metastasi a distanza - CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDE IN BAMBINI, ADOLESCENTI E GIOVANI AD

M0 Assenza di metastasi a distanza

Raggruppamento in stadi

Raggruppamento in stadi < 45 anni

Stadio I qualsiasi T qualsiasi N M0

Stadio II qualsiasi T qualsiasi N M1

Raggruppamento in stadi > 45 anni

Stadio I T1a,b N0 M0 Stadio II T2 N0 M0 Stadio III T1,T2,T3 T3 N1a N0 M0 M0 Stadio IVA T1,T2,T3 T4a N0, N1 N1b M0

Stadio IVB T4b qualsiasi N M0

Stadio IVC qualsiasi T qualsiasi N M1

Terapia

Il trattamento iniziale in un paziente adulto con carcinoma differenziato della tiroide, tiene conto delle linee guida che possono aiutare il medico a gestire al meglio il caso clinico. Tuttavia, quando si tratta di bambini, adolescenti e giovani adulti, la scelta terapeutica per il medico diventa più complessa in quanto studi in età pediatrica sono minori rispetto agli adulti. È imperativo notare che studi clinici prospettici randomizzati con domande, sono stati intrapresi nei bambini per determinare l'approccio terapeutico ottimale. L’intervento chirurgico e la terapia ormonale soppressiva costituiscono, nei bambini così come negli adulti, i cardini della strategia terapeutica dei carcinomi differenziati della tiroide. La chirurgia è fortemente indicata, se non obbligatoria, in tutti i casi in cui la clinica e le indagini diagnostiche abbiano evidenziato una lesione tiroidea maligna o fortemente sospetta. La terapia ormonale

45 sostitutiva con levo-tiroxina è infatti finalizzata a sopprimere i livelli di TSH nel tentativo di ridurre la possibilità che il nodulo cresca, di prevenire le recidive e di controllare le metastasi linfonodali e a distanza. Quale sia l’ottimale estensione della resezione chirurgica del FTC nei bambini è ancora controversa. Può essere intrapreso, in rapporto al basso rischio o alto rischio di malattia, un approccio chirurgico radicale o conservativo.

A livello della tiroide, l’approccio chirurgico radicale è definito tiroidectomia totale (TT), che prevede la rimozione dell’intera ghiandola tiroidea, mentre gli approcci conservativi sono rappresentati dalla lobectomia, dall’istmectomia, dalla emitiroidectomia, che consistono nella rimozione di una parte della ghiandola interessata dalla patologia neoplastica. Secondo alcuni autori, la tiroidectomia radicale è sostenuta da tre punti:

1. La chirurgia radicale rimuove tutto il tessuto tiroideo potenzialmente a rischio di contenere molteplici focolai neoplastici, nello stesso lobo o nel lobo controlaterale, sempre potenzialmente a rischio di sviluppare recidive locali o metastasi;

2. la presenza di tessuto tiroideo fisiologico non consente il dosaggio della Tireoglobulina in modo efficace come marker di recidiva tumorale. L'assenza di tessuto tiroideo permette infatti l'uso, in modo efficace, della terapia radioiodio nel trattamento di foci metastatici, soprattutto nei polmoni;

3. il tessuto tiroideo normale, infatti, è molto più efficiente nel concentrare lo iodio radioattivo rispetto al tumore, e una piccola percentuale (2%) di tessuto fisiologico è sufficiente a concentrare il farmaco iodato e a nasconderlo alle metastasi. Pertanto, secondo alcuni autori, la tiroidectomia totale rende più facile la scansione del corpo per la diagnosi delle metastasi, in particolare quelle dei polmoni che sono raramente apprezzate da immagini del torace, soprattutto in fase iniziale.

46 Secondo altri autori è preferibile l’emitiroidectomia alla tiroidectomia totale, basando le proprie idee sui seguenti punti:

 La mortalità per PTC nei bambini è vicino allo zero, mentre per gli FTC è circa zero, a dispetto di una presentazione che può risultare invasiva, con un maggior numero di linfonodi metastasi linfonodali e la diffusione del polmone rispetto agli adulti (considerando il PTC);

 L'invasione vascolare è frequente (un terzo dei casi) e non influenza la prognosi, in contrasto con quello che accade negli adulti;

 La possibilità di differenziazione nel corso degli anni è solo teorica, in quanto i vari istotipi non incidono sulla prognosi del paziente in età pediatrica e adolescenziale. Al contrario, le procedure più aggressive, soprattutto se applicate in bambini al di sotto i 16 anni di età, sono strettamente correlate ad un aumento di complicanze postoperatorie (ipoparatiroidismo permanente e paralisi del nervo laringeo ricorrente su tutte), che possono incidere in maniera negativa sulla vita del paziente.

La dissezione linfonodale non è indicata in assenza di linfonodi palpabili e non aggiunge nulla alla sopravvivenza a meno che essi non siano macroscopicamente interessati. In considerazione del fatto che la valutazione ecografica dei linfonodi del comparto centrale risulta spesso molto difficoltosa, e che per i PTC le metastasi al VI livello hanno un’incidenza che varia dal 30% al 50%, alcuni centri preferiscono eseguire la linfadenectomia profilattica del comparto centrale anche nei casi cN0. Lo svuotamento profilattico del comparto centrale (VI livello) è tuttavia un argomento controverso. L’unico studio prospettico e randomizzato ad oggi pubblicato su questo argomento dimostra che in soggetti con PTC intratiroideo, indipendentemente dalle dimensioni del tumore, e in assenza di linfonodi metastatici all’osservazione preoperatoria (cN0), lo svuotamento profilattico del comparto centrale non

47 ha alcun effetto sull’outcome di malattia almeno nei primi 5 anni dall’intervento chirurgico, a fronte invece di una più alta e significativa percentuale di casi con ipoparatiroidismo permanente. Una consensus conference ha discusso la rilevanza dell’anatomia del compartimento linfonodale centrale, delineando i sottogruppi di linfonodi comunemente coinvolti nella metastatizzazione dei tumori tiroidei e ne ha definito i termini rilevanti per lo svuotamento del compartimento centrale. Lo svuotamento del compartimento centrale (terapeutico o profilattico) può essere eseguito con un basso tasso di morbilità in mani esperte. L’asportazione successiva delle metastasi ricorrenziali in campo pre-trattato è un intervento con elevata incidenza di complicanze (ipocalcemia, paralisi cordale).

APPROCCI CHIRURGICI ALLA GHIANDOLA TIROIDE E ALLE STRUTTURE ADIACENTI

Approccio cervicale

L’approccio cervicale alla tiroide può essere impiegato nella maggior parte dei processi patologici tanto benigni che maligni. Viene effettuata una incisione traversa circa due dita al di sopra dei capi clavicolari. Tale incisione dovrebbe consentire un approccio alla ghiandola tiroide e alle strutture contigue che sia il più diretto possibile ma che fornisca anche il risultato estetico migliore. È dunque importante la simmetria dell’incisione stessa che deve essere solo leggermente incurvata. Se poi essa si trova a cadere lungo una delle linee d’espressione cutanea del collo certamente questo gioverà alla sua buona guarigione. I margini laterali dell’incisione coincidono con il bordo mediale dei due muscoli sterno-cleido mastoidei ma il taglio può essere prolungato ulteriormente se vi è necessità di esplorare le zone più laterali del collo. L’incisione cutanea dovrebbe essere condotta attraverso il sottocute ed il muscolo platisma ed i due lembi, superiore ed inferiore, dissecati medialmente al di sotto del piano

48 formato dal platisma. Su questo piano si identificano le vene giugulari anteriori, e, se queste attraversano o costeggiano la linea mediana, possono essere legate (Fig. 32-17). La linea alba cervicale dovrebbe essere identificata in mezzo ai muscoli sterno ioidei e divisa su un piano avascolare dalla cartilagine tiroidea superiormente fino all’incisura sternale verso il basso. Una volta entrati nel piano immediatamente sottostante i muscoli sterno ioidei si incontra l’istmo della tiroide centralmente ed ognuno dei due lobi lateralmente. Al di sopra e al di sotto dell’istmo giacciono gli anelli cartilaginei della trachea. Per via smussa è possibile scollare gli sternoioidei dalla capsula tiroidea medialmente identificando quindi i muscoli sterno tiroidei in una posizione più profonda e laterale. Questi ultimi non si saldano sulla linea mediana e debbono essere resecati dalla capsula tiroidea per permettere una piena esposizione della porzione laterale della ghiandola. Nei pazienti che abbiano effettuato in precedenza un agoaspirato può accadere che i piani sottostanti i muscoli sterno tiroidei siano obliterati da un ematoma recente o anche da tessuto cicatriziale. Se il paziente ha subito già un intervento sulla tiroide questi gruppi muscolari avranno contratto tenaci aderenze con la trachea e talora anche con il solco tireo tracheale. Grande cautela è necessaria in tali circostanze onde rendere possibile l’identificazione delle ghiandole paratiroidi e del nervo ricorrente. Dal lato sinistro il solco tracheo esofageo si può palpare con maggior facilità specialmente se è stata posta in sede una sonda esofagea. Una volta identificato il nervo ricorrente da ambedue i lati, è assolutamente indispensabile liberare queste strutture da ogni eventuale tessuto cicatriziale o tumorale. Ogni sforzo dovrebbe essere rivolto ad evitare il sacrificio di questi nervi, in particolare in quei pazienti nei quali gli esami pre-operatori abbiano evidenziato una normale motilità ed anatomia delle corde vocali. Tale sacrificio deve essere limitato a quelle rare occasioni, come i carcinomi anaplastici, alcuni tumori ben differenziati molto aggressivi o altri tumori della testa e del collo ove l’infiltrazione del nervo è evidente. Se ci si rende conto della

49 lesione di un nervo laringeo ricorrente nel corso di un intervento chirurgico per altri versi non complicato, nessuno sforzo dovrebbe essere risparmiato al fine di riparare tale lesione in prima istanza con tecnica micro chirurgica e l’ausilio di un microscopio operatore (sutura con monofilamenti 8-0 o 9-0). È stato dimostrato che l’estensione della demolizione tiroidea influenza direttamente il tasso delle complicanze. Newman e collaboratori hanno riportato un’incidenza di ipocalcemia permanente del 4% in corso di lobectomia e del 17% in corso di tiroidectomia totale nella resezione di carcinoma tiroideo nei bambini. La ipocalcemia transitoria era presente nel 46% in questo stesso studio, nel quale peraltro un danno al nervo laringeo ricorrente era descritto solo per demolizioni particolarmente estese: pur tuttavia in questo tipo di pazienti è comunque consigliabile applicare la tecnica più cauta possibile. La dissezione oltre i muscoli sterno ioidei e sterno tiroidei consente una buona esposizione delle strutture laterali e più profonde. Queste possono essere esposte ancora meglio esercitando una trazione dei lobi tiroidei d’ambo i lati in senso mediale. Questa manovra è resa più sicura dalla preventiva legatura della vena tiroidea media. La retrazione laterale dei muscoli e quella mediale della tiroide mette in evidenza l’arteria carotide comune. Dal lato sinistro l’esofago appare più prominente per la sua posizione più lateralizzata a questo livello nel collo. Di conseguenza anche il solco tracheo esofageo è più prominente dal lato sinistro. La definizione di questa zona può essere migliorata ancora dal posizionamento di una sonda in esofago, che ne consente una più facile palpazione. Nel caso di masse tiroidee laterali complicate, impegno linfatico rilevante o reinterventi, può essere necessario garantirsi un accesso laterale attraverso la sezione dei muscoli sterno ioideo e sterno tiroideo. Questo diventa necessario solo raramente, poiché la trazione in senso laterale in genere garantisce una buona esposizione. Se la sezione di questi muscoli è necessaria, questa dovrebbe essere effettuata nella parte superiore di essi per ridurne al minimo la denervazione, dal momento che entrambi

50 questi gruppi muscolari sono innervati dal basso attraverso rami provenienti dall’ansa dell’ipoglosso. Se il chirurgo accede al piano immediatamente sovrastante la capsula tiroidea e mette in atto una corretta trazione laterale dei muscoli nastriformi dovrebbe ottenere una visione completa della faccia anteriore della tiroide. La retrazione in senso mediale dei lobi tiroidei dovrebbe giovare nell’identificazione di un piano di dissezione in grado di dare accesso ai vasi del polo superiore. Per scheletrizzare i vasi del peduncolo superiore il chirurgo dovrebbe avere una buona esposizione laterale fra l’arteria carotide comune e la porzione superiore del lobo tiroideo dallo stesso lato. Lo stesso può quindi penetrare al di dietro o posteriormente al polo superiore della tiroide che è adiacente al muscolo cricotiroideo. Una attenta dissezione di questa area evita danni al nervo laringeo esterno. La maggior parte dei pazienti (fra il 75 e l’80%) ha il nervo laringeo esterno che decorre sopra il muscolo crico-tiroideo e quindi ben separato dai vasi del peduncolo superiore; comunque rimane un numero significativo di pazienti nei quali il nervo decorre in stretta prossimità dei vasi del peduncolo superiore e può essere sezionato se non si presta attenzione. Dopo che i vasi del peduncolo superiore sono stati accuratamente preparati e identificati, possono essere sezionati dopo duplice legatura in prossimità del loro ingresso nel lobo tiroideo. Dopo legatura di questi vasi e della vena tiroidea media, la trazione continua del lobo in senso mediale permette una buona visualizzazione della faccia posteriore della tiroide. È proprio in questa area che la ghiandola paratiroide superiore è usualmente identificata, trovandosi essa in mezzo ad un piccolo deposito adiposo all’interno della capsula tiroidea. L’ulteriore mobilizzazione del lobo tiroideo consente l’esposizione del solco tracheo-esofageo e quindi del nervo laringeo ricorrente. La dissezione dei vasi inferiori che penetrano nella tiroide deve essere ridotta al minimo ed essi non dovrebbero mai essere sezionati fino a che il nervo ricorrente non sia stato identificato correttamente.

51 Dal lato destro è necessaria particolare cautela durante la dissezione della faccia postero-laterale della trachea poiché l’esofago non è sempre facile da palpare a questo livello. In pazienti già operati sulla tiroide questa zona risulta particolarmente a rischio a causa della presenza di tessuto cicatriziale. È consigliabile, in caso il nervo ricorrente non sia immediatamente visibile a livello del lobo tiroideo, spingersi più in basso nei tessuti lassi del collo là dove è presente una zona non violata in precedenza per preparare il nervo stesso. Dopo che questo è stato riconosciuto da ambo i lati, la rapidità dell’intervento può essere aumentata; i vasi inferiori possono essere legati sotto diretta visualizzazione del ricorrente. La trazione mediale quindi consente di identificare il decorso craniale del nervo fino al punto in cui scompare sotto il legamento di Berry per raggiungere appunto la sua inserzione sul bordo inferiore del muscolo crico tiroideo. Il legamento di Berry si trova in posizione appena anteriore e lievemente mediale rispetto all’ingresso del nervo al di sotto del muscolo crico tiroideo, e questa struttura, insieme ad una esile striscia di tessuto tiroideo, può essere legata usando un filo di seta 3 zeri. Dopo legatura del legamento di Berry, l’inserzione mediale della tiroide sulla trachea può essere sezionata con bisturi elettrico (vedi Fig. 32-26). La terminologia chirurgia tiroidea non è uniforme nella letteratura. La tiroidectomia totale implica la sezione di tutti vasi tiroidei fra l’ingresso dei nervi ricorrenti da ambo i lati fino al legamento di Berry e quindi la rimozione di tutto il tessuto tiroideo virtualmente visibile bilateralmente. Una tiroidectomia quasi totale invece implica una dissezione completa da un lato mentre dal lato opposto viene lasciata una piccola porzione di tessuto tiroideo che dovrebbe ovviamente comprendere le ghiandole paratiroidi. Una tiroidectomia subtotale è quella in cui una parte di tessuto tiroideo viene lasciata in sede bilateralmente, assicurando una buona nutrizione delle paratiroidi e lasciando integra la parte di ghiandola a livello della quale il nervo fa il suo ingresso in laringe. Lo svuotamento del compartimento centrale può essere eseguito sotto

52 visione diretta rimuovendo tutto il tessuto linfatico adiacente alla tiroide, specialmente a livello del solco tracheo esofageo, nei pazienti affetti da un cancro tiroideo differenziato. La dissezione dovrebbe procedere in senso laterale fino a comprendere i linfonodi all’interno della capsula del tronco vasculo nervoso laterale del collo. Se un paziente però presenta linfonodi palpabili nel collo, allora si impone un più completo svuotamento latero cervicale del tipo cosiddetto “radicale modificato”.

Sternotomia mediana

L’esplorazione della regione mediastinica anteriore dovrebbe far parte dell’armamentario di un esperto chirurgo endocrino. Quasi ogni tumore sia benigno che maligno della tiroide può essere rimosso attraverso l’accesso cervicale. Solo occasionalmente una sternotomia mediana può essere indispensabile in pazienti che richiedano un reintervento, che hanno una neoplasia largamente invasiva, che hanno una tiroide posizionata molto in basso e sede di un tumore molto voluminoso o che infine siano stati sottoposti in precedenza ad una ablazione per mezzo di radioiodio o di terapia radiante esterna. L’esplorazione iniziale di solito implica una incisione cervicale. Se si impone una sternotomia mediana, si pratica una incisione verticale che parte dal centro della cervicotomia e che si estende inferiormente sul manubrio sternale. Una sternotomia completa è generalmente non necessaria. L’incisione può essere portata fino al terzo o quarto spazio intercostale e quindi estesa lateralmente. Prima di sezionare lo sterno una buona luce deve essere acquisita sul bordo superiore dello sterno e tutti i tessuti sottostanti allontanati per via smussa con una dissezione fatta col dito o con tamponino. La sezione verticale dello sterno si effettua con una sega o attrezzatura corrispondente e si porta fino al secondo, terzo o quarto spazio intercostale a seconda della necessità. Una incisione laterale a forma di T è quindi effettuata sullo spazio intercostale prescelto. È a questo stadio che può verificarsi una lesione di una

53 arteria mammaria interna se non si usa l’accorgimento di sopravanzare il suo decorso di uno o due centimetri lateralmente al margine sternale. Un detrattore sternale tipo Finocchietto fornisce una ottima visione del mediastino anteriore. Le masse tiroidee sottosternali, compresi i gozzi immersi o le neoplasie tiroidee qui estese, così come gli adenomi paratiroidei ectopici possono essere trattati attraverso questo accesso. Il tessuto adiposo antero-mediale e il timo possono essere dissecati per garantirsi una buona esposizione del pericardio superiormente. Procedendo nella dissezione in senso laterale, è importante evitare di provocare lesioni alla pleura e al nervo frenico. La vena anonima giace in un piano profondo rispetto al timo. Virtualmente qualsiasi massa tiroidea estesa verso il basso può essere trattata attraverso questo accesso. [2;4; 55; 64-68; 79]

2.2.11 Trattamento post-operatorio

Dopo l’asportazione chirurgica della neoplasia è indicata per tutti i pazienti la terapia TSH soppressiva con levo-tiroxina. È doveroso però far notare che, la letteratura tuttavia non concorda completamente sull’efficacia della soppressione tiroidea. In effetti, studi più recenti hanno dimostrato che un trattamento troppo aggressivo con levo-tiroxina può non avere effetti dimostrabili sulla recidiva di FTC, e causare un significativo incremento degli effetti collaterali legati a osteoporosi. Nel caso di tiroidectomia è prevista la valutazione di un eventuale residuo tiroideo metabolicamente attivo e la sua eradicazione tramite terapia radio-metabolica. Alcuni autori sostengono che in presenza di pazienti con malattia metastatica, la tiroidectomia seguita da trattamento radioiodio sia la miglior scelta terapeutica. Tuttavia la tiroidectomia completa seguita da una terapia con Iodio-131 richiede al paziente un’assunzione di Levo-tiroxina per il resto della vita. Occorre far attenzione alla crescita e allo sviluppo del paziente in età pediatrica, in quanto potrebbero risultare compromessi dalla supplementazione con Levotiroxina. Ovviamente, il trattamento con

54 radioiodio è più efficace in pazienti sottoposti a tiroidectomia totale. Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia subtotale o lobectomia e istmectomia, sono necessarie dosi più elevate di radioiodio per l’ablazione del residuo. Sebbene i risultati in letteratura siano controversi, l’uso di radioiodio sembra utile negli stadi più avanzati dei pazienti con FTC. Pertanto, la tiroidectomia totale associata a terapia ablativa con Iodio-131 e a supplementazione di levotiroxina dovrebbe essere limitata a gruppi di bambini ad alto rischio come i bambini positivi all’invasione vascolare o bambini con alti livelli di tireoglobulina postoperatorie. [14; 24; 68; 69-71; 81-84]

2.2.12 Follow-up

Il follow-up prevede la valutazione clinica del collo, l’esecuzione dell’esame ecografico, dell’Rx del torace, il dosaggio degli ormoni tiroidei e della tireoglobulina.

Pazienti a basso rischio

Il primo controllo nei pazienti a basso rischio, indipendentemente dall’aver ricevuto il trattamento ablativo post-chirurgico, o che siano stati sottoposti alla sola lobectomia, il primo controllo post-chirurgico va programmato dopo 6/12 mesi e prevede la determinazione della Tg (basale e, se non dosabile, dopo stimolo con TSH), degli anticorpi anti-Tg e dell’ecografia del collo.Una parte di questi pazienti poiché conserva o un intero lobo tiroideo o un residuo parenchimale significativo, presenta livelli dosabili (anche > 2 mcg/L) di Tg basali o stimolata dopo TSH cosa che costituisce un fattore confondente. È importante fare riferimento sempre al medesimo laboratorio considerato che i metodi di dosaggio e la sensibilità analitica per la Tg variano tra i diversi laboratori introducendo un’ulteriore variabile.Per quanto riguarda i controlli successivi, i pazienti che risultano liberi da malattia al primo anno vanno seguiti annualmente con determinazione della Tg in corso di terapia sostitutiva, degli anticorpi anti-

55 Tg e dell’ecografia cervicale collo. Considerando che il 77% delle recidive di malattia, indipendentemente dalla stratificazione del rischio (ATA low, intermediate e high) è documentabile nei primi 5 anni di follow-up il monitoraggio clinico può essere annuale nei primi 5 anni, e con intervalli superiori negli anni successivi.

Nel documento CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDE IN BAMBINI, ADOLESCENTI E GIOVANI ADULTI: ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI, TERAPIA CHIRURGICA E FOLLOW UP. (pagine 43-64)