5.1 Pazienti
In questo studio sono stati inclusi 90 soggetti, cani e gatti di sesso femminile, sottoposti ad intervento di ovariectomia laparoscopica/laparotomica presso l’Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa e presso la Clinica Veterinaria “Melosi” di Cecina, nel periodo compreso tra maggio 2017 e febbraio 2018.
Gli individui sottoposti ad ovariectomia laparoscopica sono risultati 60 cani, mentre quelli andati incontro a laparotomia 9 cani e 21 gatti, per un totale di 30 soggetti.
Per ogni paziente sono stati raccolti i dati del proprietario, valutati il segnalamento e l’anamnesi, è stato eseguito un accurato esame clinico e una visita anestesiologica completa con l’esecuzione delle seguenti indagini analitiche:
Emocromo
Profilo biochimico
Profilo coagulativo
In nessun caso sono state riscontrate patologie metaboliche che potessero influire sull’anestesia o sulla chirurgia.
Durante l’intervento chirurgico è stato necessario raccogliere alcuni dati, tra cui i tempi di accesso in addome da parte del chirurgo, i tempi di pneumoperitoneo per gli interventi laparoscopici, i tempi totali di chirurgia e quelli di risveglio dei pazienti, inoltre è stata registrata la presenza di eventuali complicazioni intra operatorie.
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I soggetti sono stati sottoposti ad intervento di ovariectomia tramite due tecniche: laparotomica (30 soggetti) e laparoscopica (60 soggetti). Di questi ultimi, in 16 pazienti è stata utilizzata la pinza Harmonic® per la coagulazione e il taglio dei tessuti, mentre nei restanti 44 è stato usato Enseal®.
1. Per l’ovariectomia laparotomica sono stati usati: telini chirurgici, pinze fissateli Backhaus, manico della scialitica, manico di bisturi e lama 20, pinze Allis, pinze emostatiche Coker, tamponi, forbici rette, pinze chirurgiche, porta-aghi, fili da sutura.
2. Per l’ovariectomia laparoscopica lo strumentario è stato il seguente: telini chirurgici, pinze fissateli Backhaus, manico della scialitica, manico di bisturi e lama 10 (utilizzata all’ospedale didattico) o 11 (presso la clinica “Melosi”), ago di Veress, ottica per visualizzazione della cavità addominale (Ø 5 mm o 10 mm e angolo 0° o 30°), fonte luminosa, cavo a fibre ottiche, sistema video, laparoinsufflatore ad alto flusso di tipo automatico, apparecchiatura per elettrochirurgia, 2 trocar, pinza da presa laparoscopica, pinza Enseal®/Harmonic®, filo Dexon 2.0 per la legatura delle ovaie alla parete, ago grande, porta- aghi, fili da sutura. Oltre agli strumenti prettamente laparoscopici sono sempre presenti anche quelli usati durante gli interventi eseguiti con tecnica open per poter procedere in maniera rapida nel caso in cui si presenti per qualche motivo la necessità di convertire l’intervento in laparotomico.
5.3 Preparazione dei pazienti
I pazienti sono stati sottoposti ad un digiuno preoperatorio di almeno 12 ore. Ogni paziente è stato cateterizzato oppure è stata svuotata la vescica prima dell’intervento. Ogni soggetto è stato sottoposto a tricotomia dell’addome dall’apofisi xifoidea dello sterno alla regione inguinale, allargandosi lateralmente fino al limite inferiore della regione dorsale per le ovariectomie laparoscopiche. In queste ultime, lo scopo è stato quello di creare un campo
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operatorio più ampio del necessario in modo da aver sempre la possibilità di convertire l’intervento, dove necessario, in una laparotomia.
Il campo operatorio è stato quindi disinfettato con passaggi alternati di soluzioni in grado di rendere la cute dell’animale asettica: alcool-betadine è la tecnica di disinfezione utilizzata presso l’ospedale didattico, clorexidina saponosa-alcool quella tipica della clinica “Melosi”.
5.4 Protocollo anestesiologico
Come è noto il protocollo anestesiologico nelle anestesie gassose si distingue in tre fasi:
Premedicazione Induzione Mantenimento
Tutti i soggetti da noi presi in considerazione sono stati indotti con Propofol alla dose di 2-10 mg/Kg per via endovenosa e mantenuti in anestesia gassosa con isofluorano al 2%. Come già detto in precedenza, le gatte soggette a ovariectomia in laparotomia non sono state intubate, quindi non è stata usata l’anestesia gassosa, ma mantenute con Propofol, a causa della rapidità della tecnica.
Per la premedicazione sono stati impiegati farmaci o associazioni di farmaci differenti in base alle caratteristiche del paziente. In genere il protocollo utilizzato all’ospedale didattico comprendeva un’associazione di Dexmedetomidina 1-5 μg/kg + Metadone 0,2 mg/kg intramuscolo nel cane, mentre presso la Clinica Melosi sono stati utilizzati Medetomidina cloridrato 2-10 μg/kg + Metadone 0,2 mg/kg intramuscolo nel cane e Medetomidina cloridrato 10-40 μg/kg + Metadone 0,2 mg/kg per via intramuscolare nel gatto.
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Il campione del nostro studio è stato abbastanza eterogeneo, sono stati interessati complessivamente 90 soggetti, sia cani che gatti, con un’età compresa tra 6 mesi e 11 anni e un peso variabile tra i 2,6 Kg e i 42,8 Kg. Gli individui presi in esame sono stati divisi in due gruppi in base alla specie:
GRUPPO SPECIE N° SOGGETTI
1 Cane 69
2 Gatto 21
È stato analizzato, separatamente per cane e per gatto, quanto e come il BCS, la taglia, l’età e la tecnica chirurgica possano interferire sulle seguenti variabili dipendenti:
tempo di accesso in addome da parte del chirurgo tempo di pneumoperitoneo
tempo totale di chirurgia tempo di risveglio del paziente
Inoltre sono stati valutati i suddetti parametri in funzione del fattore specie. Infine sono stati confrontati i tempi chirurgici e di anestesia tra i soggetti che hanno avuto complicazioni intra operatorie e quelli che non ne hanno avute, per vedere se i tempi variavano in funzione delle complicanze.
Per quanto riguarda il BCS le categorie sono state raggruppate in tre gruppi per facilitare l’analisi statistica:
BCS N° CANI N° GATTI N° TOTALE
Sottopeso 10 0 10
Normopeso 41 12 53
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La suddivisione dei soggetti secondo la taglia è stata la seguente:
TAGLIA N° CANI N° GATTI N° TOTALE
Grande 18 2 20
Media 29 19 48
Piccola 22 0 22
Per l’età sono state considerate tre differenti fasce d’età:
FASCIA D’Età N° CANI N° GATTI N° TOTALE
< 1 anno 14 20 34
1-7 anni 47 1 48
> 7 anni 8 0 8
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica abbiamo registrato i seguenti dati:
TECNICA N° CANI N° GATTI N° TOTALE
Laparoscopia 60 0 60
Laparotomia 9 21 30
Le complicazioni durante l’intervento sono state riscontrate su 43 soggetti dei 90 totali. Le categorie sono state suddivise per facilitare l’analisi statistica secondo la seguente tabella:
COMPLICAZIONI INTRA OPERATORIE
N° CANI N° GATTI N° TOTALE
No 37 10 47
Si 32 11 43
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la presenza di grasso in eccesso in 21 soggetti (9 gatte e 12 cagne). Il tessuto adiposo ostacolava il reperimento delle ovaie dalla breccia laparotomica nelle gatte e, nelle 12 cagne sottoposte a laparoscopia, causava difficoltà di visione e di accesso in addome, che richiedeva più tempo del solito. Altri impedimenti causati dal tessuto adiposo abbondante sono stati la presenza di una linea alba leggermente paramediana e un legamento falciforme infarcito di grasso che creava difficoltà nell’esplorazione addominale con il laparoscopio;
Foto personali eseguite presso Clinica Veterinaria Melosi. Tessuto adiposo.
in 8 cani sottoposti a laparoscopia il chirurgo ha lesionato la milza accidentalmente. In uno di questi è stata necessaria la conversione dell’intervento in laparotomia a causa di una doppia lesione di milza e
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un contemporaneo strappamento da parte dell’aspiratore dei tessuti coagulati dall’Enseal® che ha aggravato l’emorragia;
Foto personale eseguita presso Clinica Veterinaria Melosi.
Conversione di una laparoscopia in laparotomia a causa di una doppia lesione di milza e imponente emorragia.
in un caso si è avuto complicazioni causate dalla presenza di un’ernia ombelicale che dopo essere stata rimossa ha creato problemi inerenti l’insufflazione del soggetto in quanto l’accesso addominale era lo stesso da cui è stata rimossa l’ernia e risultava quindi troppo grande causando la fuoriuscita del gas insufflato;
ci sono stati 4 episodi di lieve emorragia: un’emorragia cutanea durante l’accesso in addome, una durante la legatura della seconda ovaia alla parete addominale, una al taglio della prima ovaia e un’altra per un coagulo bucato accidentalmente durante il taglio della prima ovaia;
2 pazienti durante l’intervento hanno avuto problemi di tachicardia, è stata quindi utilizzata atropina per abbassare la frequenza cardiaca;
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si sono registrati 2 casi di ipotensione, sono quindi stati aumentati i fluidi diretti al paziente;
in 4 cagne si è riscontrata difficoltà nell’estrarre le ovaie dalla breccia perché troppo grandi a confronto dell’accesso che viene fatto in laparoscopia. Una di queste aveva un ovaio cistico e le difficoltà sono quindi aumentate obbligando il chirurgo ad ingrandire di qualche millimetro la breccia;
Foto personale eseguita presso Clinica Veterinaria Melosi. Ovaia di grosse dimensioni.
in un solo caso è stata trovata una conformazione anomala del soggetto (MCS 2/3), e quindi c’è stata difficoltà nella sutura dei piani sottostanti per la mancanza di muscolatura.
Per i test statistici è stato utilizzato il programma IBM SPSS Statistics® versione 23. È stata valutata la normalità della distribuzione della popolazione per quanto riguarda i fattori presi in esame (specie, BCS, taglia, età, tecnica chirurgica e complicanze) in relazione alle variabili dipendenti analizzate (tempo di accesso in addome, tempo di pneumoperitoneo, tempo di chirurgia, tempo di risveglio). Le popolazioni non sono risultate distribuite normalmente, quindi è stato utilizzato il test di Kruskal-Wallis, analogo non parametrico dell’ANOVA, per il nostro studio. Sono stati calcolati, per ogni fattore messo in relazione con ogni variabile dipendente analizzata, mediana e interquartile range. Il test di Kruskal-Wallis verifica
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l’ipotesi nulla che le mediane delle variabili dipendenti all’interno di ciascuna delle categorie in cui è stato suddiviso ogni fattore siano uguali. Sono state considerate significative le differenze per p<0,05 con un livello di confidenza del 95,0%.
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