4.1 CAMPIONE
Questo studio è stato svolto nel periodo tra Ottobre 2012 e Febbraio 2014 presso il reparto di Pedodonzia della Clinica Odontostomatologica Universitaria dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa; nei giorni di ambulatorio dedicati alle prime visite pedodontiche, è stato selezionato, mediante esame obiettivo intraorale, un gruppo di 20 pazienti affetti da morso crociato posteriore monolaterale e di età compresa tra i sei ed i quattordici anni.
Contestualmente, è stata compilata una cartella clinica dedicata ed è stata richiesta ai genitori la disponibilità a presentarsi ad una seconda visita ortopedica presso il reparto di Fisiatria e Podologia dell'Ospedale Santa Chiara; durante questo secondo incontro, oltre alla valutazione ortopedica, è stata raccolta documentazione fotografica e video sia della postura globale, sia della situazione intraorale, sia dell'appoggio podalico dei singoli pazienti.
Prima della seconda visita, a tutti coloro che hanno acconsentito a partecipare allo studio, è stato presentato un modulo di consenso informato da sottoscrivere.
4.1.1 CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
Sono stati inclusi nello studio i pazienti di età superiore o uguale a sei anni, che presentavano un morso crociato posteriore monolaterale, sia che questo fosse limitato ad un singolo elemento, sia che riguardasse un gruppo di elementi e che si sono presentati alla seconda visita con sottoscrizione, da parte dei genitori, del modulo di consenso informato.
Sono stati, invece, esclusi dallo studio:
• i pazienti i cui genitori non hanno acconsentito a firmare il consenso informato e/o che non si sono presentati/resi rintracciabili per la visita ortopedica;
• i pazienti che presentavano alterazioni dell'apparato stomatognatico possibilmente influenti sull'occlusione;
• i pazienti con particolari asimmetrie del volto che determinavano un'importante influenza sull'assetto mandibolare e, quindi, sull'occlusione; • i pazienti che, a seguito di importanti interventi chirurgici, presentavano
cicatrici sulla linea mediana;
• i pazienti con malformazioni e/o alterazioni strutturate della colonna vertebrale e/o degli arti inferiori, per la notevole influenza che queste possono avere sull'asse funzionale bocca-piede;
• i pazienti affetti da importanti malattie sistemiche capaci di influire sull'assetto posturale generale;
• i pazienti con esiti traumatici che impedissero la valutazione dell'appoggio podalico abituale.
4.2 CONSENSO INFORMATO
Il consenso informato è stato fatto leggere e sottoscrivere ai genitori di tutti i bambini, prima di condurre la visita ortopedica; esso è suddiviso in diverse sezioni, articolate sotto forma di domande e relative risposte, atte ad informare i genitori circa i vari aspetti dello studio. La prima parte risolve questioni generali:
• Qual'è lo scopo dello studio e della relativa raccolta dati; • Come vengono raccolti i dati;
• Cosa comporta partecipare o meno allo studio e quanto dura;
• Quali sono rischi e vantaggi derivanti dalla partecipazione allo studio.
La seconda parte del consenso informato, invece, è finalizzata ad ottenere il consenso scritto alla raccolta ed al trattamento dei dati personali, nel pieno rispetto della riservatezza dei dati clinici.
4.3 CARTELLA CLINICA
I dati sono stati raccolti in una cartella clinica dedicata, suddivisa in sezioni: • Dati anagrafici;
• Anamnesi;
• Esame obiettivo extraorale; • Esame obiettivo intraorale; • Diagnosi ortopedica.
4.3.1 DATI ANAGRAFICI
Cognome e Nome...
Età – Data di nascita... Abitante a... in Via...
Telefono...Altri recapiti telefonici...
La raccolta di questa parte anagrafica di dati è servita, oltre alla necessità di mantenere un contatto coi genitori per le comunicazioni relative allo svolgimento della visita ortopedica, anche per instaurare un rapporto di fiducia con i piccoli pazienti i quali, nel rispondere a queste semplici domande, si sono sentiti immediatamente più partecipi e coinvolti nello studio.
4.3.2 ANAMNESI
Anamnesi familiare
Padre di anni... Madre di anni...
N° gravidanze a termine...
Durante la gravidanza ha sofferto di malattie importanti?...
Durante la gravidanza ha assunto farmaci?...
Con questa prima parte dell'anamnesi, si cerca di inquadrare la situazione familiare del piccolo paziente con particolare attenzione alla fase critica della gravidanza; è ben noto, infatti, che malattie sofferte e/o farmaci assunti durante la gestazione possono causare alterazioni congenite anche importanti.
Anamnesi personale
Anamnesi fisiologica
Nato/a a termine?... Se prematuro è stato intubato e per quanto tempo...
Parto: Eutocico o strumentale?...
Tempo intercorso tra travaglio e parto... Peso alla nascita...Peso attuale...
Allattamento: Materno O Artificiale O
Svezzamento: a quanti mesi?... Fonazione: a che età le prime parole?... Dentizione: a che età i primi denti?... Deambulazione: a che età i primi passi?...
riguardanti il parto ed i primi mesi del bambino. La nascita prematura può indurre ritardi nelle varie fasi dello sviluppo psicomotorio, mentre la tipologia di
parto può influenzarlo notevolmente: se già durante un parto eutocico sono
possibili importanti traumatismi che possono avere conseguenze, a maggior ragione, in caso di parto distocico le variabili aumentano, così come i rischi che il neonato abbia subito danni a varie strutture. È importante specificare di quale irregolarità nello svolgimento del parto si sia trattata: se applicazione di forcipe o
ventosa (con precoci traumi cranici) o taglio cesareo (anche il mancato impegno
nel canale del parto può portare a problemi successivi); occorre, inoltre, evidenziare se vi è stata o meno sofferenza fetale o neonatale e se ci sono stati traumi manifesti (per esempio la lussazione di una spalla). Per le stesse motivazioni è importante registrare il tempo intercorso tra l'inizio del travaglio e
l'espletamento del parto: se questo è protratto oltre la norma, il neonato
potrebbe aver subito traumatismi importanti con possibili alterazioni dello sviluppo cranico.
Le informazioni sul peso alla nascita e su quello attuale ci consentono una
valutazione generale sulla crescita del paziente; allo stesso modo, i dati circa fonazione, dentizione, deambulazione e svezzamento ci danno un'idea dei primi anni del bambino, del suo sviluppo cognitivo, del suo coordinamento motorio e del grado di maturità raggiunto.
Il tipo di allattamento, invece, è un dato di fondamentale importanza per l'influenza notevole che l'allattamento al seno ha sull'espletamento di un'equilibrata funzione dell'apparato stomatognatico, nonché per l'inquadramento eziologico delle malocclusioni eventualmente presenti, qualora questo sia sostituito da uno di tipo artificiale.
Rapporti con l'ambiente
Oggetti transizionali – Succhiotto, dito, biberon, mordicchiamento del labbro
inferiore, mordicchiamento delle unghie, spinta ed interposizione linguale... Fino all’ età di...
Attività sportiva...
Questa sezione analizza i rapporti del piccolo paziente con l'ambiente, cercando di focalizzare l'attenzione sugli oggetti transizionali e sulle abitudini viziate che, frequentemente, sono causa di importanti malocclusioni, se non vengono intercettate e corrette.
Le informazioni rigurdanti l'attività sportiva servono sia per inquadrare il rischio di traumi a cui è sottoposto il bambino, sia, ancora una volta, per coinvolgerlo nel colloquio e renderlo parte attiva del processo; in seguito alla visita ortopedica, questi dati serviranno anche per dare ai genitori un parere sull'adegutezza dello sport praticato dai figli, in funzione del loro assetto posturale e degli eventuali problemi rilevati.
Anamnesi patologica
Particolare riguardo ad eventuali malformazioni, interventi chirurgici,
fenomeni allergici...
Soffre o ha sofferto di crisi epilettiche o convulsioni febbrili?... E' stato sottoposto ad anestesia generale?... In quali occasioni?...
Ha mai avuto dei traumi?...
Assume farmaci?... Altre notizie da segnalare:
• patologie oculari... • alterazioni a carico della colonna vertebrale... • porta un plantare... • disturbi del linguaggio...
Nella sezione dedicata all'anmnesi patologica, interrogando i genitori, si è voluto avere un quadro generale sullo stato di salute del bambino; particolare attenzione è stata posta alla presenza di malformazioni congenite ed all'esecuzione pregressa di interventi chirugici in virtù della necessità, posta dai
criteri di inclusione/esclusione dello studio, di approfondire questi aspetti della salute del bambino.
Indagando, poi, sulle pregresse esperienze di anestesia generale e sull'assunzione di farmaci è stato possibile valutare, in modo indiretto, la presenza di interventi chirurgici e/o patologie omesse dai genitori, per dimenticanza od altre motivazioni.
Sono state fatte domande dirette per indagare la presenza, in particolare, di
disturbi del linguaggio ed alterazioni a carico della colonna vertebrale
eventualmente già diagnosticate in visite specialistiche precedenti, sia per la valutazione dei criteri di inclusione/esclusione, sia per la valutazione eziologica di malocclusioni e/o alterazioni posturali; anche patologie oclulari, come lo strabismo o la riduzione del visus, possono interferire con la postura della testa e della colonna, con torsioni di compenso.
La voce traumi, infine, è molto importante per l'interferenza, diretta od indiretta, che questi hanno sulla regolarità dell'andatura e, quindi, anche sulla funzione masticatoria.
4.3.3 ESAME OBIETTIVO EXTRAORALE
Aspetto Normotipo Brachitipo Longitipo
Faccia simmetrica SI NO
Profilo facciale Regolare Concavo Convesso Piatto
Angolo naso-labiale < 90° 90-105° >105°
Labbra Competenti Incompetenti
Labbro superiore Normo Corto Everso Ipotonico Ipertonico
Labbro inferiore Normo Corto Everso Ipotonico Ipertonico
Lingua Normo Macro Micro
Frenulo patologico Linguale Tecto-labiale Labiale inferiore
Respirazione Normale Mista Russamento Sleep apnea
Respiratore orale da:
• ostruzione meccanica • riniti allergiche
• deviazione del setto nasale • traumi
L'esame obiettivo è stato eseguito, mediante attenta osservazione del bambino, sia in visione frontale, sia in visione laterale, per valutarne aspetto facciale, presenza/assenza di asimmetrie, profilo facciale, angolo naso-labiale, competenza labiale, spessore e dimensioni della lingua, presenza di eventuali frenuli patologici e tipologia di respirazione.
Il tipo facciale, normotipo, brachitipo o longitipo, è stato definito valutando le proporzioni del terzo inferiore del viso rispetto al terzo medio e superiore, nonché le proporzioni relative delle due porzioni che lo compongono: da spina nasale a labbro superiore e da labbro inferiore a mento.
la glabella ed il mento, ed uno orizzontale, passante per la linea bipupillare.
Il profilo facciale è stato classificato come regolare, convesso, concavo o piatto sulla base dei rapporti esistenti tra fronte, naso, labbra e mento; l'angolo naso-
labiale è stato valutato clinicamente e classificato in tre categorie di ampiezza.
Entrambe le labbra sono state osservate singolarmente in relazione a spessore e tonicità; la competenza labiale è stata esaminata, prima, osservando il paziente nella sua postura abituale e, in seguito, invitandolo a rilassare la muscolatura labiale ed a chiudere la bocca. Si parla di competenza labiale quando il sigillo labiale è tale da non mostrare minimamente la superficie dentale.
L'analisi della grandezza e della postura della lingua è stata effettuata chiedendo al paziente di protruderla, mentre quella del frenulo linguale chiedendogli di muoverla nelle varie dimensioni e di toccare, con la punta, la parte anteriore del palato mantenendo la bocca lievemente aperta (circa 4 cm). L'eventuale presenza di altri frenuli patologici è stata valutata clinicamente e mediante trazione delle labbra con verifica dell'assenza/presenza di segni di ischemizzazione dei tessuti.
Osservando direttamente il paziente ed i suoi atteggiamenti è stato valutato il
tipo di respirazione abituale e classificato in normale, mista od orale; è stata,
infine, indagata la presenza di problematiche respiratorie chiedendo ai genitori se avessero notato russamenti od apnee notturne, se il bambino soffrisse di tonsilliti frequenti e/o di riniti allergiche, se fosse stato diagnosticato un impedimento meccanico quale, ad esempio, un'ipertrofia adenoidea e/o tonsillare oppure una deviazione del setto nasale, se il bambino avesse mai subito traumi e se fosse mai stato sottoposto ad interventi di adenoidectomia e/o tonsillectomia.
4.3.4 ESAME OBIETTIVO INTRAORALE
Overjet Normale Patologico Overbite Normale Patologico
Classe molare: Dx……… Sx………
Classe canina: Dx……… Sx………
Cross-bite: Dx da……….a……….
Cross-bite: Sx da………..a……….
Linea mediana………
Sono state analizzate le classi molare e canina, destra e sinistra, l'overjet e l'overbite, il lato e gli elementi interessati da cross-bite e la posizione della linea mediana.
L'overjet, definito come la distanza lineare dal punto incisale dell'incisivo superiore al punto incisale dell'incisivo inferiore, rilevata su un piano parallelo al piano bispinale, e l'overbite, definito come la distanza che intercorre dal punto incisale dell'incisivo superiore al punto incisale dell'incisivo inferiore, rilevata su un piano perpendicolare al piano bispinale, sono stati valutati clinicamente e classificati, in normale o patologico, in base al valore cutoff di normalità pari a 2.5 mm per entrambi i parametri.
La classe di Angle è stata valutata sia a livello molare, sia a livello canino, su ambo i lati.
• Nella I classe molare il sesto superiore è situato distalmente rispetto all'inferiore, in modo che la sua cuspide mesio-vestibolare occluda nel solco vestibolare dell'inferiore; nella II classe il sesto superiore è situato mesialmente rispetto alla situazione di I classe, mentre nella III classe è situato distalmente rispetto all'inferiore, con rapporti incisivi di testa a testa o con presenza di morso inverso.
• La I classe canina è caratterizzata dall'occlusione del canino superiore tra il canino ed il primo premolare inferiore e l'apice della sua cuspide è leggermente mesiale rispetto all'embrasure; nella II classe, il canino
superiore articola più mesialmente rispetto al rapporto di I classe, mentre nella III classe, il canino superiore articola più distalmente.
È stato valutato il lato interessato dal cross-bite, nonché gli elementi coinvolti dalla malocclusione.
L'analisi della linea mediana interincisiva ha evidenziato la presenza/assenza di deviazioni della linea superiore e/o inferiore; lo shift della mediana inferiore è, infatti, un dato importante nella nostra analisi in quanto ci consente di valutare l'entità della componente funzionale della malocclusione, rispetto a quella strutturale: in presenza di una deviazione della linea mediana inferiore, infatti, ci troviamo, generalmente, di fronte ad un minus palatino che determina un precontatto e costringe la mandibola allo scivolamento in laterotrusione; in presenza di una linea mediana inferiore centrata, invece, si potrebbe configurare un quadro di contrazione scheletrica reale del palato che non causa, quindi, deviazioni mandibolari in chiusura. Tutto ciò può avere, inoltre, dei risvolti clinici in quanto la terapia delle due situazioni risulta estremamente diversa: in caso di minus palatino con cross-bite e deviazione della mediana inferiore, potrà risultare sufficiente effettuare molaggi selettivi e posizionare spot in composito per eliminare i precontatti e riportare la mandibola in occlusione centrica; in caso di difetto trasversale scheletrico con cross-bite e linea mediana centrata, invece, potrà rendersi necessario l'utilizzo di un espansore rapido palatino per la correzione ortopedica del difetto osseo.
4.3.5 DIAGNOSI ORTOPEDICA
Diagnosi Ortopedica
... ... ...
La visita ortopedica è stata effettuata, in un secondo incontro, da ortopedici e fisiatri presso i reparti di Podologia e Fisiatria dell'Ospedale Santa Chiara di Pisa. Sono stati valutati, mediante esame clinico ed utilizzo del podoscopio, diversi aspetti della postura dei pazienti quali la presenza di: alterazioni strutturate della
colonna (per esempio scoliosi con gibbo), danni organici agli arti inferiori ed esiti traumatici; successivamente, sono stati valutati clinicamente e documentati fotograficamente gli assi dei retropiedi, in appoggio mono e bi-podalico.
Illustrazione 66 – Podoscopio
Le diagnosi forniteci sono state registrate nella cartella clinica e, sulla base di queste, i pazienti sono stati inclusi/esclusi dallo studio e classificati nei sottogruppi.
a) b)
Illustrazione 67 – Tallone valgo: a) Schema; b) Tallone maggiormente valgo a destra di una paziente
4.3.6 ANALISI STATISTICA
I dati sono stati inseriti in un database Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA) ed analizzati per correggere eventuali errori di immissione. Il database è stato successivamente bloccato ed importato in SPSS 21.0 per Mac (SPSS , Inc., Chicago, IL). La statistica è stata mascherata con l'assegnazione di lettere greche alle variabili.
I test di Cramer-von Mises e Shapiro-Wilk sono stati usati per verificare la normalità della distribuzione dei dati.
L’analisi univariata è stata effettuata con il test t, secondo la normalità della distribuzione dei dati continua, mentre il test χ2, con la correzione di Yates di
continuità, è stato utilizzato per i dati percentuali. Le probabilità sono state determinate con intervalli di confidenza al 95%.
Infine, per aumentare la potenza statistica del dato, abbiamo eseguito una regressione lineare utilizzando come variabile dipendente il tallone valgo.