Materiali e metodi

Questo studio prospettico analizza i dati di 70 adolescenti (con età media di 14.5 anni, compresi tra gli 8 e i 18 anni) affetti da varicocele unilaterale operati dal 2008 al 2013. Tutti i casi presentavano una differenza di volume testicolare tra il testicolo affetto ed il controlaterale maggiore del 20%. L’asimmetria del volume testicolare è stata misurata con una valutazione ultrasonografica eseguita con un

ecografo Toschiba con sonda lineare a 7.5-10 MHz, usando l’equazione “volume testicolo destro – volume testicolo sinistro / volume testicolo destro”.

Il volume testicolare è stato calcolato utilizzando la formula per determinare il volume di un ellissoide, utilizzando direttamente le misurazioni ottenute mediante l’ecografia trans scrotale: TV (ml) = π/6 x (lunghezza x larghezza x altezza) [121]. I pazienti sono stati randomizzati prospetticamente in due gruppi omogenei secondo la randomizzazione a blocchi [122]: Gruppo A (35 pazienti) trattati con LASMIV senza delivery del testicolo; Gruppo B (35 pazienti) trattati con LASMIV con delivery.

I pazienti del gruppo B sono stati tutti sottoposti a biopsia testicolare durante la procedura chirurgica per eseguire una valutazione istologica. I campioni sono stati trasferiti in soluzione di Bouin, successivamente colorati con ematossilina e eosina e sono state fatte le sezioni istologiche. Le alterazioni istologiche sono state classificate in: Sertoli cell only, arresto maturativo, ipospermatogenesi, fibrosi interstiziale, infiltrati infiammatori interstiziali e ispessimento della membrana basale [123, 124].

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi sono stati rivalutati clinicamente e con ecografia a 6 e 12 mesi dall’intervento chirurgico per valutare la presenza di potenziali complicazioni (idrocele secondario o ricorrenza di varicocele) a per misurare il volume testicolare.

Pazienti valutati per l’ammissibilità (n=70) Discrepanza di volume testicolare maggiore del 20%

Randomizzati (n=70)

GRUPPO A GRUPPO B

LASMIV senza delivery del testicolo LASMIV con delivery del testicolo (n=35) (n=35)

Follow up: 6 e 12 mesi Follow up: 6 e 12 mesi dopo l’intervento (n= 35 ) dopo l’intervento (n= 35 )

L’analisi statistica tra i due gruppi è stata effettuata utilizzando il Test T di Student e il Test esatto di Fisher, con significato statistico considerato per P<0.01.

Il consenso dei genitori è stato ottenuto per il trattamento chirurgico, l’esecuzione della biopsia e l’inclusione nel follow-up in tutti i pazienti.

Presupposti anatomici per l’intervento chirurgico

È fondamentale avere un quadro chiaro dell’anatomia vascolare del testicolo per comprendere la procedura chirurgica esposta successivamente. Questa regione anatomica presenta quattro assi venosi: tre sistemi venosi verticali profondi (vene spermatiche interne, vene del dotto deferente e vene cremasteriche o extraspermatiche) e un sistema venoso superficiale (vene scrotali anteriori e posteriori) [55, 64]. Tutti e tre i sistemi venosi profondi convergono al “carrefour” venoso al polo caudale del testicolo [56]. A questo livello, le vene profonde e le vene superficiali si anastomizzano attraverso le vene gubernacolari, che sono vasi anastomotici presenti nel 71%-79% della popolazione [125]. Il sistema venoso di drenaggio è organizzato come segue: le vene spermatiche interne decorrono attraverso il funicolo spermatico e prossimalmente all’anello inguinale interno il loro numero si riduce andando a convergere in un unico vaso terminale nello spazio retroperitoneale che drena nella vena renale sinistra; le vene deferenti, che decorrono aderenti al dotto deferente, sboccano nella vena iliaca interna; le vene cremasteriche, generalmente con uno o due rami, drenano nella vena epigastrica inferiore; le vene scrotali, infine, seguono le arterie scrotali: le vene scrotali anteriori drenano nella vena pudenda esterna e quindi nella vena grande safena, mentre le vene scrotali posteriori seguono le vene perineali superficiali e si aprono nella vena pudenda interna; inoltre, le vene scrotali anteriori e posteriori si anastomizzano tra loro e con le vene controlaterali [56].

Fig.18. Sistema venoso del testicolo sinistro [Marga Busetto]

Tecnica chirurgica

Lo stesso chirurgo ha eseguito tutti gli interventi chirurgici, che sono stati condotti in anestesia generale. La procedura è un varicocelectomia inguinale microchirurgica (ingrandimento x6) con risparmio delle arteriole e dei vasi linfatici eseguita attraverso una incisione di circa 2 cm. Il paziente viene posto in posizione anti Trendelenburg per accentuare l’ectasia venosa. Dopo aver sezionato l’aponevrosi del muscolo obliquo esterno, evitando il danno al nervo ileoinguinale, ed aver inciso longitudinalmente le fibre del muscolo cremastere, si isola il funicolo spermatico e si carica su una fettuccia. Dopo aver inciso la fascia spermatica interna, vengono identificate le vene spermatiche interne, considerate tali solo se con un diametro maggiore di 2mm. Ciascuna di esse viene selettivamente isolata e repertata con dei vassel loop. Le piccole arterie e i vasi linfatici aderenti alle vene vengono delicatamente scollate e preservate. Successivamente anche le vene deferenziali e cremasteriche vengono identificate e selettivamente preparate (Fig. 19, Fig. 20, Fig. 21). A questo punto il testicolo viene lussato attraverso l’incisione inguinale e vengono esaminate tutte le vene spermatiche esterne e le vene gubernacolari localizzate al polo caudale del testicolo. (Fig. 22, Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25). Una leggera trazione sul testicolo e sul funicolo spermatico consente di avere una chiara visione di tutte le vene di drenaggio, quindi qualsiasi vena extrafunicolare che prima non era stata evidenziata, viene identificata.

Il testicolo estroflesso in questo modo permette di eseguire una biopsia attraverso una incisione di 2mm nella tonaca vaginale propria eseguita con un bisturi n°11 in una zona avascolare. La pressione applicata sulla superficie opposta del testicolo facilita l’evaginazione di una porzione di parenchima testicolare di 2x2x2 mm, che

viene asportato con forbici bagnate con soluzione fisiologica utilizzando il metodo “non-touch” (Fig. 26).

Alla fine di questa manovra, il paziente viene posizionato in posizione di Trendelenburg per facilitare il deflusso venoso e tutte le vene precedentemente identificate vengono legate e tagliate rimuovendo un segmento venoso di 1 cm tra i due capi. La procedura finisce con il riposizionamento del testicolo e del funicolo spermatico nel loro normale sito anatomico e con la sutura del muscolo cremastere, dell’aponevrosi del muscolo obliquo esterno e del tessuto sottocutaneo. Infine, si esegue una sutura intradermica per la cute (Fig. 27).

Fig.19. Immagine intraoperatoria: incisione della fascia dell’obliquo esterno ed isolamento del funicolo.

Fig.20. Immagine intraoperatoria: isolamento del funicolo spermatico e identificazione della vena spermatica interna.

Fig.21. Immagine intraoperatoria: isolamento della vena spermatica interna.

Fig.22. Immagine intraoperatoria: testicolo estroflesso.

a) Testicolo;

b) Funicolo spermatico.

Fig.23. Immagine intraoperatoria: vista di tutto il sistema venoso e del funicolo spermatico dopo la manovra di delivry.

a) Vena spermatica interna; b) Vena cremasterica; c) Vene gubernacolari; d) Testicolo

Fig.24. Immagine intraoperatoria: vene gubernacolari ectasiche.

Fig.25. Immagine intraoperatoria: isolamento delle vene gubernacolari ectasiche.

a) Vena spermatica interna; b) Vena cremasterica; c) Vene gubernacolari; d) Testicolo.

Fig.26. Immagini intraoperatorie: biopsia testicolare.