Ai miei genitori,
ai miei nonni,
a Nicola,
al mio angelo, Anna Maria
INDICE
1. INTRODUZIONE...4
1.1 ARCHITETTURA GENERALE DELLA FACCIA...6
1.1.1 Cenni di embriologia del cavo orale...6
1.1.2 Cenni di crescita cranio-facciale...19
1.1.3 Cenni di anatomia del cavo orale...26
1.1.4 Dismorfosi cranio-facciali...34
1.2 NORMOCCLUSIONE E MALOCCLUSIONE DENTALE...36
1.2.1 Concetto di normocclusione...36
1.2.2 Principali malocclusioni...45
1.3 DISMORFOSI SCHELETRICHE...55
1.4 MORSO INCROCIATO...62
1.4.1 Tipologie di morso incrociato...62
1.4.2 Eziologia del morso incrociato...67
1.4.3 Cenni di terapia...74
1.4.4 Frenulo linguale...75
1.5 POSTURA...84
1.5.1 Concetti teorici e definizioni...84
1.5.2 Aspetti osteo-mio-articolari della postura...91
1.5.3 Appoggio podalico...94
1.5.4 Equilibrio corporeo in postura eretta...95
1.5.5 Valutazione posturale...97
1.5.6 Deambulazione...101
1.5.7 Statica...103
1.5.8 Errori posturali e strategie di compenso...103
1.6 RELAZIONE BOCCA-PIEDE...107
1.6.1 Riabilitazione neuro-occlusale di P.Planas...107
1.6.2 Occlusioni crociate posteriori: relazione coi principi della RNO...114
1.6.3 Dimensione verticale: relazione bocca-piede...119
1.6.4 Dimensione trasversale: relazione bocca-piede...123
1.6.5 Deambulazione e masticazione...126
1.6.6 Schema proiettivo bocca-piede...128
2. REVISIONE DELLA LETTERATURA...129
4. MATERIALI E METODI...135
4.1 CAMPIONE...135
4.1.1 Criteri di inclusione ed esclusione...135
4.2 CONSENSO INFORMATO...136
4.3 CARTELLA CLINICA...137
4.3.1 Dati anagrafici...137
4.3.2 Anamnesi...138
4.3.3 Esame obiettivo extraorale...142
4.3.4 Esame obiettivo intraorale...144
4.3.5 Diagnosi ortopedica...145
4.4 ANALISI STATISTICA...147
5. RISULTATI...148
6. ANALISI DEI DATI...152
6.1 Lato affetto da cross-bite e valgismo del tallone...155
6.2 Presenza di frenulo linguale patologico e appoggio podalico...156
6.3 Classe molare e valgismo del tallone...158
7. DISCUSSIONE...159
8. CONCLUSIONE...161
1. INTRODUZIONE
(11)Da quel poco che è stato scritto in letteratura circa la relazione tra la postura e la bocca, si può dire che non sia stata pubblicata, a tutt'oggi, una chiave di lettura chiara e completa sull'argomento; alcuni Autori che hanno valutato la relazione tra occlusione e postura con parametri clinici e strumentali e con la collaborazione di altri professionisti, come fisiatri ed ortopedici, hanno constatato che tale relazione non solo esiste, ma viaggia nei due sensi bocca extra-↔↔↔↔ stomatognatico, passando per tre crocevia che sono: cervicale, mandibola e
ioide.
La cervicale è posta sul piano posteriore, mentre la lingua, e quindi lo ioide, sono posti sul piano anteriore e la mandibola, pur appartenendo al piano anteriore è correlata funzionalmente anche al piano posteriore (tramite i muscoli temporali ed alcuni sopraioidei); si può dire, perciò, che la mandibola è situata in un punto di passaggio delle tensioni dal piano anteriore a quello posteriore e viceversa. Tutto ciò che viene dalla bocca passa attraverso le ATM e si ripercuote sulla cervicale interessando cingolo scapolare, colonna e bacino sino ai piedi, posteriormente, e coinvolgendo postura e funzione linguale, anteriormente. Tutte le tensioni che si creano nell'equilibrio dell'ortostatismo, per far fronte a qualsiasi disfunzione che parta dalla bocca o da altre parti dell'organismo, torna a presentarsi in modo circolare sull'equilibrio del tono muscolare antero-posteriore e laterale con punti di rottura delle tensioni ben precisi nella struttura; tra questi punti ne sono stati individuati due costanti: la bocca ed il retropiede.
La Dott.ssa Guaglio, nel suo libro del 1998 “Ortodonzia dinamica e
ripristino delle funzioni”, ha approfondito l'esistenza di questa relazione tra
vari aspetti dell'occlusione e della masticazione, da un lato, e la postura e la deambulazione, dall'altro. L'Autrice ha posto molta enfasi sulla relazione bocca-piede esistente per la dimensione verticale, ma anche su quella esistente per la dimensione trasversale. La relazione tra dimensione verticale nella bocca e nel
piede è diretta e reciproca, si legge meglio sul profilo come variazione delle curve
vertebrali e della postura di testa, collo e spalle e permane anche in età avanzata e/o in presenza di alterazioni intermedie stabilizzate, come la scoliosi. La
dimensione trasversale a livello orale ha una corrispondenza diretta con la dimensione trasversale a livello podalico e si legge, clinicamente, sulla postura
frontale; infatti, l'espansione trasversale di un palato contratto si traduce in una ricentratura della postura frontale ed in una ridistribuzione dei carichi a livello podalico in modo più simmetrico rispetto alla linea mediana con una correzione anche del valgismo del tallone, quando questo fosse presente e non fosse accompagnato da piattismo della volta: si è, infatti, constatato un frequente
riscontro di valgismo del tallone, in assenza di piattismo del piede, in presenza di palato stretto e questo valgismo recede quando viene corretta la
dimensione trasversale del palato.
Anche altri Autori hanno valutato questa relazione approfondendo concetti diversi, ma in un certo modo simili, da quelli della Dott.ssa Guaglio: il professor
Planas, fondatore della scuola di R.N.O. di Barcellona, ha elaborato concetti
riguardanti la masticazione monolaterale e la correlazione con la dimensione verticale. I concetti di Planas, poi, hanno aperto la strada ad una visione più ampia del singolo paziente che veniva valutato non più soltanto in statica (occlusione e postura), ma anche in dinamica; fondamentali diventano allora i concetti della dinamica dell'andatura elaborati dal Dott. Goodheart nella sua teoria del “Walking Gait”.
Tutti questi concetti devono essere finalizzati alla terapia e devono guidare il clinico in modo che lo scopo dell'ortodonzia non sia solo quello di correggere una malocclusione, così come si presenta, ma di ridare un equilibrio funzionale alla bocca; la ripresa di una fisiologia delle funzioni della bocca, essendo queste inscindibilmente legate ad altre funzioni, aiuterà anche la ripresa di queste con grande sollievo del paziente che verrà riabilitato con una visione globale.
1.1 ARCHITETTURA GENERALE DELLA FACCIA
1.1.1 CENNI DI EMBRIOLOGIA DEL CAVO ORALE (16, 17)
Nell'embrione umano alla fine della terza settimana, l'encefalo primitivo, ricoperto da un sottile strato di mesoderma e dall'ectoderma, costituisce la maggior parte dell'estremità cefalica.
Dalle creste del tubo neurale, le cellule neuroectodermiche migrano in basso ed in avanti “spingendo” anteriormente la superficie dell'ectoderma che si allontana, così, dal tubo neurale; cellule della cresta emergono, principalmente, da tre distinte sedi dal margine in cui l'ectoderma superficiale continua con il neuroectoderma e si dirigono, prima della chiusura del tubo neurale, alla mandibola, alla mascella ed alla regione naso-frontale. Tali cellule hanno differenti potenzialità di crescita e procedono in direzioni diverse durante lo sviluppo della faccia.
Illustrazione 1 – Disegno schematico dell'estremità craniale del tubo neurale: le frecce indicano le probabili vie di migrazione delle cellule della cresta alla
mandibola (M), alla mascella (A) ed alla regione fronto-nasale (F)
Durante la quarta settimana, al di sotto dell'estremità cefalica, si trova un solco profondo che costituisce lo stomodeo o cavità orale primitiva, rivestita dall'ectoderma e delimitata, caudalmente, dal I arco branchiale (mandibolare), lateralmente, dai processi mascellari e, in alto, dal processo fronto-nasale; il fondo dello stomodeo, inizialmente, è separato dall'intestino cefalico ad opera della membrana bucco-faringea che poi scompare.
Sviluppo della faccia
In un feto di 20 giorni, la faccia è formata da cinque abbozzi principali che delimitano l'orifizio della bocca primitiva, dandole una forma pentagonale:
• prominenza frontale,
• due processi mascellari superiori, • due processi mandibolari.
Illustrazione 2 – Embrione umano di 4 settimane
Per la fusione dei due processi mascellari superiori con i processi globulari (derivati dal processo frontale mediano) ed il processo frontale mediano si costituisce l'arcata mascellare superiore; l'arcata mandibolare è costituita, invece, dalla continuità dei processi mandibolari. Con queste modificazioni, l'orifizio della bocca, prima pentagonale, diventa una larga fessura.
Intestino cefalico – La faringe primitiva presenta, nelle sue pareti laterali, delle
evaginazioni endodermiche (tasche) alle quali corrispondono, all'esterno, delle invaginazioni ectodermiche (solchi): tra le tasche ed i solchi sono compresi i cinque archi branchiali.
Dalle cinque tasche originano strutture importanti come la tonsilla palatina (dalla seconda) e la ghiandola paratiroide; dei quattro solchi, invece, soltanto il primo partecipa alla formazione dell'embrione originando il meato uditivo esterno. Per quanto riguarda gli archi, invece,:
• Dal primo originano mandibola e muscoli masticatori; la componente nervosa è data dal trigemino.
• Dal secondo originano il ventre posteriore del muscolo digastrico, parte dell'osso ioide ed i muscoli mimici; il nervo connesso è il faciale.
• Dal terzo originano la restante porzione dell'osso ioide ed il muscolo stilofaringeo; il nervo competente è il glossofaringeo.
• Il quarto, quinto e sesto arco si fondono e formano le cartilagini della laringe ed i muscoli laringei e faringei; il nervo connesso è il vago.
Sviluppo della bocca definitiva
• Costituzione delle arcate mascellare e mandibolare – L'arcata
mascellare prende origine, da ciascun lato, dalla fusione del processo mascellare con il processo globulare e, in mezzo, dalla fusione del processo frontale medio coi processi nasali mediani. L'arcata mandibolare è formata, invece, dalla fusione dei due archi mandibolari.
• Formazione del vestibolo della bocca.
• Formazione del palato e separazione della bocca dalle due coane
nasali – Le fessure olfattive si occludono e residua solo un foro che sarà la
narice; si formano, così, i solchi olfattivi a fondo cieco che si allungheranno all'indietro fino a sfociare nella bocca con le coane primitive. I processi nasali interni e quelli mascellari formano il palato anteriore, ovvero il divisorio tra bocca primitiva e cavità nasali; queste ultime si ingrandiscono formando l'abbozzo delle cavità nasali definitive e, in un secondo momento, avverrà anche la loro comunicazione con la cavità orale per regressione e scomparsa del setto epiteliale che fungeva da divisorio. Successivamente, si ha un aumento in altezza della cavità orale, la lingua si abbassa ed i processi palatini diventano sopralinguali dirigendosi medialmente fino a fondersi, in parte, con il setto nasale dando origine al futuro palato duro; lo spostamento linguale è favorito dall'aumento della dimensione mandibolare sia in lunghezza sia in larghezza ed anche dalla nuova posizione assunta dalla mandibola (progenismo embrionale). Le porzioni posteriori dei processi palatini, che non si uniscono al setto nasale, daranno origine al palato molle ed all'ugola; la chiusura del palato avviene in direzione antero-posteriore, inizialmente con una sutura epiteliale che viene poi sostituita da tessuto mesenchimale (l'epitelio persiste solo anteriormente, in corrispondenza del futuro dotto naso-palatino). Nella regione anteriore, in corrispondenza dell'unione tra setto nasale primitivo ed abbozzi mascellari, si forma un rigonfiamento detto
papilla palatina od incisiva che risulta unita, per mezzo del frenulo tetto-labiale, alla porzione mediana del labbro superiore; sviluppandosi il processo alveolare, il frenulo tetto-labiale diventa frenulo labiale e perde i suoi rapporti con la papilla incisiva.
• Sviluppo delle labbra e delle guance.
• Sviluppo della lingua – Origina da cinque abbozzi della porzione
posteriore dei primi quattro archi branchiali: un abbozzo centrale, due laterali anteriori e due laterali posteriori. Il suo sviluppo è stimolato dalla presenza del liquido amniotico che, vorticando, determina la formazione e l'unione dei cinque abbozzi: due laterali ed uno mediano formano i 2/3 anteriori, mentre la porzione posteriore origina da due abbozzi che confluiscono precocemente nella copula; quest'ultima viene sopravanzata dall'eminenza ipobranchiale che, con la sua parte anteriore, forma la radice della lingua, ovvero la porzione fissa, e, con quella posteriore, l'epiglottide. Tra corpo e radice delle lingua si forma la V linguale o solco terminale al cui vertice si localizza il forame cieco, origine della ghiandola tiroidea e residuo del condotto tireo-glosso; la parte mobile si distacca inferiormente con la formazione di due solchi linguo-gengivali. Il V linguale contiene le papille circumvallate (caliciformi), mentre anteriormente ci sono le papille filiformi e quelle fungiformi; sulle porzioni laterali posteriori sono presenti le papille fogliate. Dietro il V linguale è posta la tonsilla palatina, costituita da follicoli linfatici e componente dell'anello linfatico di Waldeyer.
Sviluppo della mandibola
La mandibola è il primo osso del cranio a svilupparsi ed il suo processo di accrescimento appare complesso; in termini generali, il corpo della mandibola si sviluppa in stretta vicinanza della cartilagine di Meckel, che forma il primo scheletro condrale.
La cartilagine di Meckel si forma nel primo arco faringeo, a entrambi i lati della linea mediana, in una fase precoce di sviluppo, circa alla 6° settimana di vita fetale; si estende dalla regione dell'orecchio a quella del mento. La formazione del tessuto osseo della mandibola comincia intorno alla 7°-8° settimana di vita
fetale anteriormente alla cartilagine, nel punto in cui si svilupperà la gemma del dente canino permanente; da questa sede, il tessuto osseo si porta in avanti ed indietro. L'ossificazione procede, quindi, al di sotto della cartilagine di Meckel verso il lato linguale della cartilagine e di qui in direzione anteriore; il tessuto osseo avvolge, così, la cartilagine nell'area anteriore ai canini.
Dopo che la formazione di tessuto osseo ha raggiunto la superficie linguale della cartilagine di Meckel, la mandibola comincia a muoversi; le due metà destra e sinistra scivolano verso l'esterno e, contemporaneamente, sono trascinate all'indietro: come conseguenza di questi movimenti, la cartilagine, che risulta saldamente fissata all'orecchio medio, assume una forma ad “S”. Nel corso di questo movimento, si forma uno spazio vuoto tra la parte più posteriore della cartilagine e la lamella ossea mandibolare formatasi sul lato buccale della cartilagine; in tale condizione di alterato rapporto spaziale, il tessuto osseo si accresce all'indietro nello spazio vuoto tra la cartilagine di Meckel e la lamella ossea, completando così la formazione del corpo della mandibola.
Illustrazione 3 – Ossificazione del corpo della mandibola e movimenti "a ventaglio" delle due emimandibole
I movimenti della mandibola si instaurano prima che il condilo e la capsula articolare si siano formati. La parte posteriore della cartilagine di Meckel, che non partecipa alla formazione dell'osso mandibolare, da origine, principalmente, al legamento sfenomandibolare; viceversa, i componenti situati in sede più prossimale si trasformano nel martello e nell'incudine, appartenenti alla catena degli ossicini dell'orecchio interno.
indipendentemente dalla cartilagine di Meckel; alla 12° settimana di vita fetale si ha la comparsa di cartilagine sul lato esterno dell'osso mandibolare. In stadi di sviluppo successivi, si formano canali di vascolarizzazione all'interno della cartilagine condiloidea fungiforme; dirigendosi dalla mandibola ossea verso la superficie esterna dell'articolazione, si incontrano diversi strati cellulari: dal tessuto cartilagineo maturo, a quello immaturo, ad uno strato germinativo, ad uno strato interno ed esterno di tessuto connettivo, per finire con cellule sinoviali rivolte verso la cavità articolare. L'accrescimento del condilo avviene mediante differenziazioni e modificazioni cellulari nello strato di cellule germinative.
Il processo coronoideo, posto proprio dinanzi al condilo, si sviluppa contemporaneamente a quest'ultimo, intorno ad una formazione di tessuto cartilagineo, corrispondente alla cartilagine secondaria; la scomparsa della cartilagine si verifica rapidamente ed il processo appare in forma di sporgenza ossea dal corpo della mandibola.
La formazione dei processi alveolari avviene congiuntamente a quella dei denti; tessuto osseo si deposita per apposizione intorno alle gemme iniziali dei denti, prima della loro mineralizzazione e, il loro accrescimento, causa un aumento in altezza dei processi alveolari. Un aspetto caratteristico è dato da modalità di sviluppo distinte, correlate ai singoli denti, che si stabiliscono nella formazione primitiva dei processi alveolari.
Il complesso processo di crescita della mandibola in età prenatale può essere suddiviso in alcune tappe che modificano, in maniera marcata, la sua forma:
• Accrescimento trasversale – Il maggior incremento in larghezza della
mandibola, prima della nascita, ha origine dalla sinfisi mentale, la regione a livello della quale le due metà della mandibola si uniscono, sulla linea mediana del mento; la sinfisi è definita come un'articolazione in cui i due elementi ossei, rivestiti da superfici cartilaginee, si affrontano tenuti saldamente uniti da tessuto fibroso. L'accrescimento osseo della sinfisi in senso trasversale ha origine dall'area di confine fra i rivestimenti osseo e cartilagineo; l'aumento in larghezza della mandibola si verifica anche per apposizione sul lato esterno del corpo ed attraverso l'accrescimento diretto all'esterno ed indietro a livello del condilo mandibolare.
principalmente, all'accrescimento del condilo mandibolare, mentre solo una ridotta crescita per apposizione ossea si verifica anteriormente, a livello dei processi alveolari; sempre per apposizione, si ha una crescita accentuata del margine posteriore del ramo della mandibola, mentre un processo di progressivo riassorbimento modifica il suo margine anteriore. • Accrescimento verticale – E' dovuto all'apposizione di tessuto osseo sui
processi alveolari e sul margine inferiore del corpo della mandibola.
La forma della mandibola al momento della nascita è determinata dal riassorbimento di tessuto anteriormente al ramo e dalla sua apposizione posteriormente.
Condizioni fisiologiche dell'articolazione temporomandibolare – Lo
sviluppo dei muscoli che si inseriscono alla mandibola avviene contemporaneamente allo sviluppo osseo e questo è di importanza fondamentale per i movimenti iniziali della mandibola che consistono nell'apertura e chiusura a ventaglio delle due emimandibole e risultano coordinati con i movimenti della lingua indietro, in basso, in avanti ed ancora indietro; questi movimenti si associano all'elevazione, all'avvicinamento ed alla fusione dei processi laterali del palato molle. A questo punto si ha la formazione dell'articolazione: la cavità articolare inferiore si sviluppa in breve tempo, dopo la mandibola è in grado di compiere i movimenti a cerniera che accompagnano masticazione e suzione.
Sviluppo del mascellare
E' formato dall'unione di due ossa, premaxilla e maxilla, la cui fusione avviene intorno al secondo mese di vita fetale; l'ossificazione avviene partendo da due punti per emi-maxilla, uno anteriore (sotto l'orifizio nasale) ed uno posteriore (sotto l'orbita). L'ossificazione iniziale di mandibola e mascellare è identica ed è caratterizzata dalla comparsa di una sottile lamella ossea nelle regioni in cui si svilupperanno, più tardi, i fori mentale ed infraorbitario che si trovano sullo stesso piano verticale, in entrambi i lati.
Illustrazione 4 – Origine del mascellare superiore: dal gettone giallo origina la premaxilla, dai gettoni arancio originano le due post-maxillae
L'osso premaxillare non si salda subito con l'osso mascellare, ma tra le due suture esiste poco tessuto connettivo con residui epiteliali ed il seno interincisivo primario, dovuto alla presenza dei follicoli incisivi.
L'ossificazione del palato duro segue uno schema fisso che prende inizio dalle regioni in cui si svilupperanno aperture e canali (foro infraorbitario, palatino ed incisivo) e procede radialmente secondo vari stadi; la chiusura del palato (non ossificato) ricorda anteriormente la forma di un “Y”, le cui punte dei bracci sono adiacenti ai denti incisivi laterali. Alla elevazione e successiva congiunzione dei processi palatini sulla linea mediana segue la formazione della cavità orale, finalmente divisa dalle cavità nasali.
Illustrazione 5 – Disegno schematico delle due suture palatine
Sulla superficie interna del mascellare superiore, tra cornetto medio ed inferiore, si trova una piccola depressione rivestita da epitelio che, a partire dal terzo
mese, si invagina progressivamente, prima nella capsula nasale e, successivamente, nell'osso mascellare; il seno mascellare appare piccolo e di forma sferica fino all'età di 6 anni, mentre con l'eruzione dei sesti e dei premolari assume volume e forma definitivi.
I processi alveolari si formano in relazione ai denti, seguendo le stesse modalità che si osservano nella mandibola.
Il processo di crescita del mascellare avviene secondo tre direzioni:
• Accrescimento trasversale – La maggior quota si verifica a livello della
sutura palatina mediana.
• Accrescimento sagittale – La crescita in questa direzione è determinata dall'accrescimento a livello delle suture tra complesso mascellare ed ossa circostanti, prevalentemente a livello della sutura palatina trasversa; la direzione di crescita della mascella è dal basso in avanti.
• Accrescimento verticale – La crescita in altezza della mascella si verifica per apposizione di tessuto osseo sui processi alveolari e per apposizione a livello della sutura fronto-mascellare.
La forma della mascella si modifica in maniera drastica nella prima metà del periodo prenatale, con il passaggio da una conformazione a disco a quella classica.
Sviluppo patologico
Sviluppo patologico della mandibola – Le malformazioni (es. mandibola
acondiloidea), le rotture in fase di sviluppo (estremamente variabili e causate dall'attacco delle briglie amniotiche) e le disgenesie (es. condrodistrofie) della mandibola sono molto rare.
Sviluppo patologico del complesso mascellare – Si verificano più spesso
malformazioni della mascella che della mandibola, le più comuni delle quali sono la labioschisi e la palatoschisi.
• Labioschisi: la fenditura si estende a vario grado di profondità dal lato esterno del labbro, attraverso il processo alveolare, alla superficie orale di questo nella regione dell'incisivo laterale; sembrerebbe dipendere da uno
squilibrio della migrazione delle cellule della cresta neurale verso i processi naso-frontali ed i processi mascellari.
• Palatoschisi: ha origine nel momento in cui i processi palatini modificano la loro posizione da verticale ad orizzontale; l'entità di queste fenditure varia da piccole fessure sul retro del palato a fessure che si estendono in avanti, per tutta la sua lunghezza, fino alla superficie orale dei processi alveolari degli incisivi laterali.
• Labiopalatoschisi: la fenditura è sia uni che bilaterale per tutta la lunghezza, attraverso il complesso mascellare dal labbro al palato molle; è il risultato di due processi di sviluppo anomali.
Sviluppo dei denti
L'abbozzo primitivo del dente si invagina dalla lamina dentale della mucosa orale, anche se non è noto quale sia lo stimolo che determini la proliferazione dell'epitelio nel mesoderma sottostante (intorno alla 6° settimana di vita intrauterina); per lo sviluppo dei denti è necessario l'ectomesenchima derivato dalla cresta neurale che si pone precocemente in contatto con una rete nervosa formata dai rami dei nervi periferici. La lamina dentale si forma in seguito all'interazione tra ectomesenchima ed epitelio orale visibile, sotto forma di addensamenti, a partire dal 28° giorno. Nella mascella e nella mandibola ci sono due ispessimenti laminari bilaterali che corrispondono ai denti incisivi ed agli altri denti: queste lamine dentali si fondono e, al di sotto, l'ectomesenchima si concentra in varie papille dentali. A questo punto si verifica un'interazione fra l'ectomesenchima e la lamina dentale e si formano dieci gemme epiteliali per arcata, che corrispondono ai denti decidui e sono formate dall'organo dello smalto e dalla papilla dentale, circondata dal follicolo dentale.
In una prima fase, le gemme hanno una forma clavata, successivamente assumono un aspetto a cappuccio e, infine, a campana; contemporaneamente, il mesenchima sottostante prolifera e si vascolarizza attivamente, formando la
papilla dentaria. L'organo dello smalto, quindi, risulta formato da:
• Un primo strato epiteliale esterno di cellule appiattite in contatto col peduncolo dell'organo dello smalto;
• Un secondo strato epiteliale interno, in contatto con la papilla, costituito da cellule cilindriche che origineranno gli ameloblasti;
• Un terzo strato epiteliale intermedio costituito da cellule poligonali e cubiche con il ruolo di separatore;
• Un quarto strato che corrisponde al reticolo stellato, formato da cellule ramificate immerse in una sostanza fondamentale gelatinosa.
La componente connettivale è costituita dalla papilla, mentre, nella zona contigua all'organo dello smalto, alcune cellule diventano cilindriche disponendosi a palizzata ed andando a formare gli odontoblasti; essi iniziano a depositare, in corrispondenza della sommità del germe, sali di calcio, ovvero predentina, che successivamente si calcifica, mentre si allontanano in direzione centripeta. Dopo che si è depositato il primo strato di dentina, gli ameloblasti iniziano a produrre i prismi dello smalto.
Illustrazione 6 – Gli stadi dello sviluppo dentale
Il tessuto connettivo che circonda l'organo dello smalto e la papilla dentale si ispessisce e forma il sacco dentale o follicolare; l'insieme delle tre strutture forma
il follicolo dentario. Il sacco follicolare è costituito da tre strati:
• Interno, dal quale proliferano bottoni cellulari che invadono la guaina di
Hertwig (struttura epiteliale originatasi dall'unione del foglietto interno con
quello esterno dell'organo dello smalto), ne provocano il riassorbimento e, una volta giunti a contatto della dentina radicolare, si trasformano in
cementoblasti;
• Intermedio, dal quale origina il legamento alveolo-dentale; • Esterno, dal quale origina l'osso alveolare.
Durante il quinto mese di vita intrauterina, quando gli abbozzi dei decidui si stanno sviluppando, la lamina dentale prolifera in due direzioni: linguale, originando gli abbozzi dei denti permanenti di sostituzione, e posteriore, formando i germi dei molari permanenti.
Sequenza di sviluppo – E' stato dimostrato che esiste una sequenza di sviluppo
piuttosto definita che segue la formazione del circostante tessuto osseo mandibolare e mascellare: si formano prima i canini e gli incisivi e, di seguito, il primo ed il secondo molare deciduo; inoltre, se si confrontano gli schemi di sviluppo dei denti della mascella e della mandibola con le modalità di innervazione, emerge un quadro in cui i denti più vicini ai tronchi nervosi, che quindi sono i primi ad essere innervati, sono anche quelli che si formano per primi. Nel corso dello sviluppo fetale si formano tutti i denti decidui e gli incisivi ed i primi molari permanenti.
Accrescimento delle gemme dentali – Le gemme si accrescono durante il
periodo prenatale seguendo l'accrescimento della mascella e della mandibola; comincia, inoltre, la mineralizzazione delle gemme: quella dei denti incisivi inizia dal margine incisale, mentre negli elementi con due o più cuspidi inizia all'apice di queste. La migrazione mesiale dei denti incisivi e distale dei molari sembrano essere correlate alla crescita ed alla aumentata necessità di spazio per le gemme dentali; la migrazione in direzione facciale dei canini pare, invece, essere un fattore importante per la creazione di uno spazio sufficiente per l'accrescimento delle gemme dei canini stessi.
Sviluppo patologico dei denti – Un alterato sviluppo dei denti interessa
raramente la dentizione decidua, nella quale la prevalenza di agenesia si aggira intorno allo 0.5%; i denti più spesso mancanti sono gli incisivi laterali mascellari, seguiti dai mandibolari. Nella dentizione permanente l'elemento più frequentemente mancante, invece, è il secondo premolare inferiore, seguito dall'incisivo laterale superiore. L'agenesia dei denti può essere causata da un deficit di proliferazione della lamina dentale dovuto alle interazioni epiteliomesenchimali ed ectomesenchimali, od a deficit del tessuto nervoso e di quello di sostegno; il pattern di innervazione sembra essere importante dal momento che gli elementi dentali permanenti più spesso mancanti sembrano essere quelli innervati per ultimi.
La malformazione dei denti è rara nella dentizione decidua e le forme più comuni sono la fusione (spesso seguita da ipodonzia nella dentizione permanente) e la gemellazione dei denti.
La disgenesia dei denti è il risultato di una disgenesia tissutale ectodermica e/o mesodermica; è stata osservata nell'amelogenesi imperfetta, in cui sono coinvolti sia la dentina sia lo smalto, e nella dentinogenesi imperfetta, dove la disgenesia è a carico della componente mesodermica (dentina).
1.1.2 CENNI DI CRESCITA CRANIO-FACCIALE (30)
Con il termine <<sviluppo>> si intende la completa formazione degli organi, dalla fecondazione al terzo mese di vita intrauterina (embrione); è proprio durante lo sviluppo, approssimativamente nei primi due mesi di gravidanza, che avvengono due processi estremamente complessi e di fondamentale importanza, ovvero la morfogenesi e l'organogenesi, ed ogni interferenza esterna può essere fatale.
Per <<crescita>> intendiamo, invece, l'aumento dimensionale e la maturazione funzionale degli organi, a sviluppo ultimato; essa si estende dal terzo mese di vita intrauterina fino al raggiungimento della maturità sessuale.
Teorie generali sulla crescita
Tra le teorie più importanti che hanno cercato di spiegare i meccanismi di crescita cranio-facciale spicca, sicuramente, la teoria della matrice funzionale di
Moss; l'autore elaborò una teoria secondo la quale non c'è alcuna influenza
genetica diretta sulla forma e sulla grandezza o sulla posizione dei tessuti scheletrici, ma solo sull'inizio dell'ossificazione. Tutta l'attività genetica di formazione dello scheletro è impostata, primariamente, sulle matrici funzionali dell'embrione; pertanto, una volta che il tessuto osseo ha cominciato a formarsi, la sua disposizione spaziale (forma e volume) viene ad essere determinata da stimoli funzionali causati da un insieme di altri tessuti che Moss chiama matrice funzionale. Si distinguono due tipi di matrici funzionali e due tipi di unità scheletriche, ovvero di ossa che rispondono agli stimoli:
• Matrice periostale i cui tessuti influenzano l'osso tramite il periostio; essa è limitata, solitamente, ad una porzione di osso (unità microscheletrica). • Matrice capsulare, costituita da masse e spazi circondati da capsule,
influenza intere ossa o porzioni di osso differenti (unità macroscheletrica).
Meccanismi di crescita
La crescita del cranio e della faccia è il risultato di due processi fondamentali, quali il rimodellamento e la dislocazione; una superficie ossea è ricoperta da un mosaico di aree di apposizione e di riassorbimento (campo di crescita) e non ci sarà mai una superficie totalmente di apposizione o di riassorbimento. La membrana osteogenica guida la crescita dell'osso stimolandolo assieme ai tessuti
molli che lo circondano, veri depositari dei determinanti genetici e funzionali della crescita stessa.
I processi di riassorbimento ed apposizione hanno velocità variabili; il
rimodellamento è causato, quindi, da apposizione di osso su di un lato e da
riassorbimento su quello opposto: l'osso cresce per apposizione sul versante omologo al vettore di crescita, mentre sul versante opposto si ha riassorbimento (movimento di deriva corticale). In questo modo si possono avere sia spostamenti (riassorbimento su una superficie ed apposizione sul lato opposto), sia ispessimenti (riassorbimento interno della compatta ed apposizione all'esterno) ossei. Il rimodellamento ha una serie di effetti di notevole importanza: allarga le singole ossa, ne riposiziona ogni parte rendendone la forma adatta alla funzione, adatta le ossa tra di loro e consente continui aggiustamenti strutturali regionali.
Mentre l'osso cresce, si allontana dalle altre ossa vicine secondo il fenomeno della dislocazione guidato, anch'esso, dai tessuti molli; esistono due forme di dislocazione: una dislocazione primaria, che consiste nello spostamento di una struttura ossea nella sua interezza ed avviene mentre essa si accresce, ed una dislocazione secondaria causata, invece, dalla crescita di altre ossa che spingono la struttura in una data direzione.
Dislocazione e rimodellamento si svolgono contemporaneamente affinché sia consentito lo sviluppo di una corretta dimensione e posizione di ogni singolo osso nel mosaico cranio-facciale.
Il cranio umano (1)
Illustrazione 7 – Il cranio umano
scatola cranica) disposto postero-superiormente e splancnocranio (o cranio viscerale o scheletro della faccia) disposto antero-inferiormente; quest'ultimo va a delimitare le cavità viscerali come quelle orbitarie, quelle nasali e la cavità orale. La linea che suddivide queste due parti inizia in corrispondenza della sutura fronto-nasale (nasion), si porta lateralmente, lungo il margine superiore della cavità orbitaria, per raggiungere la sutura fronto-zigomatica; a questo punto, prosegue sul margine posteriore e superiore dell'osso zigomatico fino alla sutura zigomatico-temporale e, infine, lungo il margine inferiore dell'arcata zigomatica, fino a raggiungere il meato acustico esterno.
Neurocranio – E' costituito da quattro ossa impari e due ossa pari che, in senso
antero-posteriore, sono: • Osso frontale; • Etmoide; • Sfenoide;
• Osso occipitale;
• Ossa parietali, disposte medialmente; • Ossa temporali, disposte lateralmente.
Il neurocranio, a sua volta, viene suddiviso in base cranica e callotta o volta
cranica: le due porzioni sono suddivise da un piano ideale che si porta
obliquamente, in basso e verso l'indietro partendo dalla glabella, una depressione della parte anteriore dell'osso frontale, situata tra le due arcate sopraciliari, per terminare a livello della protuberanza occipitale esterna, sull'osso occipitale.
Splancnocranio – Costituisce lo scheletro della faccia ed è formato da due ossa
impari e sei ossa pari.
• Mandibola, unico osso mobile del cranio;
• Vomere, entra nella costituzione del setto nasale; • Ossa nasali;
• Ossa palatine, entrano nella costituzione del palato;
orbitarie;
• Ossa mascellari; • Ossa zigomatiche;
• Cornetto inferiore, piccolo osso, allungato in senso antero-posteriore, che sporge sulla superficie laterale della cavità nasale.
Crescita della base cranica
La base cranica è costituita, postero-anteriormente, da: parte dell'osso occipitale con forame e condili, buona parte delle ossa temporali, quasi l'intero sfenoide, l'etmoide e piccola parte dell'osso frontale; sono presenti due suture, la fronto-etmoidale e la etmoido-sfenoidale, ed una sincondrosi, sfeno-occipitale. La crecita della base cranica anteriore si completa più velocemente della posteriore: intorno all'ottavo anno di vita, la crescita della parte anteriore è terminata e l'aumento della distanza sella turcica-nasion si verifica solo per sviluppo dei seni frontali; la parte posteriore, invece, continua a svilupparsi fino al termine della crescita staturale, quando cessa l'attività della sincondrosi sfeno-occipitale, punto chiave della crescita cranio-facciale perchè vi confluiscono le suture della volta.
Crescita della volta cranica
La volta cranica è costituita, postero-anteriormente, da: squama dell'osso occipitale, ossa parietali, la grande ala dello sfenoide, la squama delle ossa temporali e quasi l'intero osso frontale; sono presenti tre suture: la lambdoidea, la squamosa e la coronale. La crescita della parte esterna del cranio avviene precocemente ed in misura maggiore rispetto alla base perchè l'encefalo presenta una crescita differenziale con le porzioni esterne che crescono di più di quelle interne; a livello suturale la crescita non è uniforme: le suture rispondono agli stimoli differenti provocati dalla crescita cerebrale non uniforme.
Crescita del terzo medio della faccia
Il terzo medio della faccia comprende le orbite, le cavità nasali, i seni mascellari, i processi alveolari e le arcate dentarie superiori; le ossa che costituiscono queste strutture sono: i mascellari superiori, le ossa nasali e lacrimali, l'etmoide, il vomere, i turbinati, le ossa palatine e zigomatiche. Questa porzione della faccia cresce nei tre piani dello spazio e, in modo molto evidente, sul piano sagittale; lo sviluppo di questa parte è molto spiccato se paragonato al cranio che, alla
nascita, è quasi completamente formato. Lo sviluppo è suddiviso in due periodi: • Prima del settimo anno – La crescita del cervello espande la cavità cranica,
la crescita dell'occhio espande la cavità orbitaria e la crescita della cartilagine nasale spinge il mascellare verso il basso; ci sono anche una crescita condilare e sfeno-occipitale che creano spazio per l'eruzione dei denti posteriori, mentre resta minima la crescita apposizionale.
• Dopo il settimo anno – La base cranica anteriore, le orbite e la cartilagine nasale non crescono più, mentre aumentano i processi di apposizione. Il cranio, nei primi anni di vita, si espande rapidamente in senso laterale e, contemporaneamente, si osserva un rapido aumento della dimensione delle orbite e della loro distanza che, però, a tre anni avrà raggiunto dimensioni da adulto; lo sviluppo delle orbite continua fino a sette anni ed il mascellare segue questo processo con espansione della sutura medio-palatina, trascinando con sé la cavità nasale. Le dimensioni trasversali del terzo medio continuano ad aumentare fino all'età adulta a causa della dislocazione e del rimodellamento dell'osso zigomatico che consente l'allargamento del seno mascellare e dello spazio a disposizione per la branca montante ed il muscolo temporale; la crescita del mascellare dopo il settimo anno, invece, è di tipo apposizionale. Le suture di questa porzione dello scheletro facciale sono simili a quelle della volta cranica e, come queste ultime, possiedono uno scarso potenziale di accrescimento proprio, mentre sono influenzate dai tessuti molli, secondo la teoria della matrice funzionale. La crescita in altezza è legata, soprattutto, allo sviluppo della cavità nasale: alla nascita il pavimento di questa cavità è situato subito al di sotto delle orbite, ma, successivamente, si allontana a causa delle aumentate necessità respiratorie dell'individuo; durante le prime fasi, si osservano dislocazione e rimodellamento, mentre in seguito prevale quest'ultimo. Un ruolo molto importante, per quanto riguarda la dimensione verticale, è svolto dallo sviluppo dei processi alveolari. In una prima fase, il mascellare cresce in avanti per dislocazione, essendo legato alla base cranica; in seguito, il suo sviluppo avviene per un fenomeno di dislocazione determinato dalla crescita della tuberosità in concomitanza con l'eruzione dei denti. Nel complesso, quindi, il mascellare superiore durante la sua fase evolutiva compie un movimento in avanti ed in basso; la sutura zigomatico-mascellare è importante in quanto consente l'avanzamento del mascellare superiore rispetto all'osso zigomatico.
Crescita del terzo inferiore della faccia
Alla nascita, scomparso il progenismo embrionario, la mandibola si trova in una posizione distale rispetto al mascellare superiore; il suo sviluppo, che avviene per dislocazione e rimodellamento, dev'essere notevole per diversi motivi: deve compensare la crescita in avanti del mascellare superiore e quella della sincondrosi sfeno-occipitale che tende a spostarla indietro; deve ridurre, durante lo sviluppo, la posizione retrusa rispetto al mascellare superiore che si ha alla nascita e lasciare spazio tra le ossa basali per permettere la crescita alveolare. Lo spostamento in avanti ed in basso è dovuto, soprattutto, alla dislocazione provocata dalla crescita, nella zona posteriore, della branca montante e della cartilagine condilare; quest'ultima mostra un apprezzabile potenziale di crescita propria, pur essendo influenzata da fattori locali, e perciò viene definita "luogo di crescita". La mandibola deve crescere anche per compensare la crescita in basso del complesso naso-maxillare e l'eruzione dei denti con il conseguente sviluppo dei processi alveolari. A livello della branca montante si osserva riassorbimento osseo anteriore ed apposizione posteriore; tale meccanismo fornisce anche lo spazio per l'eruzione dei molari permanenti. Contemporaneamente, la crescita a livello della cartilagine condilare, a contatto con la cavità glenoidea, provoca una dislocazione anteriore. L'accentuato movimento di anterotazione mandibolare rispetto al mascellare superiore, provocato da combinazioni di aree di riassorbimento e di apposizione, provoca una linguoversione degli incisivi inferiori che vengono a contatto con la superficie palatina dei superiori; il riassorbimento dell'osso alveolare nella zona anteriore della mandibola, però, determinerà un'autocorrezione dell'inclinazione dell'asse degli incisivi.
Il condilo è una struttura essenziale per la crescita mandibolare: la sua cartilagine è molto sensibile a tutti gli stimoli che possono pervenirle dall'ambiente e c'è una variabilità elevata nella larghezza del ramo che si adatta, per tutta la vita, all'occlusione; la dimensione verticale si adatta all'altezza mascellare (osso basale, osso alveolare e denti) e bastano piccole variazioni del ramo per determinare deep od open bite. Il ramo è importante anche perchè, grazie al riassorbimento del suo margine anteriore, compensa lo spostamento in avanti del mascellare superiore facendo spostare in avanti la mandibola, per conservare la I classe.
denominata spazio intermascellare, cresce in altezza; questo spazio viene sorretto da una struttra a ponte, derivante dalla crescita verticale dei denti e dei processi alveolari, i quali si adattano ai suoi mutamenti di altezza e forma. Il rapporto verticale tra la mandibola e le strutture facciali superiori è determinato, oltre che dalla crescita dei condili, anche dalla lunghezza dei muscoli e dei tendini ad essi associati; la crescita dei muscoli, a sua volta, è influenzata dalla crescita in lunghezza del collo e delle vertebre cervicali.
Molti fattori, come per esempio la necessità fisiologica di mantenere uno spazio destinato allo sviluppo delle vie aeree, giocano un ruolo nel determinare la posizione della mandibola; quindi, oltre alla traslazione in basso ed in avanti relativa alla base cranica, la mandibola subisce vari gradi di rotazione anteriore o posteriore, a seconda dell'equilibrio di crescita esistente tra il condilo ed i muscoli che si inseriscono sulla mandibola.
La crescita del massiccio facciale termina in tempi differenti per le varie parti scheletriche: l'accrescimento del mascellare superiore si arresta circa 18-24 mesi prima della mandibola e quest'ultima termina la sua crescita circa due anni dopo la fine della crescita staturale.
1.1.3 CENNI DI ANATOMIA DEL CAVO ORALE (1)
Il cavo orale rappresenta la prima porzione dell'apparato digerente, viene delimitato dalle ossa dello splancnocranio ed è costituito da due parti: il vestibolo e la cavità orale propriamente detta; attraverso l'istmo delle fauci comunica con il secondo tratto dell'apparato digerente, ovvero la faringe.
Le ossa di primaria importanza nella sua delimitazione sono quelle dello splancnocranio e, in particolare,: mandibola, osso mascellare ed osso palatino.
Mandibola
La mandibola è un osso impari e mediano che forma la parte inferiore dello splancnocranio ed accoglie i denti inferiori nell'arcata alveolare; è l'unico osso mobile del cranio e si articola con la base cranica (ossa temporali) tramite l'articolazione temporo-mandibolare, un'articolazione mobile detta condiloartrosi o diartrosi condiloidea.
Illustrazione 8 – Mandibola
È costituita da una parte media, sviluppata in orizzontale e a forma di ferro di cavallo con convessità anteriore, detta corpo, e da due parti laterali, sviluppate in verticale, unite alla parte posteriore del corpo, detti rami.
La faccia esterna del corpo è convessa e mostra, nella sua parte mediana, la sinfisi mandibolare che corrisponde alla fusione dei due abbozzi primitivi dell'osso; lateralmente sono visibili i fori mentali, aperture esterne del canale mandibolare che da passaggio ai vasi ed al nervo alveolari inferiori. La faccia
interna del corpo, invece, è concava e presenta, in prossimità della linea
mediana, quattro piccoli rilievi, le spine mentali superiori ed inferiori (od apofisi geni); lateralmente, è visibile la linea miloioidea che raggiunge la faccia mediale
del ramo e da origine al muscolo miloioideo. Sopra e sotto la linea miloioidea si trovano, rispettivamente, la fossetta sottolinguale e quella sottomandibolare che accolgono le omonime ghiandole. Il margine inferiore, o base, è arrotondato, mentre il margine superiore, la parte alveolare, presenta l'arcata alveolare costituita da due lamine ossee nella quale sono scavati gli alveoli per le radici dei denti inferiori, separati da setti interalveolari; gli alveoli per gli elementi anteriori hanno cavità singole, mentre quelli per i denti posteriori sono sepimentati da setti interadicolari in funzione del numero di radici del singolo elemento. Sulla faccia esterna dell'arcata sono visibili rilievi determinati dalla presenza delle radici dei denti, i gioghi alveolari, mentre distalmente all'ultimo molare, l'arcata presenta un'area triangolare definita trigono retromolare. Il processo alveolare si sviluppa in relazione ai denti:
• nel neonato non è presente, in quanto non sono presenti elementi dentari; • compare nell'infanzia con la dentizione decidua;
• è molto sviluppato nell'adulto;
• si atrofizza negli edentuli, solitamente soggetti anziani.
Ciascun ramo della mandibola origina dall'estremità posteriore del corpo e, formando con esso un angolo ottuso aperto in avanti (detto angolo della mandibola), risale in alto ed indietro; quest'angolo varia in base all'età: nel neonato è di 150-160°, nell'adulto di 110-120° e nell'anziano di 130-140°.
I rami hanno la forma di una lamina quadrangolare, più sviluppata in altezza che in larghezza; la faccia laterale del ramo ospita, nella porzione inferiore, la tuberosità masseterina per l'inserzione del muscolo massetere (appartenente ai muscoli masticatori, è il più potente del nostro corpo), mentre la faccia mediale presenta, inferiormente, la tuberosità pterigodea per l'inserzione del muscolo pterigoideo mediale e, al centro, il foro mandibolare: esso è delimitato, medialmente, dalla lingula mandibolare (o spina dello Spix, importante punto di repere) e da esso origina il canale mandibolare che decorre nello spessore del corpo della mandibola ed ospita il nervo ed i vasi alveolari inferiori. Il margine
superiore presenta, al centro, l'incisura della mandibola, concava in alto, che da
passaggio ai vasi ed al nervo masseterini e, anteriormente, il processo coronoideo: un rilievo di forma triangolare con apice superiore che da inserzione al muscolo temporale; dietro l'incisura, invece, è presente il processo condiloideo
nel quale è possibile descrivere: una porzione ristretta definita collo del condilo ed un rilievo di forma elissoidale, a maggior asse diretto medialmente ed indietro, definito testa del condilo. Quest'ultima, rivestita da cartilagine, entra in articolazione con la fossa mandibolare del temporale per formare l'articolazione temporomandibolare.
Osso mascellare
Osso impari e simmetrico, pneumatico, composto di un corpo triangolare, con la base rivolta verso la cavità nasale, un apice tronco, articolato con l'osso zigomatico, e quattro processi.
Illustrazione 9 – Osso mascellare
La faccia anteriore del corpo presenta la fossa incisiva all’altezza degli incisivi (inserzione m. mimico) e la bozza canina per la presenza della radice dell'elemento corrispondente; al di dietro è presente la fossa canina (inserzione m. mimico) con sopra un foro ovalare definito foro infraorbitario, sbocco del canale infraorbitario attraversato da vasi e nervi in uscita per la regione della guancia. La faccia posteriore del corpo prospetta verso le fosse infra-temporale e pterigo-palatina, più medialmente; nella parte centrale presenta una convessità definita tuberosità del mascellare, mentre, nella parte inferiore, sono visibili i fori alveolari che immettono nei canalicoli alveolari superiori-posteriori che raggiungono le cavità alveolari di molari e premolari superiori e sono sfruttati da vasi e nervi omonimi. La faccia superiore od orbitaria del corpo è triangolare e presenta il solco infraorbitario che, più avanti, si approfonda nel canale infraorbitario che poi si apre con l’omonimo foro; questo canale emette, inoltre, dei canalicoli che si portano verso il basso: canali alveolari incisivi e canini. La base o faccia nasale del corpo presenta l’apertura per il seno mascellare al davanti della quale è presente il solco lacrimale che, nello scheletro
articolato, diventa un canale naso-lacrimale; dietro all’apertura, è presente il solco palatino maggiore che, per articolazione con la lamina perpendicolare del palatino, diventa canale palatino maggiore (o pterigo-palatino).
I quattro processi sono:
• Processo frontale: laminare, si distacca antero-superiormente e si articola
con il frontale.
• Processo zigomatico: voluminoso, a forma di piramide triangolare; presenta una superficie laterale (od apice tronco) per l'articolazione con l’osso zigomatico mediante la sutura zigomatico-mascellare.
• Processo palatino: è una lamina orizzontale quadrangolare che origina dalla faccia mediale dell’osso mascellare; questo processo presenta:
• Faccia superiore o nasale: delimita il pavimento della cavità nasale; • Faccia inferiore o palatina: forma i due terzi anteriori del palato duro
(il terzo posteriore è dato dall’osso palatino) e delimita, superiormente, la cavità orale; la sua superficie è molto rugosa e, al di dietro degli incisivi, è presente un orifizio detto forame incisivo che rappresenta lo sbocco dell’omonimo canale incisivo (a forma di Y, si divide in due bracci, ognuno destinato ad una cavità nasale e sfruttati da vasi e nervi naso-palatini);
• Margine laterale: aderente alla faccia mediale del mascellare;
• Margine mediale: si articola con il controlaterale formando la sutura palatina mediana;
• Margine anteriore: continua con la porzione anteriore del processo alveolare;
• Margine posteriore: si articola con la parte orizzontale dell’osso palatino formando la sutura palatina trasversa. Dall’unione dei due processi palatini si forma la cresta nasale per l’articolazione col vomere.
• Processo alveolare: origina dalla parte inferiore dell’osso mascellare e si sviluppa parallelamente alla superficie dei denti. È formato da due sottili
lamine ossee parallele tra loro ed unite da sottili setti ossei che, nell’insieme, vanno a delimitare le cavità alveolari (uniche per i denti anteriori e multiple per i molari; nei premolari la cavità inizia unica, ma termina bifida). Sulla faccia esterna del processo, sopra gli alveoli, sono visibili i gioghi alveolari che corrispondono alle radici dei denti; la superficie interna è piuttosto rugosa perché in continuità con la rugosità del palato duro: processo e palato formano, infatti, una doccia a livello della quale decorrono vasi e nervi palatini maggiori.
Osso palatino
E' un osso pari, posto profondamente nello scheletro della faccia, che prende parte alla formazione delle cavità nasali e del palato duro; ha forma irregolare ed è costituito da due lamine, una perpendicolare e l'altra orizzontale, unite ad angolo retto, e da tre processi: orbitario, sfenoidale e piramidale.
Illustrazione 10 – Osso palatino e palato duro
La lamina perpendicolare è appiattita in senso sagittale e presenta una faccia laterale o mascellare ed una faccia mediale o nasale che fa parte della parete laterale delle cavità nasali ed è percorsa da due creste orizzontali che si articolano con la conca nasale media ed inferiore. La lamina orizzontale è anch'essa appiattita e presenta una faccia superiore o nasale, che partecipa alla formazione del pavimento delle cavità nasali, ed una faccia inferiore o palatina, che forma il terzo posteriore del palato duro. Il margine anteriore della lamina si articola con il processo palatino dell'osso mascellare nella sutura palatina trasversa, mentre il margine posteriore libero delimita, in basso, l'apertura posteriore delle cavità nasali o coane. Nel punto di unione della lamina perpendicolare con quella orizzontale si trova il processo piramidale che si
articola con il processo pterigoideo dello sfenoide e con la tuberosità del mascellare e presenta, sulla sua faccia inferiore, i fori palatini minori, aperture dei canali omonimi che sboccano nel canale palatino maggiore.
Cavità orale
Ha una forma ovoidale e slargata verso l'indietro e comunica, anteriormente, con l'esterno tramite la rima buccale e, posteriormente, con la faringe tramite l'istmo delle fauci; è suddivisa, grazie alla presenza delle arcate gengivo-dentarie, in due parti che sono vestibolo e cavità orale propriamente detta.
Volta palatina – E' concava verso il basso, ma il grado di convessità dipende dal
grado di sviluppo del massiccio cranio-facciale, in particolare delle cavità nasali. Il palato duro è costituito, per i 2/3 anteriori, dal processo palatino e presenta diverse suture: la sutura mediana e quella trasversa che, nel complesso, costituiscono la sutura crociata. Presenta una superficie rugosa e, al di dietro degli incisivi, il forame incisivo che immette nel canale naso-palatino; è presente, nella parte posteriore, anche un foro palatino maggiore ed un foro (o fori) palatino/i minore/i rappresentante/i lo sbocco del canale che mette in comunicazione la fossa pterigo-mascellare con la cavità orale ed è sfruttato da vasi e nervi. Sulla superficie ossea si stratifica ed aderisce la mucosa, senza l'interposizione di tonaca mucosa. In corrispondenza della sutura palatina mediana c'è il rafe palatino, un ispessimento della mucosa che termina, anteriormente, dietro gli incisivi con un piccolo rilievo mucoso, un'escrescenza, detta papilla incisiva, che copre, in parte, il forame incisivo; solo in corrispondenza del terzo anteriore del palato ci sono pieghe trasversali della mucosa dette pieghe palatine trasverse o rughe palatine. Più posteriormente, sono presenti tanti piccoli orifizi che rappresentano lo sbocco di un altro gruppo di ghiandole salivari minori dette ghiandole palatine, a secrezione mucosa; ancora più lateralmente, la mucosa non aderisce al piano osseo sottostante, ma vi passa a ponte formando uno spazio triangolare contenente tessuto adiposo e a livello del quale si apre il foro palatino maggiore, che offre passaggio a vasi e nervi palatini maggiori.
Il palato molle si inserisce sul margine posteriore o libero del palato duro; è una lamina muscolo-mucosa quadrangolare che, nella prima parte, completa la volta
palatina ed è orizzontale, mentre, più in basso, è disposto obliquamente, in basso ed indietro con il suo margine libero che si solleva durante l'atto della deglutizione. Presenta una faccia orale ed una faringea e quattro margini: superiore (aderente al margine libero del palato duro), inferiore (libero, sovrasta l'istmo delle fauci e presenta, al centro, un rilievo muscolo-mucoso di 1-1,5 cm di lunghezza chiamato ugola) e due laterali.
Solco sottolinguale – E' uno spazio ristretto a forma di ferro di cavallo con la
concavità rivolta posteriormente ad abbracciare la radice della lingua; in questo solco si trovano medio-lateralmente:
• Una piega falciforme della mucosa detta frenulo linguale che origina dalla mucosa al di dietro degli incisivi centrali, si porta in alto ed indietro per raggiungere la faccia inferiore del corpo della lingua, in corrispondenza del solco mediano.
• A lato del frenulo ci sono due rilievi della mucosa definiti caruncole
sottolinguali che presentano l'orifizio di sbocco dei condotti escretori
della ghiandola sottomandibolare e di quella sottolinguale.
La mucosa che riveste il solco è lassa e molto mobile a causa della presenza della sottomucosa ed è, inoltre, molto sottile continuandosi nella faccia inferiore del corpo della lingua.
Lingua
La lingua è un organo muscolo-mucoso accolto nel solco sottolinguale e costituito da due parti: un corpo, che ne rappresenta i 2/3 anteriori, ed una radice, che corrisponde al terzo posteriore.
Il corpo ha la forma di una lamina triangolare con l'apice rivolto anteriormente e presenta una faccia superiore (o dorso), una posteriore e due margini laterali; costituisce la parte libera e mobile della lingua ed è distinto dalla radice a livello del solco terminale. Il dorso del corpo ha un aspetto vellutato per la presenza di microscopici rilievi della mucosa detti papille linguali; ne esistono diverse tipologie con distribuzione e funzione varie: filiformi sparse sul dorso e con azione meccanica, fungiformi sparse sul dorso e con funzione gustativa, foliate disposte sui margini laterali e con funzione gustativa e, infine, circumvallate disposte a livello del “V linguale” e con funzione gustativa. Sul piano mediano del
dorso linguale è presente il solco mediano che si dirige dall'apice al forame cieco. La faccia inferiore è liscia ed ha un aspetto un po' lasso per l'interposizione, tra mucosa e piano muscolare, della tonaca sottomucosa; l'epitelio è sottile e non cheratinizzato lasciando intravedere la vascolarizzazione sottostante. È presente il solco mediano, a livello del quale termina il frenulo, e due pieghe della mucosa dette pieghe fimbriate. La radice ha forma cilindro-conica e non risulta visibile nel cavo orale perché diretta obliquamente, in basso ed indietro verso la faringe; è anche detta parte obliqua o faringea o fissa. Il dorso della sua superficie presenta grossi rilievi della mucosa detti mammelloni, separati da solchi, dovuti alla presenza di addensamenti di tessuto linfoide che vanno a costituire la
tonsilla linguale; la mucosa si continua, poi, nell'epiglottide tramite tre pieghe
epiglottiche che delimitano due fossette dette vallecule glosso-epiglottiche.
La lingua è un organo essenzialmente muscolare rivestito da mucosa: la muscolatura estrinseca, che origina al di fuori della lingua stessa, ha la funzione di muoverla nell'ambito della cavità orale consentendole di svolgere le sue funzioni principali che sono la masticazione e l'articolazione della parola; la muscolatura intrinseca, invece, che origina e termina nello spessore della lingua, ha lo scopo di modificarne la forma e lo spessore.
1.1.4 DISMORFOSI CRANIO-FACCIALI (31)
Il concetto di normalità si compendia in una tipologia facciale il cui scheletro rispetti buone proporzioni verticali, sagittali e trasversali, accompagnate da un profilo estetico armonioso e da un buon equilibrio funzionale e muscolare; in questo contesto, l'occlusione ideale è caratterizzata da rapporti di un dente a due denti, linee mediane delle arcate coincidenti tra loro nonché con la line mediana craniale e, infine, rapporti canini e molari di I classe dentale.
La crescita allometrica e sincronizzata della base cranica, cioè il suo allungamento in avanti ed abbassamento indietro, forma un angolo che, aprendosi o chiudendosi, determina la posizione topografica della cavità glenoidea rispetto allo sfenoide e, in particolare, rispetto alla sella turcica. Nello stesso tempo essa condiziona la crescita dei sistemi suturali perimascellare e cranio-facciali in modo che la forma della faccia, nelle tre dimensioni dello spazio, tenda a rimanere pressoché la stessa dai primi mesi di vita in poi. La cavità glenoidea, prendendo rapporti con i condili mandibolari, condiziona il diametro intercondilare e, quindi, la crescita del terzo inferiore della faccia; allo stesso modo, la base cranica controlla la crescita del terzo medio della faccia mediante due sistemi suturali: il peri-mascellare, che fornisce un piano di clivaggio tra l'osso mascellare e l'osso palatino, da una parte, e l'osso nasale, l'etmoide e l'osso zigomatico, dall'altra; il cranio-facciale che separa le ossa della faccia da quelle della base cranica. La base cranica, in questo modo, tramite l'attivazione della crescita della cartilagine del setto e la crescita dei globi oculari, pone il terzo medio e l'inferiore della faccia nella giusta posizione spaziale; mandibola e osso mascellare, a loro volta, tramite la complessa relazione rappresentata dall'occlusione dentaria, trasferiscono alla base cranica le spinte accrescitive proprie: in questo modo, i meccanismi di crescita delle varie parti si intrecciano e si compensano a vicenda.
Il mascellare superiore e la mandibola, inoltre, sincronizzano la crescita anche tra loro, cosicché il mascellare sovraoccluda la mandibola in una relazione "a coperchio".
Quando queste caratteristiche non sono rispettate, si entra nel concetto delle
dismorfosi.
coniugare insieme equilibrio e crescita; l'asimmetria, al contrario, è una condizione in cui vi è una rottura di equilibrio fra due o più parti di una stessa unità durante la crescita.
Le dismorfosi sono, quindi, l'alterazione dei rapporti di simmetria cranio-dento-facciali nelle tre dimensioni dello spazio, dovute, prevalentemente, a difetti di crescita che interessano i rapporti scheletrici e/o dentali intercorrenti tra base cranica, mandibola e mascellare superiore; queste alterazioni possono esprimersi come anomalie di forma, dimensione o misura, posizione, proporzione o rapporto tra le strutture.
Molti autori hanno cercato di descrivere le dismorfosi combinandole alle alterazioni dell'occlusione; tuttavia, nella descrizione delle anomalie cranio-facciali, è preferibile distinguere la diagnosi scheletrica (alterazione di forma, dimensione, posizione e proporzione delle strutture scheletriche) dalla diagnosi
dentale che classifica le malocclusioni dentali: le due diagnosi vanno specificate
1.2 NORMOCCLUSIONE E MALOCCLUSIONE DENTALE (30)
1.2.1 CONCETTO DI NORMOCCLUSIONE
Nonostante sia universalmente accettato il concetto di normocclusione come buon rapporto tra le arcate dentarie, in realtà, l'occlusione ideale racchiude un significato molto più ampio fatto di concetti anatomici, gnatologici, neuromuscolari ed estetici. È opportuno sostituire il termine di "occlusione ideale" con quello di "occlusione funzionale" intendendo, con esso, una condizione di armonia tra le arcate dentali correlate tra loro in modo da sviluppare rapporti, sia statici sia dinamici, privi di stimoli patogeni per le strutture articolari e per il sistema neuro-muscolare, in un contesto estetico gradevole.
Un'occlusione per essere definita funzionale deve rispondere a vari requisiti:
• Dentali – Deve presentare contatti dentali contemporanei e senza
deviazioni mandibolari al momento della chiusura e deve essere fornita di una guida canina ed incisiva. Devono essere presenti rapporti dentali di I classe in tutta la sua estensione; l'arcata superiore deve sempre sovraoccludere nei confronti dell'inferiore, presentando un corretto overjet incisivo ed un maggior diametro trasverso.
• Muscolari – I muscoli masticatori, e tutti quelli che partecipano ai movimenti mandibolari, devono lavorare nell'ambito del loro range fisiologico durante l'espletamento delle varie funzioni dell'apparato stomatologico.
• Articolari – I movimenti dei condili devono essere simmetrici; nella fase di massima intercuspidazione devono trovarsi, bilateralmente, nella medesima posizione nell'ambito della fossa glenoide. Non devono coesistere una posizione condilare di comodo ed una di centrica molto diverse tra loro e durante i movimenti mandibolari deve mantenersi una buona coordinazione condilo-meniscale.
• Estetici – In accordo con l'assioma secondo cui ciò che funziona bene è
anche bello, un'occlusione funzionale deve, di norma, risultare anche piacevole.
Quando queste condizioni non sono presenti, si può intervenire con la terapia ortodontica, il cui obiettivo primario è quello di realizzare un'occlusione
