Il sistema dello stimolatore vagale è costituito da un generatore di impulsi elettrici impiantato in una tasca sottocutanea a livello sottoclaveare sinistro e da un elettrocatetere posizionato attorno al nervo vago per la trasmissione degli impulsi prodotti dal generatore al nervo.
I pazienti di questo studio sono stati sottoposti ad impianto presso l’U.O. Neurochirurgia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ed il sistema per la VNS utilizzato (Neurocybernetic Prosthesis, NCP Generator Cyberonic, Inc. Webster, TX, USA) è schematicamente rappresentato in Figura 1.
Tale dispositivo viene impiantato durante un intervento di circa 2 ore in anestesia generale. Nella procedura standard di impianto viene utilizzato il nervo vago di sinistra. Questo è dovuto al fatto che si ritiene generalmente che la stimolazione del nervo vago di sinistra abbia una minore influenza sul ritmo cardiaco; sembra infatti che il nervo vago di sinistra innervi principalmente il nodo atrio-ventricolare, un pacemaker basso e non dominante, mentre il nervo vago di destra sarebbe maggiormente deputato all’innervazione del nodo seno-atriale, il pace-maker cardiaco principale.
Durante l’intervento viene effettuata un’incisione a livello della membrana cricotiroidea accanto al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. L’incisione è effettuata medialmente al muscolo sternocleidomastoideo ed il nervo vago, nella sua porzione cervicale inferiore, è identificato in una loggia posteriore alla carotide. Vengono successivamente isolati 3 cm del nervo e l’elettrocatetere viene posizionato sul nervo stesso mediante due elettrodi bipolari ad elica fissati intorno ad esso, distalmente al ramo del laringeo ricorrente. Una volta fissato al nervo vago, l’altra estremità
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dell’elettrocatetere viene fatta passare mediante un tunnellizzatore sotto la clavicola, tra il sito di incisione nel collo e la tasca sottoclaveare, e qui viene connesso con il generatore di impulsi sopra la fascia pettorale. E’ molto importante che il chirurgo posizioni l’elettrocatetere al di sotto del punto in cui i rami cervicali superiore e inferiore si separano dal nervo vago, visto che la stimolazione di uno o dell’altro ramo può causare conseguenze rilevanti sul ritmo cardiaco.
Al termine dell’intervento, prima che vengano apposti i punti di sutura a livello dell’incisone sottocutanea, il programmatore esterno viene posizionato sopra il generatore di impulsi e viene valutata la corretta impedenza dell’elettrocatetere. Cause di elevata impedenza sono la fibrosi tra il nervo e l’elettrodo, la discontinuità dell’elettrocatetere, lo scollegamento dell’elettrocatetere dal generatore di impulsi. Cause di bassa impedenza includono invece il cortocircuito all’interno dell’elettrocatetere o un generatore di impulsi difettoso.
Mediante lo stesso programmatore esterno che funziona da interfaccia con il generatore, lo stimolatore vagale viene attivato solitamente due settimane dopo l’intervento.
Nel corso del follow-up i parametri di stimolazione vengono controllati ed eventualmente modificati al fine di ottenere la migliore risposta terapeutica (per maggiori dettagli in proposito si rimanda al paragrafo specifico Parametri VNS della Sezione dei Risultati).
La sostituzione del generatore viene effettuata una volta che la batteria si sia scaricata. La durata della batteria varia a seconda delle impostazioni di programmazione selezionate e del tipo di dispositivo (quelli di più vecchia generazione, modelli 100-101, erano meno longevi oltre che più “ingombranti” degli attuali modelli 103-104). Tale sostituzione non richiede la sostituzione dell’elettrocatetere, a meno che non sia presente un suo disfunzionamento.
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La rimozione del vecchio generatore “esaurito” ed il posizionamento del nuovo generatore di impulsi richiede semplicemente l’incisione della tasca sottocutanea e la connessione con l’elettrocatetere già in sede. Tale intervento è molto più semplice e di durata di gran lunga inferiore a quella del primo impianto.
2.1 Raccolta dati e analisi statistiche
In questo studio retrospettivo è stato valutato il profilo di efficacia e tollerabilità della VNS nei pazienti impiantati presso il Centro Epilessia di Pisa durante un follow-up a lungo termine a vari intervalli di tempo dopo l’impianto: 1, 2,3, 5, >5 anni e al ‘massimo follow-up’. Il massimo follow-up è definito come il tempo più lungo di follow-up per ciascun paziente, indipendentemente dalla durata del periodo di osservazione. I pazienti sono stati sottoposti a controlli ambulatoriali periodici ogni 3-6 mesi. La frequenza individuale delle crisi è stata monitorata mediante la compilazione da parte del paziente/familiari di un diario delle crisi in cui vengono riportati il numero, il tipo e la severità delle crisi. Durante ciascuna visita è stata registrata la frequenza delle crisi, gli effetti avversi e l’eventuale modifica dei parametri della VNS.
I pazienti con una riduzione percentuale delle crisi di almeno il 50% rispetto al basale sono considerati “responders”, mentre quelli con una riduzione inferiore al 50% sono considerati “non responders”.
La percentuale media di riduzione delle crisi viene calcolata ad ogni intervallo di tempo di follow-up (1,2,3,5, >5 e massimo follow-up) usando la seguente formula: [crisi al baseline/mese – crisi post VNS/mese] / [crisi al baseline/mese] x 100.
Tutti i dati sono espressi come media ± S.E.M. Per ciascun gruppo, le analisi della varianza per misure ripetute sono state usate per comparare la frequenza delle crisi durante il follow-up con i valori pre-trattamento.
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Per valutare i fattori predittivi dell’outcome della VNS (responders vs non responders) nell’epilessia del lobo frontale rispetto a quella del lobo temporale, abbiamo utilizzato il test esatto di Fisher per una tabella di contingenza 2x2.
Il test non parametrico di Wilcoxon dei ranghi segnati è stato utilizzato per comparare il ruolo predittivo delle caratteristiche dei pazienti selezionati (eziologia dell’epilessia, alterazioni EEG, tipo di epilessia, durata dell’epilessia) con l’efficacia della VNS.
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