Il nostro studio è stato condotto presso il reparto di Medicina d’Urgenza Universitaria (Direttore Prof. Franco Carmassi) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
Il disegno sperimentale è quello di uno studio caso-controllo retrospettivo trasversale. I pazienti corrispondenti ai criteri di reclutamento stabiliti sono stati individuati attraverso una ricerca effettuata nell’archivio delle lettere di dimissione comprese tra gennaio 2011 e settembre 2014; i dati considerati nello studio, relativi ad ogni paziente reclutato, sono stati poi ricercati nelle cartelle cliniche archiviate nel reparto.
In particolare, di ogni paziente reclutato sono stati registrati l’età, il sesso, le comorbilità e la terapia domiciliare precedente all’ammissione in reparto. Le comorbilità considerate sono quelle utilizzate per calcolare il CHA2DS2-VASc Score: scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, diabete mellito, pregresso evento cardioembolico (sia cerebrale che non) e malattia vascolare aterosclerotica. È da precisare che, sotto la dicitura di “malattia vascolare aterosclerotica”, abbiamo fatto afferire varie entità cliniche, quali il pregresso infarto miocardico acuto, la presenza di una placca complessa al livello dell’aorta discendente, il riscontro clinico-strumentale di ateromasia carotidea e l’arteriopatia obliterante periferica.
Per tutti i pazienti sono stati calcolati, sulla base dei dati anamnestici e clinico- laboratoristici riportati nella cartella clinica, il CHA2DS2-VASc Score (per vedere chi avesse indicazione alla profilassi antitrombotica) e l’HAS-BLED (per vedere chi presentasse un alto rischio emorragico). Nel calcolo dell’HAS-BLED non è stato tenuto conto della voce “INR Labile”, per la mancanza di una valutazione longitudinale dei pazienti.
Essendo triplice lo scopo della tesi, anche lo studio effettuato consta, in realtà, di tre differenti studi, che presentano però il medesimo disegno sperimentale. L’analisi
dettagliata di ogni studio verrà effettuata, quindi, in maniera indipendente nei paragrafi 3.1, 3.2 e 3.3.
I risultati dei dati parametrici (età) sono stati espressi come media ± deviazione standard; per la comparazione delle medie è stato utilizzato il metodo statistico del test T di Student per dati indipendenti.
Per la comparazione delle frequenze delle variabili indipendenti considerate è stato usato il test del Chi quadrato od il test di Fisher se la cella presentava un conteggio atteso inferiore a 5.
Per valutare, infine, la forza ed il tipo (diretta o inversa) di correlazione tra le variabili indipendenti e la variabile dipendente è stato usato un modello di regressione logistica. Un p value ˂ 0.05 è considerato statisticamente significativo.
3.1 Studio 1: Predittori di prescrizione della TAO
Nel primo studio sono stati reclutati i pazienti ammessi in reparto con una diagnosi primaria o secondaria di evento cerebrale ischemico acuto, con storia clinica di fibrillazione atriale non valvolare (parossistica, persistente o permanente) e con un alto rischio tromboembolico (CHA2DS2-VASc Score ≥ 2).
Sono stati così individuati 58 pazienti (M:20; F:38), con un’età media di 83.95 anni (± 6.86 anni).
Sulla base della presenza o assenza di una profilassi con anticoagulanti orali nella terapia domiciliare antecedente il ricovero, i pazienti sono stati divisi, rispettivamente, in casi (n=17) e controlli (n=41).
Le comorbilità dei pazienti sono riportate nelle figure 3.1, 3.2 e 3.3.
Figura 3.1: Comorbilità dei casi e dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di
pazienti che presentano la malattia considerata.
18%
28% 12%
20%
22%
Comorbilità Casi + Controlli
Scompenso Cardiaco (22) Ipertensione Arteriosa (34)
Diabete Mellito (15) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (24) Malattia Vascolare Aterosclerotica (27)
Figura 3.2: Comorbilità dei casi. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
Figura 3.3: Comorbilità dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
16% 24% 19% 22% 19%
Comorbilità Casi
Scompenso Cardiaco (6) Ipertensione Arteriosa (9)
Diabete Mellito (7) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (8) Malattia Vascolare Aterosclerotica (7)
19% 29% 9% 19% 24%
Comorbilità Controlli
Scompenso Cardiaco (16) Ipertensione Arteriosa (25)
Diabete Mellito (8) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (16) Malattia Vascolare Aterosclerotica (20)
I casi ed i controlli sono stati confrontati sulla base di alcune variabili indipendenti:
Età;
Sesso;
Presenza di scompenso cardiaco;
Presenza di ipertensione arteriosa;
Presenza di diabete mellito;
Presenza di pregresso evento cerebrale ischemico;
Presenza di malattia vascolare aterosclerotica;
Tipo di fibrillazione atriale (parossistica, persistente o permanente);
Presenza di una strategia di controllo della frequenza;
Presenza di un alto rischio emorragico (HAS-BLED ≥3).
Tutte le variabili, ad eccezione dell’età, sono state considerate come variabili non parametriche categoriali dicotomiche. A questo proposito, merita una considerazione a parte il tipo di fibrillazione, che è di per sé una variabile categoriale non dicotomica; questo problema è stato superato considerando la dicotomia ”parossistica”/”non parossistica”.
3.2 Studio 2: Predittori di Ictus ischemico o TIA
Nel secondo studio sono stati reclutati i pazienti ammessi in reparto con un’anamnesi positiva per fibrillazione atriale non valvolare (parossistica, persistente o permanente), con indicazione alla TAO (secondo il CHA2DS2-VASc) e che non seguissero una profilassi antitrombotica con anticoagulanti orali oppure che la seguissero, ma con un INR subterapeutico (INR ˂2.0).
Sono stati individuati, quindi, 107 pazienti (M:47; F:60), con un’età media di 79.91 anni (± 8.58 anni).
I casi (n=51) sono rappresentati dai pazienti ricoverati in reparto per un evento ischemico cerebrale acuto (ictus ischemico o attacco ischemico transitorio). I controlli (n=56), viceversa, non presentano eventi ischemici cerebrali nella loro storia clinica remota e prossima.
Le comorbilità dei pazienti sono riportate nelle figure 3.4, 3.5 e 3.6.
Figura 3.4: Comorbilità dei casi e dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di
pazienti che presentano la malattia considerata.
23%
34% 21%
22%
Comorbilità Casi + Controlli
Scompenso Cardiaco (34) Ipertensione Arteriosa (51)
Figura 3.5: Comorbilità dei casi. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
Figura 3.6: Comorbilità dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
23%
35% 14%
28%
Comorbilità Casi
Scompenso Cardiaco (20) Ipertensione Arteriosa (30)
Diabete Mellito (12) Malattia Vascolare Aterosclerotica (24)
22%
34% 31%
13%
Comorbilità Controlli
Scompenso Cardiaco (14) Ipertensione Arteriosa (21)
I casi ed i controlli sono stati confrontati sulla base di alcune variabili indipendenti:
Età;
Sesso;
Presenza di scompenso cardiaco;
Presenza di ipertensione arteriosa;
Presenza di diabete mellito;
Presenza di malattia vascolare aterosclerotica;
Tipo di fibrillazione atriale (parossistica, persistente o permanente);
Presenza di un alto rischio emorragico (HAS-BLED ≥3).
Tutte le variabili sono state considerate come variabili non parametriche categoriali dicotomiche. A questo proposito, merita una considerazione a parte il tipo di fibrillazione, che è di per sé una variabile categoriale non dicotomica; questo problema è stato superato considerando la dicotomia ”parossistica”/”non parossistica”. Lo stesso vale per l’età, considerata sia come variabile parametrica che come variabile non parametrica categoriale (“età ≥75 anni”), in relazione al fatto che nel CHA2DS2-VASc Score un’età di 75 anni rappresenta un importante cut off nel predire il rischio di ictus ischemico.
Non abbiamo potuto considerare il pregresso stroke come variabile indipendente, perché, essendo i controlli stati scelti in maniera retrospettiva per l’assenza nella loro storia clinica di un ictus ischemico o TIA, considerare questa variabile solo per i casi avrebbe condotto ad un bias e ad una sua sovrastima.
3.3 Studio 3: Strategia Antitrombotica più efficace
Nel terzo studio sono stati reclutati i pazienti ammessi in reparto con un’anamnesi positiva per fibrillazione atriale non valvolare (parossistica, persistente o permanente) e con un CHA2DS2-VASc Score ≥ 2.
I pazienti rispondenti a questi criteri erano 137 (M:60; F:77), con un’età media di 83.61 anni (± 6.31 anni).
I casi (n=58) sono rappresentati dai pazienti ricoverati in reparto per un evento ischemico cerebrale acuto (ictus ischemico o attacco ischemico transitorio). I controlli (n=79), viceversa, non presentano eventi ischemici cerebrali nella loro storia clinica remota e prossima.
Le comorbilità dei pazienti sono riportate nelle figure 3.7, 3.8 e 3.9.
Figura 3.7: Comorbilità dei casi e dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di
pazienti che presentano la malattia considerata.
24%
32% 16%
17%
11%
Comorbilità Casi + Controlli
Scompenso Cardiaco (56) Ipertensione Arteriosa (73)
Diabete Mellito (36) Malattia Vascolare Aterosclerotica (40) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (24)
Figura 3.8: Comorbilità dei casi. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
Figura 3.9: Comorbilità dei controlli. Tra parentesi è riportato il numero di pazienti che
presentano la malattia considerata.
18% 28% 12% 20% 22%
Comorbilità Casi
Scompenso Cardiaco (22) Ipertensione Arteriosa (34)
Diabete Mellito (15) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (24) Malattia Vascolare Aterosclerotica (27)
32% 36% 20% 12% 0%
Comorbilità Controlli
Scompenso Cardiaco (34) Ipertensione Arteriosa (39)
Diabete Mellito (21) Malattia Vascolare Aterosclerotica (13) Pregresso Evento Cerebrale Isch. (0)
Valutando la terapia domiciliare precedente al ricovero è stato inoltre possibile individuare i pazienti in profilassi anticoagulante, quelli in profilassi antiaggregante e quelli senza alcuna profilassi (si vedano le figure 3.10, 3.11 e 3.12).
Figura 3.10: Tipo di profilassi seguita dai casi e dai controlli. Tra parentesi è riportato il
numero di pazienti che seguono il tipo di profilassi considerato.
Figura 3.11: Tipo di profilassi seguita dai casi. Tra parentesi è riportato il numero di
pazienti che seguono il tipo di profilassi considerato.
43%
7% 25%
25%
Profilassi Casi + Controlli
TAO in range terapeutico (59) TAO in range subterapeutico (9) Terapia antiaggregante (34) Nessuna profilassi (35)
14%
16%
36% 34%
Profilassi Casi
TAO in range terapeutico (8) TAO in range subterapeutico (9) Terapia antiaggregante (21) Nessuna profilassi (20)
Figura 3.12: Tipo di profilassi seguita dai controlli. Tra parentesi è riportato il numero di
pazienti che seguono il tipo di profilassi considerato.
Si segnala che 18 pazienti presentavano un HAS-BLED ≥3, di cui 12 tra i casi e 6 tra i controlli. Di questi pazienti ad alto rischio emorragico, 4 erano in terapia anticoagulante orale, 4 non facevano alcuna profilassi e 10 erano in terapia antiaggregante.
Gli agenti antiaggreganti riscontrati nei nostri pazienti erano l’acido acetilsalicilico, il clopidogrel e la ticlopidina (con una netta prevalenza dei primi due).
I casi ed i controlli sono stati confrontati sulla base dell’età e di altre tre variabili indipendenti:
Terapia anticoagulante orale con INR in range terapeutico (2.0 – 3.0);
Terapia antiaggregante;
Assenza di profilassi oppure terapia anticoagulante orale con INR subterapeutico (<2.0).
Tutte le variabili, ad eccezione dell’età, sono state considerate come variabili non parametriche categoriali dicotomiche.
65%
0% 16%
19%
Profilassi Controlli
TAO in range terapeutico (51) TAO in range subterapeutico (0) Terapia antiaggregante (13) Nessuna profilassi (15)