell’esofago.

A questo punto inizia lo studio della peristalsi esofagea, che ci permette non solo di valutare il vigore della funziona motoria esofagea, ma anche di valutarne il pattern. Si procede alla somministrazione di dieci boli da 5 ml di acqua, opportunamente graduati con una siringa, e somministrati temporalmente a distanza di 20-30 secondi l’uno dall’altro,

analizzando il pattern motorio derivante (Figura 10). È importante che il paziente deglutisca l’acqua in una singola deglutizione e che non deglutisca una seconda volta subito dopo aver ingoiato il bolo di acqua, questo infatti, come spiegato nella fisiologia della deglutizione, indurrebbe un’inibizione della prima deglutizione e per il principio della refrattarietà una riduzione di ampiezza della seconda (Figura 1), pertanto in caso di doppia deglutizione, bisogna eseguire nuovamente la somministrazione di 5ml di acqua e ripetere la singola deglutizione.

Figura 10: Visualizzazione di una deglutizione di 5ml di acqua e fisiologico pattern esofageo

Diversi autori suggeriscono come l’aumento del carico di lavoro esofageo nei protocolli manometrici aumenterebbe la sensibilità delle indagini [84]. I test aggiuntivi, simulando deglutizioni di consistenza e quantità sempre più simili a quelle dei pasti, permettono di valutare con maggior precisione i pattern esofagei, determinando una miglior sensibilità e capacità diagnostica. I test aggiuntivi sono fondamentali nei casi in cui durante lo studio della peristalsi con le 10 deglutizioni da 5ml non si evidenzi nessuna alterazione del pattern motorio esofageo, pur trovandoci di fronte ad un paziente sintomatico. In casi dubbi, o per valutare disturbi della motilità minori i test aggiuntivi sono un valido complemento.

I test aggiuntivi nello studio manometrico esofageo sono:

• Multiple rapid swallows (MRS) (Figura 11): paziente in posizione supina, somministrazione di cinque boli di acqua da 2ml in rapida successione nell’arco di 10 secondi. Questo test permette di valutare non solo l’inibizione esofagea ma anche la riserva esofagea al termine della quinta deglutizione. Nello studio di Fornari del 2008 è interessante notare come, tra i soggetti esaminati sottoposti a manometria convenzionale, il 70% di coloro che presentavano sintomi esofagei non mostrava anomalie alla manometria standard mentre all’esame con deglutizioni multiple ripetute a basso volume (MRS) erano presenti anomalie. Tramite l’esecuzione dell’MRS è possibile osservare: una risposta normale, con inibizione del corpo e rilasciamento del LES durante le cinque deglutizioni con successiva contrazione del corpo esofageo (riserva esofagea) e ripristino del tono del LES (Figura 11A); mancata inibizione del corpo esofageo e insufficiente rilassamento del LES (Figura 10B); una corretta inibizione del corpo esofageo, seguita da una peristalsi fallita post-MRS (Figura 11C).

Figura 11: Risposte del corpo esofageo e del LES a stimolazione con MRS a basso volume. A: risposta normale con inibizione del corpo e rilasciamento del LES durante le 5 rapide deglutizioni e successiva contrazione robusta del corpo esofageo con ripristino del tono del LES. B: mancata inibizione del corpo esofageo e insufficiente rilasciamento del LES durante le deglutizioni rapide. C: peristalsi fallita dopo MRS.

• Rapid drinking test (RDT) (Figura 12): paziente in posizione seduta, si invita il paziente a bere una quantità di 200ml di acqua senza interruzione. Questo test permette di valutare non solo l’inibizione deglutitoria e la contrazione che si crea al termine dell’ultima deglutizione, ma permette di valutare la capacità di distensione esofagea, le condizioni di aumentata resistenza al deflusso e la presenza di eventuali ostruzioni.

Figura 12: Rapid drinking test (RDT)

• Viscous Swallow (Figura 13): Rappresenta un test adiuvante. Si somministra al paziente 5ml di purea di mela per 5-10 volte a distanza di 30 secondi. Questo test permette di valutare il vigore della peristalsi in condizioni simili ai pasti della vita quotidiana e di permettere la visualizzazione di possibili pressurizzazioni sopra l’EGJ.

• Solid Swallow (Figura 14): si somministra al paziente in posizione supina o eretta, 4 cm2 di alimenti solidi (cracker, tortina di yogurt), ripetibili ogni 30 secondi. Questo test permette la valutazione del vigore della peristalsi nei confronti di alimenti solidi e l’eventuale presenza di pressurizzazioni a livello dell’EGJ.

Figura 14: Solid swallow