Sistema vascolare di testicolo, epididimo e dotto deferente

La conoscenza dell’anatomia chirurgica del sistema vascolare del testicolo è indispensabile per un corretto inquadramento eziopatogenetico e terapeutico del varicocele.

Sistema arterioso e linfatico

Arterie profonde: il supporto sanguigno di testicolo, epididimo e dotto deferente è assicurato dalle seguenti arterie:

- _{Arteria spermatica interna (arteria gonadica o arteria testicolare) che origina}

direttamente dall’aorta addominale. L’epididimo è supportato da una ramo dell’arteria testicolare, che si diparte dal terzo superiore del testicolo e decorre sul piano di congiunzione dell’epididimo sulla superficie posteriore del testicolo.

- _{Arteria deferenziale (arteria del dotto deferente), che emerge dall’arteria}

vescicale superiore o inferiore, un ramo dell’arteria iliaca interna

- _{Arteria cremasterica (o arteria spermatica esterna) che origina dall’arteria}

epigastrica inferiore.

Arterie superficiali: le arterie scrotali possono essere divise in arterie scrotali anteriori, che originano dall’arteria pudenda esterna (ramo dell’arteria femorale) e in arterie scrotali posteriori, che originano dall’arteria pudenda interna (ramo dell’arteria iliaca interna). Includiamo queste arterie superficiali nel circolo del testicolo poiché esse contribuiscono alla rete arteriosa mediante anastomosi con le arterie profonde [55].

Ci sono anastomosi sia tra arterie profonde che tra arterie profonde e arterie scrotali.

Fig.10. Arterie di testicolo, epididimo e dotto deferente [55].

Vasi linfatici

I linfatici dal testicolo ascendono e si anastomizzano lungo l’arteria e la vena spermatica interna. Nel funicolo spermatico i linfatici sono generalmente localizzati più superficialmente rispetto ai vasi sanguigni [58]. Sul lato destro essi terminano nei linfonodi laterocavali e precavali; sul lato sinistro nei linfonodi lateroaortici, preaortici e intracavali.

È di fondamentale importanza la preservazione dei vasi linfatici per evitare l’insorgenza di idrocele post-chirurgico.

Sistema Venoso - Anatomia chirurgica delle vene funicolari ed extrafunicolari del testicolo come presupposto eziopatogenetico al trattamento chirurgico del varicocele

E’ di fondamentale importanza che il chirurgo abbia una conoscenza chiara e semplificata dell’anatomia delle vene del testicolo.

Come regola generale, le vene seguono le arterie. Pertanto, vista la descrizione precedente delle arterie, ci saranno tre vie venose profonde, lungo l’arteria spermatica interna, lungo l’arteria del dotto deferente e lungo l’arteria cremasterica, e una via di ritorno venoso superficiale rappresentata dalle vene scrotali.

Due sono quindi i circoli venosi facenti capo al testicolo, uno profondo ed uno superficiale, anastomizzati tra loro. Il circolo profondo è costituito dai plessi testicolare, cremasterico e deferenziale i quali vanno a costituire il cosiddetto plesso pampiniforme. Il plesso pampiniforme è suddiviso dal setto trasverso, originato della fascia spermatica interna, in due porzioni: una anteriore ed una posteriore, largamente anastomizzate tra di loro sia all’origine che lungo il decorso [2, 55]. Il plesso pampiniforme anteriore (costituito quindi dalle vene del gruppo anteriore) drena il testicolo e la testa dell’epididimo, è costituito da vene a stretto contatto con l’arteria testicolare che confluiscono progressivamente in un unico tronco venoso; una volta superato l’anello inguinale interno da origine alla principale via di drenaggio del testicolo, ovvero la vena spermatica interna. Il plesso pampiniforme posteriore, di minori dimensioni rispetto a quello anteriore, drena testicolo, corpo e coda dell’epididimo; questo è costituito dalle cosiddette vene del gruppo posteriore rappresentate dalle vene deferenziali e dalle vene cremasteriche. Il plesso posteriore da quindi origine alla vena deferenziale, che

decorre all’interno del funicolo dietro al dotto deferente, ed alla vena cremasterica (o spermatica esterna), la quale decorre invece in sede extrafunicolare [59-63]. Il gruppo venoso anteriore è il più cospicuo, rappresentato da 2-6 grosse vene, plessiformi, flessuose indicate come vene testicolari propriamente dette. Esse sono anastomizzate tra loro; le anastomosi determinano una sorta di rete a maglie allungate e ristrette che confluisce nella vena spermatica interna.

Il gruppo venoso posteriore, satellite del dotto deferente, è costituito da vene di calibro minore e meno numerose, che si liberano nella vena iliaca interna e nella vena epigastrica inferiore.

Fig.12. Circolo venoso profondo del testicolo [2].

1. Vene centrali del testicolo, 2. Gruppo anteriore del plesso pampiniforme, 3. Deferente, 4. Gruppo posteriore del plesso pampiniforme, 5. Vena spermatica esterna, 6. Vena deferenziale.

Vene profonde

Le vene profonde sono:

• vene spermatiche interne o vene testicolari, • vene deferenziali,

• vene cremasteriche o spermatiche esterne o “extrafunicolari”.

Vene spermatiche interne

Le vene spermatiche interne drenano il sangue dal testicolo e dalla testa dell’epididimo. Prendono origine dalle vene del gruppo anteriore; tale plesso venoso è satellite dell’arteria testicolare ed ha una posizione anteriore, pre- deferenziale, nel cordone spermatico. Recenti lavori anatomici hanno verificato la presenza di due plessi [64] alla sommità ed al terzo medio dei testicolo; è importante sapere che il plesso testicolare e quello dell’epididimo sono

anastomizzati attraverso la vena marginale del testicolo e la vena marginale dell’epididimo. In aggiunta, ci sono altre anastomosi orizzontali tra i vari rami del plesso verticale della vena spermatica interna, a 2-4 cm dal polo superiore dell’epididimo. C’è inoltre accordo sulla presenza di un totale di circa 10/12 vene localizzate intorno al testicolo e all’epididimo. A livello dell’anello inguinale interno le vene del plesso anteriore si riducono a 3-4 tronchi, successivamente il numero si riduce a due vene che decorrono anteriormente e posteriormente rispetto all’arteria testicolare, fino ad andare a confluire, nella regione lombare, in un vaso unico (vena spermatica interna) che decorre nello spazio retroperitoneale posizionata lateralmente rispetto all’arteria in circa l’80% della popolazione [56, 65].

A sinistra la vena spermatica decorre dapprima dietro il tratto distale del colon discendente quindi, giunta a livello del polo inferiore del rene, si distacca dall’arteria e termina ad angolo retto nella vena renale sinistra, nella maggior parte dei casi senza valvole ostiali. A destra la vena decorre dietro l’ileo e la parte orizzontale del duodeno; termina quindi ad angolo acuto nella vena cava inferiore, fornita a questo livello di valvole ostiali.

La vena spermatica interna presenta nel suo decorso una serie di anastomosi con altri territori venosi, quali il circolo capsulare del rene, il sistema venoso lombare ascendente, la vena gonadica controlaterale e la vena cava, ma anche con vene superficiali, quali la vena dorsale del pene.

Fig. 13. Anastomosi superficiali della vena spermatica interna [2].

Vene del dotto deferente o deferenziali

Queste sono piccole vene che decorrono aderenti al dotto deferente; decorrono all’interno del funicolo spermatico dietro al deferente e terminano nel plesso venoso prostatico e vescicale il quale sbocca nella vena iliaca interna o ipogastrica. Le vene deferenti sono solitamente singole, qualche volta doppie e molto raramente triple; prendono origine dalle vene del gruppo posteriore che raccolgono il sangue dal corpo e dalla coda dell’epididimo e confluiscono a livello dell’anello inguinale interno nella vena deferenziale.

Fig.14. Drenaggio ed anastomosi delle vene del gruppo posteriore [2].

Vene cremasteriche

Il plesso cremasterico comprende vene che originano dal polo caudale del testicolo e formano un vaso unico, la vena cremasterica (o spermatica esterna) [56]. Questa sbocca in una delle due branche della vena epigastrica inferiore. Un ramo della vena cremasterica si anastomizza con una delle vene superficiali scrotali anteriori andando così a formare la vena pudenda esterna, che sbocca nella vena safena. La vena cremasterica decorre in sede extrafunicolare, completamente fuori dal funicolo a livello del muscolo cremastere.

Tutti e tre i sistemi venosi menzionati convergono al polo caudale del testicolo dove troviamo il “carrefour venoso”.

Vene gubernacolari

Le vene gubernacolari sono in realtà vene anastomotiche tra le vene profonde (deferenziale, cremasterica e spermatica interna) e le vene superficiali (scrotali) [55]. Queste hanno origine dal “carrefour venoso” (il punto di unione dei tre sistemi venosi profondi) del polo caudale del testicolo e si uniscono alle vene scrotali posteriori. Le vene gubernacolari offrono una via di anastomosi tra le vene del sistema venoso profondo del testicolo e le vene del sistema superficiale.

Fig.15. Vene gubernacolari e siti di sezione del sistema venoso durante varicocelectomia subinguinale microchirurgica senza delivery del testicolo [55]

Vene superficiali: vene scrotali

Le vene scrotali anteriori sboccano nella vena pudenda esterna e quindi nella vena grande safena; le vene scrotali posteriori sboccano nella vena pudenda interna; le vene scrotali anteriori e posteriori sono anastomizzate tra loro.

Di grande importanza è l’anastomosi menzionata precedentemente tra un vaso delle vene scrotali anteriori e un ramo della vena cremasterica che va a formare la vena pudenda esterna; attraverso le vene gubernacolari inoltre la rete profonda comunica con le vene scrotali posteriori, quindi il sistema venoso profondo ha la possibilità di essere rifornito grazie al ritorno venoso sia attraverso la vena pudenda esterna (vene scrotali anteriori) che attraverso la vena pudenda interna (vene scrotali posteriori).

CAPITOLO 3