È stato condotto uno studio osservazionale prospettico su pazienti sottoposti a terapia con VDZ per la durata di un anno presso l’unità operativa di Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Sono stati utilizzati i seguenti criteri di inclusione:
• RCU o MC con attività di malattia moderata o severa all’inizio della terapia,
• Recidiva endoscopica di malattia, • Età tra 18 e 80 anni,
• Mancanza di risposta, resistenza o comparsa di effetti avversi gravi a seguito di terapia convenzionale o con anti-TNF.
Criteri di esclusione:
• Comorbidità extraintestinali che abbiano richiesto terapie immunosoppressive,
• Impossibilità di eseguire la terapia con VDZ per positività dello screening pre-biologico,
• Pregressa esposizione a VDZ,
• Pazienti primary non responder (cioè con nessuna risposta clinica alla sesta settimana di terapia),
• Mancata firma del consenso informato.
In sede preliminare allo studio, sono stati raccolti per ciascun paziente i seguenti dati relativi all’anagrafica e alla storia clinica della malattia:
• Data di nascita ed età • Sesso
• Anno di diagnosi della malattia
• Estensione della malattia alla diagnosi (secondo la classificazione di Montreal per RCU e MC)
• Eventuale progressione della malattia
• Assunzione di terapia corticosteroidea al momento della diagnosi • Pregressa assunzione di anti-TNF
• Risposta agli anti-TNF (inefficacia/ perdita di risposta/ intolleranza) • Pregressa assunzione di Azatioprina
• Risposta all’Azatioprina (inefficacia/ perdita di risposta/ intolleranza).
Prima dell’inizio della terapia e ad un anno di distanza i pazienti sono stati sottoposti ad esame colonscopico al fine di quantificare l’attività endoscopica di malattia secondo gli indici Endoscopic Mayo e SES-CD rispettivamente per RCU e MC.
Nel caso in cui la terapia sia stata interrotta precocemente l’esame endoscopico è stato anticipato al momento della sospensione.
Nella colonscopia condotta al termine del periodo di osservazione di un anno è stato in particolare valutato il raggiungimento del MH, inteso come il raggiungimento di uno score Endoscopic-Mayo ≤ 1 nella RCU e come la scomparsa di ulcere sulle pareti intestinali nella MC.
I pazienti arruolati nel presente studio hanno ricevuto dosi standard di VDZ (300mg) secondo il protocollo convenzionale di somministrazione, che prevede una fase di induzione con infusioni alle settimane 0, 2a e 6a (eventualmente anche
alla 10a qualora la risposta non sia stata sufficiente) ed una successiva fase di
mantenimento con infusioni ogni 8 settimane.
In caso di perdita di risposta clinica durante il mantenimento le infusioni sono state eseguite ogni 4 settimane, come previsto dalla scheda tecnica del farmaco. In occasione dell’inizio della terapia e, successivamente, alla 6a e alla 14a
settimana i pazienti sono stati sottoposti a una visita gastroenterologica di controllo e alla raccolta di campioni biologici per una serie di esami di laboratorio.
I parametri raccolti sono i seguenti:
• Attività clinica di malattia, definita secondo le scale Partial Mayo per RCU ed HBI per MC
• Emoglobina
• Leucociti totali nel sangue • Piastrine
• PCR • CF
• Assunzione di corticosteroidi.
Per quanto riguarda l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato in primo luogo il test di Fisher: questo test è stato effettuato incrociando i dati dell’ottenimento o meno del MH con quelli di due sottopopolazioni distinte di volta in volta in base ai livelli di CF <150 μg/g, al raggiungimento di remissione clinica e al dosaggio di PCR<0,5mg/dl. I vari test sono stati eseguiti a 6 e 14 settimane di terapia. La scelta di una soglia a 150 μg/g per CF deriva da precedenti studi effettuati sugli anti-TNF che individuano valori di CF sotto tale livello come marcatore prognostico di MH 83,128.
Per i valori di PCR il cut-off considerato è di 0,5 mg/dl, che corrisponde al limite massimo dei valori normali di tale parametro nella popolazione generale.
Come remissione clinica è stato considerato un valore di Partial-Mayo≤1 per RCU e HBI <5 per MC.
Successivamente è stato condotto un test non parametrico di Mann-Whitney per campioni indipendenti, andando a comparare come variabile continua i livelli di CF, misurati a 6 e 14 settimane, tra due gruppi di pazienti divisi in base al raggiungimento o meno del MH al termine della terapia.
Il test di Mann-Whitney valuta le differenze in termini di media dei ranghi all’interno dei due gruppi.
L’ipotesi nulla di tale test prevede che non esista una differenza significativa nella distribuzione dei valori nei due gruppi e che quindi i pazienti appartengano tutti alla stessa popolazione.
Ciascuno di questi test è stato ripetuto per i dati ottenuti nei pazienti con RCU, MC e con i dati aggregati di RCU+MC.
Tutte le differenze tra i gruppi presi in considerazione dai suddetti test sono state considerate come statisticamente significative per valori di p<0,05. Sono inoltre stati evidenziati valori di p<0,01 qualora sia stata raggiunta una tale significatività.
È stata inoltre calcolata una curva ROC (Reciever Operating Charateristic) con i dati della CF a 6 e 14 settimane al fine di ottenerne il miglior cut-off in termini di sensibilità e specificità per predire l’ottenimento del MH.
Questo tipo di analisi infatti restituisce una serie di valori di sensibilità e specificità calcolati al variare di un parametro (in questo caso il valore soglia di CF che si vuole considerare predittivo per il MH) e traccia un grafico che ha come ascisse la percentuale di falsi positivi (100-specificità) e come ordinate la percentuale di veri positivi (sensibilità), per ciascun valore assunto dal parametro soglia.
Tra questi ultimi valori viene individuato quello associato alle migliori sensibilità e specificità, che rappresenta il valore soglia ideale nella popolazione di riferimento.
Tutti i calcoli statistici, le tabelle e i grafici ad essi correlati sono stati prodotti utilizzando il programma MedCalc alla versione 18.9 . α
2.3 Risultati
Caratteristiche basali della popolazione
Sono stati arruolati 38 pazienti di cui 27 affetti da RCU (71%) e 11 affetti da MC (29%) .
All’interno di questi pazienti 25 sono stati esposti ad almeno una terapia con anti- TNF e 11 hanno ricevuto azatioprina in passato. 23 dei pazienti hanno riferito inoltre di assumere corticosteroidi al momento dell’inizio della terapia con VDZ. Nella seguente tabella sono riportate tutte le caratteristiche della popolazione in esame:
Tabella 1: Caratteristiche della popolazione prima del trattamento
RCU MC RCU+MC
Pazienti – n. (%) 27 (71%) 11 (29%) 38 (100%)
Sesso maschile– n. (%) 21 (78%) 6 (54%) 27 (71%)
Età media – Anni (± ds) 54,33 (±14,14) (±14,67)52,18 53,71 (±14,33)
Età media alla diagnosi – Anni (± ds) 39,22 (±14,25) (±16,80)37,72 38,79 (± 15,05) Durata media di malattia – Anni (± ds) 15,11 (±7,11) 14,45 (±7,10) 14,92 (±7,11) Estensione di malattia RCU – n. (%)
Proctosigmoidite 4 (14,8%) Colite sinistra 9 (33,3%) Pancolite 14 (51,8%) Estensione di malattia MC – n. (%) L1: Ileale 4 (36,4%) L2: Colica 1 (9,1%) L3: Ileo-colica 6 (54,5%)
Attività clinica media di malattia – n. (±ds)
Partial Mayo 4 (±2,24)
HBI 5,27 (±2,63)
CF media – μg/g (±ds) 421,25 (±617,88) (±602,29)349,5 393,65 (±583,72)
PCR media – mg/dl (±ds) 0,83 (±0,89) 2,13 (± 3,31) 1,91 (±1,28)
Pregressa terapia con anti-TNF – n.(%) 18 (67%) 7 (63%) 25 (66%)
IFX 10 (37%) 1 (9%) 11 (29%)
GOL 1 (4%) 0 (0%) 1 (3%)
2 o più anti-TNF 6 (22%) 4 (36%) 10 (26%)
Motivo della sospensione – n. (%)
Mancata risposta (primary non-responder) 1 (4%) 0 (0%) 1 (3%)
Perdita di risposta 13 (48%) 6 (54%) 19 (50%)
Effetti avversi non tollerabili 4 (15%) 1 (9%) 5 (13%)
Pregressa terapia con Azatioprina – n. (%) 6 (22%) 5 (45%) 11 (29%)
Motivo della sospensione – n. (%)
Mancata risposta (primary non-responder) 1 (4%) 0 (0%) 1 (3%)
Perdita di risposta 3 (11%) 4 (36%) 7 (18%)
Effetti avversi non tollerabili 2 (7%) 1 (9%) 3 (8%)
Terapia corticosteroidea in atto – n. (%) 22 (81%) 1 (9%) 23 (60%)
Risultati alla 6a settimana di terapia
21 pazienti, corrispondenti al 55% del totale, tra cui 13 con RCU e 8 con MC hanno raggiunto la remissione clinica, in linea con precedenti studi clinici presenti in letteratura.
Tabella 2: Risultati alla 6a settimana
RCU MC RCU+MC
CF media sett.6 – μg/g (±ds) 279 (±217) (±228,85)262,38 274,34 (±220,40)
Pazienti con CF <150 sett.6 – n. (%) 14 (52%) 5 (45%) 19 (50%)
Attività clinica media di malattia sett.6 – n. (±ds)
Partial Mayo 2,44 (±2)
HBI 3,91 (±2.50)
Pazienti in remissione clinica sett.6 13 (54%) 8 (72%) 21 (55%)
Terapia corticosteroidea in corso sett.6 –
n. (%) 12 (44%) 3 (27%) 15 (40%)
PCR media sett.6 – mg/dl (±ds) 0,83 (±0,88) 2,13 (±3,31) 1,91 (±1,27)
Risultati alla 14a settimana di terapia
Dai dati rilevati alla 14a settimana non si osservano particolari cambiamenti
rispetto a quanto osservato alla 6a settimana.
Il tasso di remissione clinica si è mantenuto stabile al 53%, soltanto 1 paziente con RCU ha mostrato segni di peggioramento clinico della malattia.
Un aspetto importante che emerge è la notevole riduzione del carico di terapia steroidea nei pazienti rispetto ai valori misurati all’inizio e alla 6a settimana dello
studio. Questo è un indice di come sia possibile una volta introdotto il VDZ scalare fino a sospendere la terapia steroidea senza incorrere in fenomeni di riacutizzazione.
Tabella 3: Risultati alla 14a settimana di terapia
RCU MC RCU+MC
CF media sett.14 – μg/g (±ds) 281 (±575) 599 (±836) 373 (±656)
Pazienti con CF <150 sett.14 – n. (%) 16 (59%) 6 (54%) 22 (57%)
Attività clinica media di malattia sett.14 – n. (±ds)
Partial Mayo 1,96 (±1,60)
HBI 3,90 (±1,50)
Pazienti in remissione clinica sett.14 12 (44%) 8 (72%) 20 (53%)
Terapia corticosteroidea in corso sett.14 – n.
(%) 5 (18%) 0 (0%) 5 (13%)
PCR media sett.14 – mg/dl (±ds) 0,78 (±1,07) 2,36 (±3,51) 1,24 (±2,16)
Risultati a 1 anno
In 33 pazienti (87%) è stato possibile raggiungere la soglia di un anno di terapia con VDZ, nei restanti 5 (13%) si è invece dovuto sospendere precocemente il trattamento per via della mancata o insufficiente risposta clinica.
In 9 (24%) pazienti di cui 4 (14%) con RCU e 5 (45%) con MC è stata inoltre necessaria una ottimizzazione del trattamento con somministrazione di VDZ ogni 4 settimane a causa della perdita di efficacia.
Alla luce dei dati ottenuti dalle colonscopie, 14 dei pazienti con RCU (52%) e 3 dei pazienti con MC (27%) hanno raggiunto il MH; considerando le due malattie insieme si ottiene un tasso di MH globale del 45%.
I tassi di remissione clinica sono simili ma non sovrapponibili e corrispondono al 55% e 11% rispettivamente per RCU e MC.
La remissione completa di malattia, intesa come concomitanza di remissione clinica e MH è stata raggiunta in 11 pazienti con RCU (41%) e solo in 1 paziente con MC (9%).
Tabella 4: Risultati al termine della terapia
RCU MC RCU+MC
MH – n. (%) 14 (52%) 3 (27%) 17 (45%)
Remissione Clinica – n. (%) 15 (55%) 7 (11%) 22 (58%)
Remissione clinica e MH – n. (%) 11 (41%) 1 (9%) 12 (32%)
Ottimizzazione della terapia – n. (%) 4 (14%) 5 (45%) 9 (24%)
Sospensione anticipata del trattamento – n.(%) 4 (14%) 1 (9%) 5 (13%)
Motivo della sospensione – n. (%)
Perdita di risposta 2 (7%) 1 (9%) 3 (8%)
Test di Fisher
È stato eseguito un test di Fisher incrociando le due sottopopolazioni di pazienti, divise sulla base del valore di CF rispetto ad una soglia di 150μg/g, con altre due sottopopolazioni divise in base al raggiungimento o meno del MH al termine della terapia.
Il test è stato ripetuto sia per i pazienti con RCU, sia per la totalità dei pazienti (RCU e MC). Non è stato invece eseguito esclusivamente per i pazienti con MC, data la scarsità di casi a disposizione.
Come si può evincere dalla Figura 8, alla 6a settimana vi è una differenza
statisticamente significativa (con p<0,01) in termini di MH nei pazienti con RCU che presentano valori di CF inferiori a 150 μg/g rispetto a quelli con valori superiori.
Per quanto riguarda la 14a settimana il dato non è confermato da questa metodica,
sebbene il risultato ottenuto sia ai limiti della significatività, avendo un valore di p=0,054.
Nel test eseguito sulla totalità dei pazienti sono stati raggiunti risultati analoghi: valori di CF<150 μg/g alla 6a settimana risultano predittivi per il MH con un
valore di p<0,01 , mentre per tali valori a 14 settimane non si può escludere che le differenze siano casuali (p=0,051).
Figura 8: Test di Fisher per livelli di CF<150μg/g in pazienti con RCU alle settimane 6 e 14 in relazione ai valori di CF.
In seguito si è cercato di indagare se la remissione clinica della malattia a 6 e 14 settimane potesse essere un parametro predittivo per il raggiungimento del MH. Anche in questo caso sono stati eseguiti dei test di Fisher sia sui soli pazienti con RCU sia su tutti i pazienti.
Dai risultati riportati nelle seguenti Figure 10 e 11 si può evincere che in nessuno dei casi presi in considerazione esiste una differenza significativa per il MH tra i pazienti con o senza remissione clinica. Di conseguenza l’ipotesi formulata deve essere rigettata.
Figura 9: Test di Fisher per livelli di CF<150μg/g in pazienti con RCU e MC alle settimane 6 e 14 in relazione ai valori di CF
Figura 11: Test di Fisher per la remissione clinica in pazienti con RCU e MC alle settimane 6 e 14 in relazione ai valori di MH
Figura 10: Test di Fisher per la remissione clinica in pazienti con RCU alle settimane 6 e 14 in relazione ai valori di MH
Anche per quanto riguarda i valori di PCR, ipotizzati predittivi se <0,5 mg/dl, non è stata trovata alcuna correlazione significativa con il MH ad un anno.
Di seguito sono riportati i relativi test di Fisher a 6 e 14 settimane.
Test di Mann-Whitney
Sono stati costituiti due gruppi tra i pazienti, dividendoli in base alla presenza o meno di MH a un anno di terapia con VDZ e considerando per ciascun paziente i valori di CF misurati a 6 e 14 settimane.
Anche in questo caso l’analisi è stata ripetuta per i pazienti con RCU e per i pazienti con RCU e MC insieme.
Dai risultati evidenziati nelle Figure 13,14,15 e 16 si può estrapolare che esiste una differenza statisticamente significativa tra la distribuzione dei valori di CF nella porzione di pazienti con MH, rispetto a quella nei soggetti senza MH. In tutti i casi considerati è stato raggiunto un elevato livello di significatività. Infatti, per i pazienti con RCU a 6 settimane è risultato dal test di Mann-Whitney un valore di U=32 , con p=0,0041 (p<0.01).
Il test per i pazienti con RCU e MC a 6 settimane di terapia ha fornito un valore di U=56 e di p=0,0003 (p<0,01).
Infine per quanto riguarda l’analisi dei dati alla 14a settimana sono stati calcolati i
valori di U=43 e p=0,0197 (p<0,05) per i pazienti con RCU, e di U=79,50 e p=0,0036 (p<0,01) per i pazienti con RCU e MC.
α
α Nel gruppo indicato come “campione 1” sono contenuti i pazienti che hanno raggiunto il MH, nel gruppo “campione 2” sono contenuti i pazienti che non hanno raggiunto il MH.
Figura 14 Test di Mann-Whitney per CF alla 6a settimana in pazienti con
Figura 15: Test di Mann-Whitney per CF alla 14a settimana in pazienti con
Figura 16: Test di Mann-Whitney per CF alla 14a settimana in pazienti con RCU
Curve ROC
Nella parte finale di questo studio si è proceduto a calcolare le curve ROC dei valori di CF misurati a 6 e 14 settimane in tutti i pazienti, classificati rispetto al MH.
Da tale analisi dei dati emerge che alla 6a settimana il miglior criterio prognostico
di MH è rappresentato da valori di CF≤142 μg/g, per i quali si raggiunge un livello di sensibilità del’88,2% e un livello di specificità dell’81,0%.
Il valore dell’area sotto la curva (AUC) è pari a 0,847 e ciò indica una elevata accuratezza di questa analisi, la cui significatività è confermata da un valore di p<0,0001.
Per quanto riguarda i dati ottenuti alla 14a settimana, dall’analisi della curva ROC
si evidenzia che la migliore soglia per i valori di CF equivale a 59 μg/g, associati a una sensibilità del 64,7% e ad una specificità del 85,7%.
In questo caso il valore di AUC ottenuto è pari a 0,777 che corrisponde a un valore di p=0,0003.
Figura 17: Grafico della curva ROC calcolata a 6 settimane di terapia con VDZ
Figura 18: Parametri della curva ROC calcolata con i valori di CF a 6 settimane
Figura 20: Parametri della curva ROC calcolata con i valori di CF a 14 settimane
Dato che il valore soglia ideale fornito dalla curva ROC calcolata a 14 settimane (CF≤59μg/g) è notevolmente diverso da quello inizialmente ipotizzato (CF≤150μg/g), è stato ripetuto il test di Fisher utilizzando questo nuovo cutoff. Questo test, a differenza di quanto visto con il precedente valore soglia, è risultato statisticamente significativo per l’insieme di tutti i pazienti con RCU e MC con un valore di p<0,01 .
3 DISCUSSIONE
La CF è da tempo nota come marcatore di infiammazione intestinale ed un suo rialzo è un tipico riscontro nell’ambito delle MICI; da questa considerazione è scaturita una lunga serie di studi che ne hanno approfondito il ruolo come possibile marcatore predittivo anche dell’andamento della malattia.
In uno studio del 2005 di Costa et al. 83 è stato osservato che, in pazienti con MICI
clinicamente silenti, la presenza di livelli di CF >150μg/g correla in maniera significativa con una maggiore incidenza di riacutizzazioni di malattia. Tale associazione è risultata essere più evidente per i pazienti con RCU e meno per quelli con MC.
In un altro studio pubblicato da D’Haens et al.82 è stata valutata la correlazione tra
CF ed attività endoscopica di malattia, arrivando alla conclusione che tale relazione è molto forte e che i livelli di CF possono essere utilizzati come marcatore surrogato di attività endoscopica nella pratica clinica.
Nel successivo studio condotto da Guardiola et al. 128 nel 2014 è stato
approfondito questo riscontro e si è dimostrato che un valore di CF >155 μg/g correla significativamente con l’infiammazione della mucosa rilevata istologicamente in pazienti con RCU, nonostante la remissione clinica.
L’esistenza delle suddette correlazioni ha acceso l’interesse per l’utilizzo di CF anche come indice prognostico nel corso della terapia con farmaci biologici. Vari studi condotti su pazienti in trattamento con anti-TNF, in particolare IFX e ADA, hanno dimostrato che una rapida riduzione dei livelli CF nelle prime settimane si associa positivamente ai tassi di remissione clinica e di MH in pazienti con MICI 125–127.
Per quanto riguarda il VDZ gli studi a disposizione sono limitati e nessuno fa direttamente riferimento alla CF come marcatore prognostico di MH.
Parikh et al. in uno studio di fase 2 pubblicato nel 2012 129 hanno utilizzato i livelli
di CF come indicatore surrogato di infiammazione intestinale ed è stato osservato che nel gruppo di pazienti trattati con VDZ vi era una maggiore riduzione dei livelli mediani di CF rispetto ai pazienti trattati con placebo.
L’esiguo numero di pazienti reclutati non ha tuttavia permesso di confermare il dato con una sufficiente potenza statistica.
Per quanto riguarda altri marcatori prognostici, in un recente studio prospettico multicentrico condotto tra il 2014 e il 2017 da Yacoub et al.130 sono stati
monitorati i livelli plasmatici di VDZ a 2, 6 e 14 settimane; più in particolare sono state considerate le minime concentrazioni raggiunte dal farmaco prima che fosse somministrata una nuova dose (trough levels). Da questo studio emerge che un
trough level di VDZ >18 μg/mL alla 6a settimana correla con il raggiungimento di
MH entro il primo anno di terapia.
I livelli plasmatici del farmaco sono dunque utilizzabili come marcatore prognostico di MH, tuttavia la loro metodica di dosaggio potrebbe sia trovare dei limiti nell’applicazione clinica, non essendo disponibile in tutti i laboratori, sia avere costi che non ne giustifichino i benefici apportati.
Nel 2018 è stato pubblicato da Boden et al. un articolo riguardante la valutazione dell’espressione di integrina α4β7, prima e durante il trattamento, e della saturazione di tale recettore con VDZ quali biomarcatori di risposta alla terapia.
131
Dai dati raccolti è stato dimostrato che, nei soggetti che rispondono al trattamento, l’espressione basale di integrina α4β7 è più elevata rispetto agli altri e che, inoltre, i non responders hanno nel plasma una percentuale più bassa di linfociti T con recettori saturati da VDZ.
Sebbene i risultati di questo studio siano sicuramente interessanti, hanno come limite il fatto che siano state accettate come risposta al trattamento sia la risposta clinica, che quella endoscopica; questi due tipi di risposta non dovrebbero invece essere accomunati a causa della maggiore importanza della seconda rispetto alla prima.
A tale proposito, va sottolineato come il MH sia ritenuto essere l’obiettivo terapeutico principale del trattamento delle MICI.
Secondo la consensus conference STRIDE, infatti, non si dovrebbe cercare di ottenere solamente la remissione clinica ma anche la risoluzione delle lesioni visibili all’endoscopia (Endoscopic Mayo ≤1 per RCU e scomparsa di ulcerazioni per MC). 93
I vantaggi compresi nel raggiungimento del MH sono molteplici: il controllo dell’attività endoscopica di malattia si associa anzitutto ad una evoluzione favorevole anche dello stato generale di salute del paziente, con conseguente miglioramento globale della qualità di vita, e ad una minore dipendenza dalla terapia corticosteroidea.
Il MH consente inoltre di ridurre considerevolmente il rischio di tutte quelle complicanze di malattia che potrebbero portare all’ospedalizzazione, richiedere interventi chirurgici e aumentare la mortalità del paziente.
Dal momento che i suddetti interventi chirurgici e ricoveri si configurano come evenienze particolarmente dispendiose per il Sistema Sanitario Nazionale, il MH rappresenta, quindi, anche un logico obiettivo da perseguire nell’ottica di riduzione e controllo della spesa sanitaria nel lungo periodo.
Una delle maggiori problematiche legate alla valutazione del MH deriva dalla necessità di eseguire un esame endoscopico per poterlo attestare. Ciò limita notevolmente la possibilità di monitorare il MH con maggiore frequenza, in quanto tale indagine diagnostica ha un elevato costo sia in termini economici che di impegno per gli operatori sanitari e, soprattutto, rappresenta anche una