Materiali e Metod

5.2.1 Reclutamento Pazienti

Lo studio include un totale di 92 pazienti che tra Gennaio 2004 e Dicembre 2016, in seguito ad intervento cardiochirurgico, hanno sviluppato una deiscenza della ferita sternotomica

104 all’interno nostro reparto. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti trattati per deiscenza in seguito ad intervento chirurgico eseguito in altra U.O.

I pazienti erano ripartiti tra 59 uomini (64%) e 33 donne (36%), con un’età media di 69,9±10,2 anni, in un range d’età tra 41 e 91 anni.

Le diagnosi dei diversi pazienti sono numerose (Tabella 1), tra cui le più frequentemente riscontrate sono la Cororaropatia isolata (CAD: Coronary Artery Disease), in 63 pazienti, e la Stenosi Aortica (SA), isolata (12 pazienti) o combinata a CAD (3 pazienti), per un totale di 15 pazienti.

Patologia di base Totale

CAD 63 SA + CAD 12 SA 3 IM 3 Altre 11 TOTALE 92 Tabella 1

I principali fattori di rischio cardiovascolare sono ricorrenti all’interno dei pazienti, elencati nella Tabella 2. Fattori di rischio Numero pazienti Diabete 84 Fumo 46

Familiarità per CAD 42

Ipertensione 41

Insufficienza renale 30

Obesità 24

BPCO 19

Tabella 2

Questi parametri, oltre ad aumentare il rischio cardio-vascolare, sono anche i fattori predittivi dello sviluppo della deiscenza chirurgica. È stato inoltre calcolato l’EuroSCORE per ciascun

105 paziente, per stratificare il rischio di intervento cardiochirurgico: la media degli EuroSCORE si attesta sul 2,81.

Gli interventi chirurgici primari includono: (Figura 24) - 61 casi di CABG singolo (66,3%);

- 14 casi di chirurgia valvolare singola (15,2%);

- 12 casi di CABG e chirurgia valvolare associata (13,0%); - 5 casi di altri interventi (5,4%).

Figura 25

La maggior parte dei pazienti ha manifestato la deiscenza sternale entro un mese dall’intervento primario (98,9% dei casi), e, secondo la Classificazione di Paroilero, i pazienti sono distribuiti secondo la Tabella 3. Sono inclusi nello studio sia i pazienti che hanno sviluppato la deiscenza quando ancora ricoverati, sia quelli che l’hanno manifestata quando già dimessi o durante la riabilitazione in altro ospedale. La media di tempo trascorso tra intervento primitivo e secondario è di 66 giorni, perciò la maggior parte dei pazienti sono operati a distanza maggiore di 2 mesi dal primo intervento.

106 Classificazione di Paroilero Numero Pazienti % Tipo I 36 39,1% Tipo II 55 59,8% Tipo III 1 1,1% Tabella 3

La definizione di mediastinite è definita riferendosi alle linee guida della CDC. [124] Le ferite dei pazienti sono stati anche suddivise in base alla Classificazione di Jones:

- IA: superficiale; deiscenza cute e sottocute; - IB: superficiale; fascia esposta ma suture intatte;

- IIA: profonda; sterno esposto, con suture in acciaio stabili;

- IIB: profonda; sterno esposto con suture in acciaio instabili o mollate; - IIIA: profonda; sterno necrotico esposto, instabile, cuore esposto; - IIIB: profondo; tipo II o III insieme a mediastinite.

Nessun paziente si è portato alla nostra attenzione con infezione di tipo IIIB. La maggior parte dei pazienti (39,1%) ha presentato un tipo di deiscenza IIA, di cui l’83,3% ha usufruito di trattamento VAC; nei pazienti con deiscenza IIB (27,2%), nell’88% dei casi è stata applicata la VAC, mentre lo è stato nel 100% dei casi di pazienti IIIA (solo 3 pazienti). Da questo si deduce che al peggiorare della deiscenza è sempre più auspicabile l’utilizzo della VAC- therapy al posto dei trattamenti tradizionali.

107

VAC-therapy Trattamento tradizionale TOTALE

Classificazione di Jones (N) (N) (N) IA 9 2 11 IB 13 4 17 IIA 30 6 36 IIB 22 3 25 IIIA 3 0 3 IIIB 0 0 0 Tabella 4

5.2.2 Trattamenti della deiscenza chirurgica

Tipo di intervento TOTALE

Totale complessivo 92

VAC + chiusura primaria 38

VAC + rifissaggio sternale 19

VAC + plastica pettorali 17

Debridement + rifissaggio sternale 8

Toilette + chiusura primaria 6

VAC + rifissaggio sternale (Robicsek) 2

Cure mediche 1

VAC + plastica pettorale e retto addome 1

Tabella 5

TERAPIA ANTIBIOTICA

La terapia antibiotica all’interno del nostro reparto viene iniziata dal momento in cui si nota la presenza di secrezione sierosa/purulenta a livello della ferita sternale, mentre in caso di non tenuta delle suture o di semplice esposizione del sottocute senza segni evidenti di infezione si effettuano solo trattamenti a livello locale con disinfettanti.

La terapia antibiotica è iniziata in seguito a prelievo di campione microbiologico per l’allestimento delle colture, e, prima del risultato di queste, è di tipo empirico. La terapia intrapresa non differisce in base al trattamento con o senza VAC.

108 Nel caso di ferite IIIA la terapia è iniziata con Teicoplanina per endovena, un antibiotico ad ampio spettro utilizzato nel trattamento dei batteri Gram-positivi Meticillino-resistenti, sempre più frequentemente responsabili di queste infezioni sternali (lo spettro è molto simile a quello della Vancomicina, antibiotico raccomandato nella cura delle mediastiniti [105]). Questo antibiotico viene generalmente somministrato in associazione ad un farmaco battericida della famiglia delle Rifamicine (Rifampicina) o ad un aminoglicoside (Amikacina). Altro farmaco utilizzato contro i batteri Multidrug-Resistant (MR) è il Linezolid.

Altri antibiotici utilizzati come terapia empirica sono i Fluorochinoloni, come la Ciprofloxacina (Ciproxin), nel caso di sospetto di infezione da Gram-negativi, mentre il Tazocin (Piperacillina/Tazobactam) può essere utilizzato in quanto agisce sia contro i Gram+ che i Gram-.

A seguito del risultato delle colture batteriche, se non si è visualizzato un miglioramento dell’infezione, la terapia antibiotica è cambiata in base al germe isolato e al suo profilo di resistenza.

TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Solo un paziente ha tratto beneficio dalle esclusive cure mediche, poiché aveva sviluppato una deiscenza della ferita superficiale, con negatività dei tamponi colturali, per cui una disinfezione a livello locale è stata sufficiente a risolvere la complicazione.

Degli altri pazienti, 14 hanno richiesto un trattamento di curetage, con debridement della ferita e richiusura dei piani sottocutaneo e cutaneo o rifissaggio sternale. Questi trattamenti sono stati perlopiù eseguiti negli anni 2004-2006, prima dell’affermazione della VAC come terapia d’elezione.

Il primo trattamento che viene eseguito è la pulizia della ferita, con debridement del periostio e dei tessuti molli necrotici. In alcuni casi, è necessario anche rimuovere alcuni punti in

109 acciaio. La procedura chirurgica finalizzata a ottenere la completa guarigione varia a seconda del tipo di deiscenza, soprattutto in base alla profondità del coinvolgimento dei tessuti.

VAC-THERAPY

Ai rimanenti 77 pazienti è stata applicata la VAC-therapy, con richiusura ritardata in seguito a miglioramento dell’aspetto della ferita e negativizzazione di almeno due colture consecutive. La richiusura, in questo caso, può essere associata anche all’utilizzo di flaps muscolari, tramite mobilizzazione dei grandi pettorali, in caso di sterno eccessivamente instabile o osteoporotico.

Figura 26

Perciò, l’utilizzo di medicazioni avanzate mediante VAC è stata applicata all’ 83,7% dei pazienti, in quanto quest’ultima è diventata nel 2006 la terapia standard delle DSWIs da attuare prima della richiusura sternale.

Prima di applicare la spugna, la ferita viene aperta fino a livello del periostio, includendo la rimozione dei punti sternali in caso di infezione più profonda. Si esegue inizialmente un prelievo campione per le colture microbiologiche, e segue a questo il debridement della ferita chirurgica, con rimozione dei tessuti necrotici fino al raggiungimento di tessuto sano sanguinante. Solitamente, all’interno del nostro reparto si evita di riaprire completamente l’incisione sternale, limitando la riapertura alla porzione di ferita con aspetto di deiscenza; questo rende possibile eseguire l’operazione direttamente al letto del paziente, senza necessità

110 di portarlo in sala operatoria e di anestetizzarlo completamente. La tecnica di posizionamento della VAC è quella convenzionale, precedentemente descritta.

La media delle sostituzioni della spugna VAC nei pazienti è di 8,3 volte.

FLAPS MUSCOLARI

All’interno dello studio, l’unico tipo di flap utilizzato è il flap muscolare con grande pettorale, eseguito con uno o entrambi i muscoli a seconda dell’estensione della ferita da coprire. Lo sterno viene richiuso tramite punti in acciaio se possibile (necrosi non troppo estesa). Un solo intervento è stato eseguito con flap pettorale insieme al retto dell’addome, in un paziente in cui la ferita sternotomica è stata completamente riaperta e perciò i flap pettorali non erano sufficienti a ricoprire la parte bassa dell’incisione; la ferita era stata trattata precedentemente con VAC-therapy per 74 giorni.

A fine intervengo vengono posti dei drenaggi al di sotto del muscolo pettorale e nel mediastino in modo tale da permettere la fuoriuscita di sangue e secrezioni, e sono mantenuti fino a che la fuoriuscita di liquidi non risulta sufficientemente ridotta.

5.3 Risultati

Il follow-up dei pazienti è stato allestito tra i mesi di Agosto e Settembre 2017, tramite visite presso il nostro reparto, durante le quali i pazienti sono stati indagati sulle eventuali patologie cardiovascolari rinvenute a seguito del primo intervento cardiochirurgico e sui segni, sintomi o complicanze correlabili alla ferita chirurgica. L’andamento negli anni dell’incidenza di deiscenza della ferita dimostra un netto aumento a partire dall’anno 2008, con un picco maggiore al 3% nell’anno 2014.

111

VAC-therapy Trattamento tradizionale TOTALE

Classificazione di Jones (N) (N) (N) IA 9 2 11 IB 13 4 17 IIA 30 6 36 IIB 22 3 25 IIIA 3 0 3 IIIB 0 0 0 Tabella 6

Il follow-up dei 92 pazienti ha dimostrato che 89 di essi hanno raggiunto la guarigione in seguito al re-intervento, mentre 3 di essi sono deceduti a breve distanza da questo (in media 9,3 giorni). La mortalità intraospedaliera risulta pertanto del 3,3%. Di questi 3 pazienti, due erano stati trattati con VAC e chiusura dei piani superficiali, e presentavano entrambi colture positive per Klebsiella pneumoniae, ed uno tramite VAC e plastica dei pettorali, con colture microbiologiche negative. I primi due pazienti sono deceduti in seguito al diffondersi dell’infezione, con sviluppo di setticemia, mentre l’ultimo per sviluppo di insufficienza renale

112 e respiratoria in seguito all’intervento. I tre pazienti hanno sviluppato la DSWI entro 1-2 mesi dall’intervento cardiochirurgico.

La media della degenza ospedaliera varia in base al tipo di trattamento messo in atto per la deiscenza sternale, e quella totale si attesta sui 27,6 giorni.

Considerando che la maggior parte dei pazienti hanno sviluppato la deiscenza quando ancora ricoverati nel post-intervento cardiochirurgico, e che la degenza media del primo intervento è di 11,5 giorni, allora la durata media del ricovero dalla diagnosi di deiscenza è di circa 16,1 giorni.

La durata media del trattamento tramite cure tradizionali è di 7,4 giorni, mentre quella della VAC-therapy con richiusura è di 23,6 giorni, ed è quasi il doppio in caso di utilizzo di plastica pettorale (54,8 giorni). La degenza media per ciascun tipo di intervento è mostrata nella Tabella 7.

113

Tipo di intervento Degenza ospedaliera totale media

VAC + plastica pettorali 54,8

VAC + plastica pettorale e retto addome 36

VAC + rifissaggio sternale (Robicsek) 33

VAC + rifissaggio sternale 28,9

VAC + chiusura primaria 23,1

Toilette + chiusura primaria 22

Debridement + rifissaggio sternale 15,9

Cure mediche 7

Media complessiva 27,6

Tabella 7

Le colture batteriche pre-operatorie hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti con deiscenza non è possibile isolare un microorganismo responsabile (32,6% dei casi); i batteri più frequentemente coinvolti nelle colture positive sono lo Staphylococcus aureus (22,83%), lo Staphylococcus epidermidis (13,04%), la Klebsiella pneumoniae (8,7%) e l’Escherichia coli (7,61%).

114 Dei 92 i pazienti trattati, se escludiamo i 3 deceduti, solo 2 hanno richiesto un nuovo trattamento a distanza di circa un mese per insorgenza di ulteriore deiscenza sternale associata ad infezione, mentre gli altri 87 sono andati incontro a completa guarigione. Al Settembre 2017 risulta che 23 pazienti sono deceduti (25%), di cui 3 subito a seguito dell’intervento per la guarigione della deiscenza, 5 in seguito a sviluppo di complicanze cardiovascolari, quali

115 scompenso cardiaco, edema polmonare su scompenso, ictus, ed infine i restanti 15 per cause diverse dalla cardiovascolare.

Per quanto riguarda la mortalità, questa è stata messa in relazione alla VAC-therapy, ed è stato osservato che del 25% dei pazienti deceduti il 22,8% era stato trattato con VAC, mentre il 2,20% tramite trattamenti tradizionali. È necessario, però, osservare che nell’83,7% dei pazienti totali è stata applicata la VAC e quindi è utile mettere in correlazione le due mortalità all’interno di ciascun gruppo di trattamento per comprendere gli esiti dello stesso.

Vivi Deceduti Mortalità

VAC-therapy 56 21 27,3%

No VAC-therapy 13 2 13,3%

Tabella 8

La VAC-therapy, con la sua mortalità del 27,3% sembrerebbe associarsi con un outcome peggiore (addirittura del doppio) rispetto ai trattamenti tradizionali; è per questo che è necessario anche fare riferimento nuovamente alla classificazione di Jones (Tabella 6), che dimostra che la maggior parte dei pazienti con deiscenza più avanzata è stata trattata con VAC-therapy: nelle infezioni di tipo IIB e IIIA solo 3 di 28 pazienti sono stati trattati con cure tradizionali.

116 Se si confronta la mortalità a 3 anni dei pazienti trattati con VAC e senza VAC nelle categorie inferiori invece, il risultato è il seguente:

Classificazione di Jones Mortalità in VAC Mortalità in no- VAC

IA + IB 5/30 pz (16,7%) 1/6 (16,7%)

IIA 0/22 (0%) 0/6 (0%)

Tabella 9

Si osserva che la mortalità a 5 anni dei pazienti raggruppati secondo gravità di deiscenza è assolutamente sovrapponibile, quindi va esclusa la superiorità dell’intervento tradizionale nei confronti della VAC-therapy, e addirittura si può affermare con maggiore sicurezza l’attendibilità del risultato di quest’ultima, considerando il numero maggiore di casi eseguiti tramite questa tecnica. Inoltre, calcolando la media dei punteggi EuroSCORE II dei pazienti trattati con VAC, si nota che il valore ottenuto è maggiore rispetto a quello dei soggetti trattati con CT (2,94 vs 2,34), indicando che i pazienti sottoposti a VAC sono soggetti ad un rischio maggiore correlato all’intervento. Se si calcola l’EuroSCORE medio dei soli pazienti deceduti, si ottiene il valore di 4,19 con VAC, rispetto a 1,34 senza VAC. Questo indica indubbiamente la superiorità della procedura vacuum nei confronti della terapia tradizionale. Se si valuta la mortalità dei due approcci nei primi 5 anni di follow-up, si osserva che quella al 1° anno nei soggetti in studio è maggiore nei pazienti con VAC, in quanto hanno sviluppato una sepsi in seguito a deiscenza, probabilmente da attribuire al non corretto maneggiamento del dispositivo e possibile sovra-infezione della ferita, mentre andando avanti nel tempo, la mortalità si sovrappone.

117 Si sono osservate 3 morti tardive nei pazienti con classificazione IIA di Jones trattati con VAC, rispetto ai decessi assenti nei pazienti trattati con CT.

Osserviamo adesso la mortalità correlata a trattamento con plastica pettorale per la richiusura della ferita.

Dall’analisi emerge che la mortalità nei primi 5 anni dall’intervento è maggiore nei soggetti sottoposti a plastica pettorale, mentre successivamente la mortalità dei due interventi è

118 parallela. Questo risultato non è da attribuire ad una minore efficacia dell’intervento con flap muscolare, ma, come detto in precedenza in merito alla VAC-therapy, al fatto che i soggetti che vanno incontro a questo tipo di riparazione tissutale presentano un quadro clinico più grave, già associato ad una mortalità maggiore: il 100% degli interventi di plastica pettorale è eseguito infatti in paziente con ferite di grado IIA o IIB secondo la classificazione di Jones, mentre dei pazienti richiusi senza l’utilizzo del flap, solo il 60% presentano un quadro grave IIA/IIB, mentre il 40% sono IA/IB.

Se si esegue un'analisi sul tasso di sopravvivenza dei pazienti trattati con plastica dei pettorali, distinguendoli in base al microorganismo coinvolto nell'infezione (MRSA+ o MRSA-) si ottengono i seguenti risultati:

119 Come si nota nel grafico, la mortalità in pazienti MRSA- è minore nei pazienti che eseguono il trattamento senza flap pettorale rispetto al trattamento con flap (17,2% vs 35,7%), mentre accade il contrario nei soggetti MRSA+, dove la mortalità è minore nei soggetti che eseguono l'intervento con flap pettorale (30,8% vs 57,1%). Se si considerano le mortalità totali per i due interventi si osserva che quelle del gruppo MRSA+ sono più elevate, indipendentemente dal metodo di riparazione utilizzato. Questo dimostra che le infezioni da MRSA sono di più difficile trattamento, e che la plastica pettorale ha effettivamente un'efficacia maggiore rispetto alla richiusura tradizionale, efficacia non altrettanto giustificabile all'interno dei soggetti MRSA-.

I 69 pazienti sopravvissuti sono stati visitati presso il nostro reparto per la valutazione dei segni e sintomi potenzialmente ancora presenti a livello della ferita sternale, e dell’aspetto di quest’ultima a distanza di anni dall’intervento di richiusura.

120 È stato osservato che ben 38 pazienti dei 69 ispezionati (55,1%) non riferisce più sintomi o segni riferibili alla deiscenza. I pazienti sintomatici (44,9%) hanno invece riferito i seguenti disturbi:

- SENSIBILITA’ ALTERATA (18 pazienti); - DOLENZIA (11 pazienti);

- COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI (8 pazienti) - PRURITO (6 pazienti);

- DOLORABILITA’ (5 pazienti); - TUMEFAZIONE (5 pazienti);

- COMPROMISSIONE FUNZIONALE degli ARTI SUPERIORI (3 pazienti); - INSTABILITA’ STERNALE (3 pazienti);

- BRUCIORE (2 pazienti);

- SECREZIONE SIEROSA o PURULENTA (2 pazienti).

In 3 pazienti è stata riscontrato anche lo sviluppo di laparocele non complicato a livello addominale alto, probabilmente attribuibile all’eccessiva estensione inferiore dell’incisione sternale e alla maggiore fragilità della parete addominale. Le dimensioni di due laparoceli sono tra i 2-3 cm, mentre quello di dimensioni maggiori raggiunge i 7 cm.

121 Di tutti i pazienti giunti al follow-up di Settembre, 31 su 69 hanno sviluppato almeno una complicanza (44,9%), e nel 26,1% dei casi si tratta di alterazione della sensibilità della regione sternale (parestesie, disestesie). La media EuroSCORE II dei pazienti che hanno presentato complicanze è 2,15, contro il 2,19 dei pazienti senza complicanze, perciò questa differenza non è considerata significativa, e si deduce da questo che lo sviluppo di complicanze non sia da attribuire ai fattori di rischio individuali dei pazienti. Se si va ad osservare la durata del trattamento VAC-therapy nei due gruppi di pazienti, si osserva che nel gruppo senza complicanze, la durata media è di 10,9 giorni, mentre nel gruppo con complicanze è di 16 giorni. Se si osserva la durata della degenza, allo stesso modo, si nota che è più breve nei pazienti controllo (21 giorni), rispetto a quelli con complicanze (25 giorni): la durata della terapia può effettivamente influenzare l’outcome dei pazienti, in quanto prolunga la degenza ospedaliera e la possibilità di sviluppo di complicanze, soprattutto motorie, a causa della minore attività fisica ed al posticipo della riabilitazione.

122 Figura 27: esiti di fistolizzazione in paziente trattata con VAC e richiusura dei piani superficiali (follow-up a

123 Figura 28: aspetto ferita di paziente maschio trattato con VAC-therapy e chiusura piani superficiali (follow up a

124 Figura 29: aspetto di ferita in seguito a trattamento con VAC e rifissaggio sternale (follow- up a 1,2 anni). il

125 Figura 30: aspetto ferita in paziente che ha subito VAC-therapy e richiusura ferita tramite suturatrice

126 Figura 31: aspetto ferita in paziente trattata con VAC e successiva plastica con muscoli pettorali (follow-up a

2,9 anni). a livello della linea intermammaria esito fistoloso superficiale trattato nel mese di Agosto 2017 con terapia antibiotica sistemica e locale

5.4 Discussione

In seguito ad intervento Cardiochirurgico è aumentata negli anni l’incidenza di deiscenza a livello della ferita sternotomica, e questo è giustificabile da 3 fattori principali:

1. Maggiore incidenza di interventi cardiochirurgici in pazienti complicati; 2. Nuove opzioni terapeutiche che richiedono una degenza prolungata; 3. Maggiore incidenza di infezione da parte di batteri Multidrug-Resistant.

127 Sebbene l’insorgenza di infezioni sia effettivamente aumentata, sono entrate nell’utilizzo comune nuove tecniche di trattamento che permettono di intervenire in modo ottimale per ridurre il rischio di morbidità e mortalità nei pazienti colpiti. L’antibioticoterapia già di per sé ha permesso tramite l’utilizzo di schemi terapeutici combinati di farmaci efficaci anche nei confronti di batteri Multi-resistenti di abbattere il diffondersi dell’infezione e quindi l’effettivo numero di sepsi.

Insieme ai trattamenti tradizionali quali la terapia antibiotica, l’utilizzo della VAC-therapy e l’eventuale plastica muscolare hanno permesso un aumento significativo della sopravvivenza dei pazienti, e soprattutto il miglioramento della qualità della vita.

Nella nostra esperienza questi ottimi risultati sono dimostrati dalla bassa incidenza di mortalità in seguito a deiscenza per sviluppo di sepsi (2,2%) o insufficienza renale (1,1%). Il fatto che 2 dei 3 pazienti dimostrassero colture positive per Klebsiella pneumoniae indica anche l’alta aggressività dell’infezione condotta da questo batterio, nonché la sua alta resistenza nei confronti delle terapie antibiotiche.

Se si prende in analisi la VAC-therapy è evidente il suo grande ruolo all’interno delle infezioni più profonde, e nei pazienti più complicati, con un risultato ottimo in termini di sopravvivenza (96,1%) ed in soli 2 pazienti su 92 (2,2%) è stato necessario reintervenire chirurgicamente per sviluppo di nuova deiscenza, perciò l’efficacia dei trattamenti con VAC- therapy (eseguiti in più dell’80% dei casi) è molto elevata. Gli altri pazienti sono andati tutti incontro a guarigione, e solo 5 pazienti hanno sviluppato complicanze cardiovascolari, a giustificare che il trattamento VAC non comporta un rischio aggiuntivo alle condizioni di base del paziente. Se confrontiamo i pazienti in base alla classe di Jones e all’EuroSCORE si osserva un netto miglioramento dell’outcome nei pazienti trattati con VAC-therapy rispetto a terapia convenzionale, soprattutto nei pazienti con una prognosi pre-terapia peggiore.

128 Dei 69 pazienti giunti al follow-up in Settembre il 50,7% presenta sintomi correlabili alla ferita, ma solo lievi e non compromettenti la qualità di vita del soggetto, e nella maggior parte dei casi (91,3%) le ferite presentato un aspetto ottimo, senza segni di arrossamento, formazione di calli ossei o esiti di fistolizzazioni. Da questo si deduce l’elevata performance