sospetta per neoplasia follicolare
Thy 3f. Possibile neoplasia /
suggestivo di neoplasia follicolare
TIR4. Sospetto di malignità V. Sospetto di malignità Thy 4. Sospetto di malignità
TIR5. Maligno VI. Maligno Thy 5. Maligno
* AUS (atypia of undetermined significance); FLUS (follicular lesion of undetermined significance)
Nella classificazione Italiana i codici TIR2, TIR4 e TIR5 non sono sostanzialmente differenti rispetto alla classificazione precedente del 2007; sono state invece introdotte modifiche relativamente alle categorie TIR1 e TIR3 che comportano anche un aggiornamento dei possibili comportamenti clinici da adottare. Nella categoria TIR 1, che comprende i campioni cellulari non rappresentativi e/o inadeguati (non dovrebbero superare il 10% dei casi, escluse le lesioni cistiche), viene introdotta la categoria TIR 1C. Quest’ultima e rappresentativa di lesioni parzialmente cistiche con colloide scarsa e cellularità non adeguata che sono generalmente di natura benigna e richiedono la ripetizione dell’agoaspirato solo in presenza di un sospetto clinico (per escludere un PTC cistico). Va inoltre precisato che i campioni scarsamente cellulati
38 che presentino atipie vengono classificati nelle categorie a rischio e non nella TIR1. La categoria TIR3, che nella precedente classificazione poneva l’indicazione all’intervento chirurgico, e stata suddivisa in due sottoclassi:
o TIR3A che comprende le lesioni indeterminate con basso rischio atteso di malignità (< 10%) per le quali è possibile attuare una sorveglianza clinica che prevede la rivalutazione ecografica ed eventualmente la ripetizione dell’ago aspirato;
o TIR3B che include le lesioni indeterminate ad alto rischio atteso di malignità (15 – 30%) con il suggerimento di provvedere all’exeresi chirurgica.
La suddivisione della categoria TIR3 nelle due sottocategorie A e B ha l’obiettivo di ridurre il numero di soggetti candidati alla chirurgia per patologia benigna. Va tuttavia precisato che questa sottoclassificazione deriva soprattutto dall’esperienza clinica ed e parzialmente sostenuta da evidenze scientifiche. Per tal motivo la nuova classificazione italiana richiederà di essere validata da uno studio multicentrico e sarà sottoposta a revisione. In entrambe le categorie citologiche, la decisione terapeutica (sorveglianza vs. lobectomia vs. tiroidectomia totale) va integrata con l’eventuale presenza di fattori di rischio clinici (es., familiarita di primo grado per carcinoma tiroideo, esposizione a radiazioni), le caratteristiche ecografiche e le dimensioni del nodulo, il riscontro di noduli tiroidei controlaterali alla lesione oggetto di valutazione citologica, la volontà del paziente o nel caso del bambino o dell’adolescenti dei genitori.
La diagnosi citologica TIR4 e TIR5, in assenza di evidenza radiologica di localizzazioni linfonodali, pone l’indicazione all’exeresi chirurgica, o mediante lobectomia o mediante tiroidectomia totale.
39 La tiroidectomia totale è da preferire per:
o noduli con diametro massimo superiore a 4 cm; o evidenza di estensione extratiroidea della neoplasia; o evidenza di multifocalità del carcinoma;
o evidenza di metastasi linfonodali del collo;
o presenza di familiarità di primo grado per carcinoma tiroideo; o storia personale di irradiazione al collo.
Scintigrafia
Viene comunemente eseguita somministrando per os 30-50 microCi di Iodio-131 o 1 microCi di Tecnezio-99m endovena. Normalmente, il tracciante si distribuisce uniformemente, mostrando l’immagine anatomica della tiroide. Con tale metodo si può visualizzare la presenza di un carcinoma tiroideo che si presenta con un’area di acaptazione, circondata da parenchima normocaptante (“nodulo freddo”); il nodulo freddo diventa “caldo” alla scintigrafia con
131CsCl, che è un indicatore positivo per le neoplasie tiroidee. Se il nodulo resta freddo ciò
depone per una formazione cistica a scarsa cellularità.
Tomografia computerizzata (TC), Risonanza magnetica (RMN), PET-FDG/PET-FDG TC
Sicuramente oggi la TC rappresenta la tecnica complementare per lo studio della tiroide, soprattutto nella sua posizione endotoracica, e per la valutazione preoperatoria. Nella maggior parte dei casi l’ecografia e l’unica indagine raccomandata in preparazione all’intervento chirurgico purché effettuata da un operatore esperto. In alcuni settings clinici è
40 indicato associare all’ecografia ulteriori indagini radiologiche (TAC, Risonanza e PET) non tanto per l’identificazione delle adenopatie laterocervicali e del comparto centrale, perché la sensibilità di queste indagini è relativamente bassa (30 – 40%), quanto per uno studio dell’estensione extratiroidea della malattia nei casi di neoplasie a rapido accrescimento o che si “impegnano” nel mediastino superiore per una migliore pianificazione dell’estensione dell’intervento chirurgico. Si sottolinea come la somministrazione di mezzo di contrasto iodato durante la Tac non permetta successivamente l’impiego di radioterapia metabolica con iodio- 131 per i successivi 40-60 giorni. [2; 24; 33-44]
Prognosi
Sebbene nel bambino o nell’adolescente, il carcinoma follicolare della tiroide, per ragioni non conosciute sia caratterizzato da un’alta invasività sia locale ma soprattutto a distanza, la prognosi dei pazienti in età pediatrica è ottima con una overall survival del 100%, al contrario della prognosi della stessa neoplasia negli adulti, in cui si attesta un tasso di sopravvivenza osservato a 10 anni che varia tra il 98.5% (stadio I) al 63% (stadio IVC). Diversi articoli recenti hanno identificato fattori prognostici per il FTC non diversi da quelli degli adulti come l’età (il rischio di recidiva e di morte aumenta con l’avanzare dell’età, mentre il rischio di trovare un nodulo maligno si attesta intorno al 50% fra i 15-35 anni e circa il 75% al di sotto dei 15 anni), il sesso, l’invasione capsulare e/o vascolare. Altri fattori sono l’estensione del tumore (dimensioni, istologia). Le varianti più aggressive come il carcinoma oncocitario (a cellule di Hurtle) e la variante più aggressiva del FTC hanno una prognosi peggiore rispetta alla controparte differenziata. [4; 45;46-53;56-58]
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Stratificazione del rischio di recidiva
La stratificazione del rischio di recidiva, secondo le linee guida ATA, prevede tre livelli basati su criteri chirurgici, istologici, medico – nucleari, se disponibili, e laboratoristici:
Basso rischio non evidenza di metastasi locali o a distanza
resezione macroscopica completa del tumore non evidenza di invasività locale del tumore
Istologia non “aggressiva” e assenza di invasione vascolare In caso di trattamento ablativo con 131I, la scintigrafia total
body non deve evidenziare captazioni extratiroidea
Rischio intermedio
Evidenza microscopica di invasione dei tessuti peritiroidei
Metastasi linfonodali della regione cervicale o
captazione extratiroidea dello 131I successiva al primo trattamento ablativo
Istologia “aggressiva” o invasione vascolare
Rischio elevato Tumore caratterizzato da invasione macroscopica
Resezione incompleta Metastasi a distanza
Valori di tireoglobulina elevati (compatibili con la presenza di metastasi a distanza) o in rapido aumento oppure sproporzionatamente elevati rispetto ai rilievi della scintigrafia post terapeutica
La stratificazione del rischio ATA è rilevante dal punto di vista clinico perché fornisce orientamenti circa l’indicazione al trattamento ablativo con radioiodio, l’intensità e quali esami effettuare nel follow up (vedi oltre). Tuttavia, sebbene rappresenti un ottimo punto di partenza per le decisioni da adottare inizialmente, soffre il limite di essere relativamente poco accurata sul lungo termine in quanto oltre la metà dei pazienti classificati a “rischio intermedio” e “alto rischio” hanno un outcome migliore di quello atteso probabilmente perché non si tiene conto dell’effetto terapeutico del primo trattamento. Ciò suggerisce l’opportunità di ri-stratificare i pazienti a distanza di tempo (8-12 mesi) dall’iniziale
42 trattamento in modo da modulare il follow–up in modo meno intensivo laddove non più necessario e personalizzarlo con “stratificazione dinamica del rischio di recidiva”. [59-62]
Stadiazione
Sono stati proposti diversi sistemi di stadiazione del carcinoma tiroideo (TNM, AMES, MACIS – solo per PTC, EORTC, AGES, MSKCC, NTCTCS) ma nessuno si è dimostrato superiore ad un altro. La classificazione TNM, largamente impiegata, è maggiormente utile nel fornire informazioni prognostiche relativamente al rischio di morte ma non prende in considerazione le risposte individuali al trattamento e non predice il rischio di recidiva. Essa prende in considerazione le dimensioni del tumore primitivo (T), la sua invasività locale e l’istotipo differenziando PTC/FTC dal carcinoma midollare e dal carcinoma anaplastico, il coinvolgimento e la sede delle localizzazioni linfonodali (N) e la presenza o meno di metastasi a distanza (M); informazione aggiuntiva è il cut-off dell’eta < 45 anni e > 45 anni per PTC e FTC.
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Stadiazione TNM (AJCC VII ed.)