Alternaria Cladosporium
51
Al momento della nostra valutazione ORL, il 36,7% (11/30) dei pazienti non riferiva alcun sintomo nasale. Il 67,3% (19/30) dei pazienti lamentava disturbi nasali: i sintomi riferiti con maggiore frequenza erano costituiti da
ostruzione nasale, ipo/anosmia, rinorrea anteriore e post-nasal drip (Tab. X).
Anamnesi N % No sintomi 11 36,7 Ostruzione nasale 9 30,0 Ipo/anosmia 8 26,7 Rinorrea anteriore 8 26,7 Post-nasal drip 9 30,0
Senso di peso facciale 4 13,3
Crisi di starnutazione, prurito nasale, idrorrea nasale
4 13,3
Tab. X Sintomi nasali riferiti alla nostra visita ORL
Le forme di rinite allergica e non allergica sono state classificate in accordo al consensus dell’ Organizzazione mondiale della sanità (OMS), del 2011,
denominato ARIA “Allergic Rhinitis and its impact on Asthma”, documento redatto da un gruppo di esperti dell’ OMS che hanno valutato appunto l’ impatto della rinite sull’ asma ed hanno rivisitato la classificazione, i criteri
diagnostici ed i protocolli terapeutici della rinite (95). La diagnosi di rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale è stata fatta in accordo ai criteri diagnostici dell’ European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal
52
Alla valutazione endoscopica nasale, solo il 3,3% (1/30) dei pazienti presentava un esame obiettivo nella norma. In tutti gli altri casi il quadro clinico è risultato correlabile ad una patologia di tipo rinitico o
rinosinusitico con o senza poliposi nasale: nel 56,7% (17/30) dei pazienti abbiamo formulato una diagnosi di RSC con poliposi nasale; nel 13,3% (4/30) diagnosi di RSC; nel 16,7% (5/30) diagnosi di Rinite non allergica (NAR);
nel 10,0% (3/30) diagnosi di RA (Tab.XI).
Diagnosi N % Normale 1 3,3 RSC 4 13,3 RSC con poliposi 17 56,7 RA moderata-grave persistente RA lieve intermittente 1 2 10,0
NAR moderata-grave persistente NAR lieve persistente
3 2
16,7
Tab. XI Diagnosi formulate alla nostra visita ORL
Il grado di poliposi classificato, secondo l’ endoscopic score di Lund- Mackay, nei 17/30 pazienti affetti da RSC con poliposi nasale, è risultato pari a 3 nell’ 11,8% (2/17) dei casi, pari a 2 nel 17,6% (3/17) dei casi, pari a 1 nel
29,4% (5/17).
L’ endoscopic score di Hox ha dato luogo a risultati più eterogenei illustrati in
53
Paragonando gli score dei due sistemi classificativi endoscopici, abbiamo osservato che il valore medio dell’ endoscopic score secondo Hox è risultato
pari a 13 ± 1,41 nei 2/17 pazienti con poliposi di grado 3 (sec. Lund-Mackay),
pari a 9 ± 3 nei 3/17 pazienti con poliposi di grado 2, pari a 4,6 ± 1,67 nei 5/17 pazienti con poliposi di grado 1 e pari a 3,43 ± 2,51 nei 7/17 pazienti non classificati secondo il precedente endoscopic score.
Per quanto riguarda la terapia nasale in corso, tutti i pazienti affetti da RSC (4/30), da RA (3/30) e da NAR (5/30) non seguivano alcuna terapia nasale ad eccezione di 1 paziente affetto da NAR che seguiva una terapia con lavaggi
nasali. Nei 17/30 pazienti affetti da RSC con poliposi nasale, il 41,2% (7/17) non seguiva alcun trattamento topico, il 17,6% (3/17) seguiva una terapia nasale con corticosteroidi topici + lavaggi nasali, il 23,5% (4/17) solo con corticosteroidi topici, l’ 11,8% (2/17) solo con lavaggi nasali.
Il 63,3% (19/30) dei pazienti del nostro campione seguiva una terapia sistemica di mantenimento per la sindrome di CSS con corticosteroidi per os: prednisone 5 mg o metilprednisolone a dosaggi compresi tra 4 e 16 mg.
Tra i 19 pazienti che assumevano corticosteroidi per via sistemica, erano compresi il 70,6% (12/17) dei pazienti affetti da RSC con poliposi nasale, il 50% (2/4) dei pazienti con RSC, il 66,7% (2/3) dei pazienti con diagnosi di
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Paziente Diagnosi Hox score Lund-MacKay score
1. BM RSC con poliposi 6 0 2. PC RSC con poliposi 6 2 3. AS NAR 4 0 4. RG RSC con poliposi 4 1 5. PA RSC con poliposi 4 0 6. TM RSC con poliposi 9 2 7. PG RSC con poliposi 0 0 8. VF RSC con poliposi 6 0 9. RM RSC con poliposi 0 0 10. BR RSC con poliposi 6 1 11. FT RSC con poliposi 6 1 12. BN RSC con poliposi 2 1 13. CM NAR 0 0 14. CA NAR 0 0 15. BA RSC 0 0 16. MG RSC con poliposi 14 3 17. CN RA 0 0 18. GE Normale 2 0 19. GF RSC 4 0 20. DL RSC con poliposi 12 2 21. FE RA 0 0 22. CL RSC 4 0 23. BW RSC 4 0 24. GM NAR 0 0 25. GM RSC con poliposi 4 0 26. FM RA 0 0 27. LG RSC con poliposi 5 1 28. RV RSC con poliposi 4 0 29. TR NAR 0 0 30. BI RSC con poliposi 12 3
55
Dalla raccolta dei dati clinici dei pazienti, è emerso che 12/30 (40%) pazienti erano già stati sottoposti ad un intervento di chirurgia nasale prima della diagnosi di sindrome di CSS: 7/12 pazienti si erano sottoposti a FESS per
RSC con poliposi nasale, 1/12 a rinoetmoidectomia tradizionale, 2/12 a polipectomia nasale in anestesia generale. 1/12 paziente si era sottoposto ad intervento di settoplastica in assenza di poliposi nasale ed in 1/12 la RSC si
era complicata con osteomielite del tavolato frontale per cui è stato sottoposto ad antrostomia ed apertura del seno frontale con tecnica tradizionale (Tab. XIII).
INTERVENTO N
FESS 7
Polipectomia nasale in A.G. 2 Antrostomia ed apertura seno frontale per
osteomielite 1
Settoplastica in assenza di poliposi nasale 1 Rinoetmoidectomia tradizionale 1
Tab. XIII Chirurgia naso-sinusale prima della diagnosi di CSS
In 3/7 (37,5%) pazienti sottoposti a FESS si è osservata, all’ atto della nostra
valutazione, recidiva della poliposi nasale che non è mai risultata massiva
(grado 2 in 1 caso e grado 1 in 2 casi sec. Lund-Mackay); nei 2 pazienti sottoposti a polipectomia nasale in anestesia generale e nell’ unico caso di
56
rinoetmoidectomia tradizionale si è osservata recidiva della poliposi nasale (grado 3 in quest’ ultimo e grado 1 nei 2 pazienti sottoposti a polipectomia).
Tutti i pazienti hanno compilato correttamente l’ SF-36 health survey e lo
SNOT-22, somministrati all’ inizio della nostra visita specialistica ORL per la valutazione della QoL.
Il punteggio medio dell’ ISF e dell’ ISM dell’ SF-36 è risultato rispettivamente di 42,09 ± 10,17 e di 49,87 ± 9,34, mentre le differenze dell’
ISF e dell’ ISM del nostro campione di studio rispetto alla popolazione
generale sono state rispettivamente di -6,99 e di +0,88.
Nella nostra popolazione di studio lo SNOT-22 ha avuto un punteggio medio di 28 ± 18,2; lo SNOT-22 modificato per le vasculiti ha avuto un punteggio medio complessivo di 28,8 ± 18,2.
Inoltre, nei 2/17 pazienti affetti da RSC con poliposi nasale di grado 3 sec. Lund-Mackay, lo SNOT-22 standard e modificato hanno avuto un analogo punteggio medio di 41,5 ± 4,95; nei 3/17 pazienti con poliposi di grado 2 hanno avuto un analogo punteggio di 35 ± 27,84; nei 5/17 pazienti con
poliposi di grado 1 lo SNOT-22 ha presentato un punteggio di 28,0 ± 17,13 e lo SNOT-22 modificato di 30,8 ± 19,01; nei 7/17 pazienti con poliposi non classificata sec. Lund-Mackay lo SNOT-22 ha presentato un punteggio di
57
La citologia nasale ha dato risultati sovrapponibili con le due metodiche utilizzate, con un grado di affidabilità maggiore con la metodica di processazione in cui il materiale cellulare è stato citocentrifugato.
Il prelievo citologico nasale è stato giudicato correttamente eseguito in 28 pazienti su 30 (Tab. XIV).
All’ analisi del rinocitogramma, la presenza di eosinofili nell’ infiltrato
cellulare infiammatorio è stata riscontrata nel 40% (2/5) dei pazienti con diagnosi di NAR, nel 33,3% (1/3) pazienti con diagnosi di RA, nel 53,3% (8/15) pazienti affetti da RSC con poliposi nasale, nel 75% (3/4) pazienti
affetti da RSC.
Nel 20% (1/5) dei pazienti in cui abbiamo formulato una diagnosi di NAR abbiamo osservato una marcata eosinofilia che è risultata evidente anche nell’
13,3% (2/15) pazienti affetti da RSC con poliposi nasale.
Inoltre, nel 25% (7/28) dei pazienti abbiamo osservato la presenza di altre popolazioni cellulari patologicamente presenti (neutrofilia, mastociti).
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Paziente Età/Sesso Diagnosi Presenza eosinofili Altre popolazioni cell. patologiche 1. GE 67/M Normale No 2. CN 74/M RA No Neutrofilia 3. FE 57/F RA Sì 4. FM 53/F RA No 5. CM 48/F NARES Sì (marcata > 20%) 6. CA 41/F NAR Sì 7. GM 54/F NAR Sì 8. AS 46/F NAR No 9. TR 69/F NAR No 10. BA 79/M RSC Sì 11. GF 79/F RSC No 12. CL 71/F RSC Sì Mastociti 13. BW 63/M RSC Sì Neutrofilia-Mastociti
14. PC 58/M RSC con poliposi Sì Neutrofilia
15. RG 36/M RSC con poliposi Sì Neutrofilia
16. PA 63/M RSC con poliposi No Neutrofilia
17. PG 51/M RSC con poliposi No
18. VF 22/M RSC con poliposi Sì (marcata > 20%)
19. RM 68/F RSC con poliposi No
20. BR 63/M RSC con poliposi No
21. FT 62/F RSC con poliposi Sì (marcata >20%) Neutrofilia
22. BN 37/F RSC con poliposi Sì 23. MG 41/M RSC con poliposi Sì 24. DL 40/F RSC con poliposi Sì 25. GM 54/F RSC con poliposi Sì 26. LG 63/M RSC con poliposi Sì 27. RV 46/F RSC con poliposi No 28. BI 64/M RSC con poliposi Sì
59
3.3 Discussione
La sindrome di CSS rappresenta un importante sfida diagnostica per l’ otorinolaringoiatra. Infatti, l’ impegno naso-sinusale che, frequentemente, si
manifesta nella fase prodromica di malattia, si presenta con sintomi non specifici ascrivibili ad una “banale” rinite o rinosinusite con o senza polipi. I
risultati della nostra esperienza clinica confermano che tali sintomi possono
precedere anche di molti anni (20,1 ± 17,4) la diagnosi di vasculite di CSS e che nella maggior parte dei casi (53,6%) anticipano lo sviluppo dell’ asma, il cui esordio si conferma in età adulta (40,5 ± 14,6 anni).
Nel nostro gruppo di studio, il 67,3% (19/30) dei pazienti riferiva sintomi nasali all’ atto della visita ORL. La frequenza ed il pattern dei sintomi nasali
che abbiamo osservato risulta sovrapponibile a quella documentata da Olsen
(40): infatti, l’ autore aveva osservato che il 69% (22/32) dei pazienti affetti da sindrome di CSS presentava sintomi nasali e che i più frequenti erano rappresentati da ostruzione nasale e rinorrea.
Invece Srouji (39), in un lavoro più recente, ha riscontrato che l’ 80% (20/25)
dei pazienti con vasculite di CSS della sua popolazione di studio lamentava sintomi naso-sinusali. Il confronto con questo risultato è più discutibile in quanto l’ autore l’ ha ricavato dalle risposte dello SNOT-22 modificato per le
60
vasculiti inviato al domicilio del paziente e che quindi non sono l’ espressione
di una reale anamnesi nel contesto di una valutazione clinica ORL.
Infatti, ad esempio nello studio di Srouji, il 60% (15/25) dei pazienti
lamentava formazioni di crostosità nasali ed il 48% (12/25) riferiva episodi di epistassi di entità variabile: questo risultato è in netto contrasto con la nostra casistica in quanto, nessuno dei pazienti in esame ha lamentato tali sintomi
durante l' anamnesi clinica; soltanto il 10% (3/30) ed il 20% (6/30) dei pazienti hanno riportato rispettivamente episodi di epistassi e formazione di crostosità nasale alla compilazione dello SNOT-22 modificato.
Non è possibile il confronto con altri studi presenti in letteratura in quanto riportano direttamente la diagnosi delle manifestazioni cliniche di interesse ORL senza specificare i sintomi predominanti.
In merito ad una valutazione globale della QoL legata allo stato di salute, abbiamo scelto di somministrare ai pazienti del nostro gruppo di studio l’ SF-
36 health survey (78) in quanto è un questionario utilizzato a livello internazionale con ottimo adattamento transculturale, caratterizzato dalla
brevità (mediamente il soggetto impiega non più di 10 minuti per la sua compilazione) e dalla precisione (lo strumento è valido e riproducibile). Infatti, è stato validato statisticamente, i risultati della sua applicazione sono confrontabili con l’ insieme della popolazione standardizzata per età e sesso
61
ed ha mostrato capacità di discriminare tra gruppi di popolazioni con condizioni mediche severe da gruppi di popolazioni moderatamente malate o sane (97,98).
I punteggi dell’ ISF e dell’ ISM degli SF-36 da noi somministrati hanno
evidenziato di fatto, nel nostro gruppo di pazienti con sindrome di CSS, una QoL relativa alla funzionalità fisica lievemente più scadente ed una QoL
relativa alla salute mentale praticamente sovrapponibile a quella della popolazione generale.
Questi risultati relativi allo stato di salute generale del paziente con sindrome
di CSS, a nostro avviso, vanno interpretati in relazione allo stato di attività della malattia al momento della compilazione del questionario. La nostra popolazione di studio è costituita da pazienti con vasculite in remissione
clinica con episodi di riacutizzazione dei sintomi nasali che sembra influenzino la salute fisica del paziente, se la sua QoL viene misurata con un questionario generico e quindi non specifico di malattia.
Nell’ ottica di un’ analisi più dettagliata della patologia nasale in esame e quindi della “quantificazione” dell’ impatto dei sintomi naso-sinusali sulla
QoL dei pazienti con sindrome di CSS, abbiamo deciso di utilizzare lo SNOT- 22 in base ai dati della letteratura ed in particolare in considerazione di una
62
diffusi per “quantificare” i sintomi naso-sinusali quali l’ RQLQ
(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire), l’ RSOM-31 (Rhinosinusitis Outcome Measure), il Rhinosinusitis Diability Index etc. Lo
SNOT-22 è risultato essere il più adatto tra i numerosi questionari analizzati per la valutazione della QoL nei pazienti affetti da RSC in quanto si è distinto per la facilità di utilizzo, la validità clinica e la capacità di evidenziare
modificazioni nel tempo della QoL (responsività).
Inoltre abbiamo somministrato anche la forma di SNOT-22 modificata per le vasculiti, proposta da Srouji (39), per valutare se sintomi rilevanti per altre
vasculiti dei piccoli vasi, quali la granulomatosi di Wegener, avessero un ruolo nella sintomatologia nasale dei pazienti con sindrome di CSS.
Nel nostro lavoro, lo SNOT- 22 standard ha riportato un punteggio medio
complessivo nei pazienti affetti da RSC con o senza poliposi nasale di 27,6 ± 18,7 (Fig. 3). Tali valori numerici vanno interpretati alla luce dei risultati presentati nel lavoro di Hopkins et al. (100), uno studio di coorte su 3128 pazienti in attesa di chirurgia naso-sinusale in 87 ospedali inglesi condotto per
valutare la validità psicometrica del test attraverso il confronto tra soggetti affetti da RSC e soggetti sani. Il nostro risultato si pone nel mezzo dei valori di 9,3 ± 1,8 e 42 ± 0,7 che costituiscono rispettivamente i valori medi nei
soggetti sani (N=116) e nei soggetti affetti da RSC (N=2803) in attesa di FESS nella sua popolazione di studio. Dal confronto con lo studio di Hopkins
63
si evidenzia un score medio più basso nei pazienti con RSC con o senza polipi del nostro gruppo di studio, ma va sottolineato che l’ autore non specifica nei metodi del suo lavoro se i pazienti seguivano o meno una terapia nasale e/o
sistemica.
Fig. 3 Punteggi dello SNOT 22 standard per categorie diagnostiche
Nello studio di Srouj (39), già menzionato in precedenza, l’ autore aveva calcolato nei pazienti con sindrome di CSS un punteggio medio di 41,55 che non differiva significativamente dal valore dalla popolazione di soggetti
affetti da RSC. Il nostro punteggio medio (28 ± 18,2) si discosta dall’ esperienza clinica di Srouj ma, dal punto di vista metodologico, il suo studio ha il limite di riportare soltanto i sintomi naso-sinusali della sua popolazione
SNOT 22 Totale: 28 ± 18,2 RA 12,7 ± 21,9 NAR 39,2 ± 9,2
RSC 18,25 ± 23,4
RSC con poliposi 29,9 ± 17,5 grado 1 28,0 ± 17,13 grado 2 35 ± 27,84 grado 3 41,5 ± 4,95
RSC Totale 27,6 ±18,7
64
di studio, senza specificare la terapia nasale e/o sistemica in atto e senza strutturare delle categorie diagnostiche che consentano di distinguere ad esempio quanti pazienti nel suo campione erano affetti da RSC.
Il nostro risultato, anche se non è sovrapponibile a quello dei pazienti affetti da RSC, si discosta molto dallo score medio della popolazione sana (9,3 ± 1,8) ed evidenzia come un questionario specifico per patologia, lo SNOT-22, possa cogliere meglio l’ impatto di sintomi specifici sulla QoL rispetto ad uno
questionario generico come l’ SF-36.
Il punteggio medio dello SNOT-22 modificato (28,8 ± 18,2) non differisce in
maniera significativa dallo score dello SNOT-22 standard in quanto gli episodi di epistassi, la formazione di crostosità nasali e le deformazioni del naso non hanno assunto un ruolo rilevante nella sintomatologia nasale della
nostra popolazione di studio. Questo risultato conferma un dato già acquisito in letteratura: le lesioni necrotizzanti della mucosa nasale, le riniti crostoso- emorragiche con frequenti secrezioni di crostosità ematiche e di episodi di epistassi costituiscono manifestazioni tipiche della granulomatosi di Wegener nell’ ambito delle vasculiti ANCA-associate (59)
All’ atto della visita ORL, nel gruppo di pazienti in esame, la frequenza di
manifestazioni naso-sinusali è risultata maggiore rispetto alle esperienze
65
(33,40,75). Inoltre, abbiamo notato che negli studi già pubblicati sull’ argomento (33,40,74-76), la NAR non è mai presente tra le categorie diagnostiche che sono sempre rappresentate da RA, RSC e RSC con poliposi nasale. Quest’ ultima è risultata di gran lunga la manifestazione naso-sinusale
che si è presentata con maggiore frequenza (56,7% 17/30 pazienti) nel nostro campione.
Olsen et al. (40), nel 1980, avevano osservato in un gruppo di 32 pazienti affetti da sindrome di CSS una frequenza di presentazione della poliposi nasale del 34% , mentre più recentemente Solans et al. (33), in un gruppo di
numerosità analoga (N=32) hanno osservato un quadro clinico compatibile con poliposi nel 25% dei casi. Il nostro risultato, risulta sovrapponibile a quello ottenuto da Bacciu et al. (76) che, in un’ analisi retrospettiva su 29
pazienti affetti da sindrome di CSS, avevano osservato la presenza di poliposi nasale in 17/29 (58,6%) pazienti.
Nel nostro studio, abbiamo deciso di associare all’ endoscopic score di Lund- Mackay (77), un secondo sistema classificativo endoscopico, quello di Hox
(87), in quanto il primo, nonostante sia tra i più diffusi, presenta il grande limite di non valutare il grado di poliposi al di fuori dell’ area del complesso osteo-meatale. Invece, l’ endoscopic score di Hox “analizza” separatamente l’
66
complessivo compreso tra 0 e 20 e classifica i pazienti con poliposi nasale da moderata a severa con un punteggio > 8/20.
Il dato interessante emerso dall’ utilizzo degli endoscopic score di Lund-
Mackay e di Hox è che anche i pazienti affetti da RSC con poliposi nasale lieve (di grado 1 o 0 sec. Lund-Mackay e con un punteggio < 8 all’
endoscopic score di Hox) presentavano un punteggio medio allo SNOT-22
molto alto ( > 25). Questo risultato può essere interpretato considerando il fatto che gli endoscopic score “misurano” l’ estensione di malattia, mentre i questionari come lo SNOT-22 analizzano un aspetto differente della malattia,
la severità dei sintomi soggettivi. Infatti, se valutiamo i pazienti con sindrome di CSS affetti da RSC e poliposi nasale con parametri oggettivi, quali gli
endoscopic score, abbiamo in molti casi una “stima” dell’ impatto della
patologia naso-sinusale sulla QoL del paziente inferiore a quella reale che, invece, tiene conto della dimensione soggettiva del paziente.
Tale osservazione clinica, trova conferma in un studio di Hopkins (101) in cui l’ autore non ha trovato correlazione tra il radiological score di Lund-Mackay
(parametro oggettivo) e la severità dei sintomi naso-sinusali, valutata appunto con lo SNOT-22 in 1840 pazienti affetti da RCS in attesa di chirurgia nasale endoscopica. Inoltre, lo stesso Hox (87), nei pazienti affetti da RSC con
67
poliposi, valutata con il suo endoscopic score, correlava solo con l’ ostruzione nasale e non con gli altri sintomi riferiti quali l’ iposmia.
Nel nostro lavoro, abbiamo scelto di studiare la vasculite di CSS anche da una “prospettiva” di tipo citologico, in quanto negli ultimi anni è stato confermato
il ruolo dell’ infiammazione cronica eosinofila nella patogenesi delle
patologie nasali e bronchiali. (102,103). In particolare, nei pazienti con asma
bronchiale in sindrome di CSS è stata osservata una stretta correlazione tra flogosi della mucosa bronchiale ed eosinofilia dell’ espettorato indotto (35). Nel nostro gruppo di studio il riscontro di eosinofili nel 57,1% (16/28) dei
pazienti evidenzia di fatto un possibile ruolo di tale popolazione cellulare nel danneggiamento della mucosa nasale anche nei pazienti con sindrome di CSS (Tab. XIV). Inoltre nel 25% (7/28) dei casi, nella mucosa nasale è presente
una popolazione cellulare patologica (neutrofilia, presenza di mastociti) potenzialmente capace di sostenere e aggravare la sintomatologia clinica.
Abbiamo riscontrato una correlazione non statisticamente significativa (manca correlazione lineare tra numero di eosinofili e score dello SNOT-22)
tra ipereosinofilia e punteggio dello SNOT-22. Infatti, i 3 pazienti (1 con diagnosi di NAR, 2 con diagnosi di RSC e poliposi) in cui abbiamo osservato un’ ipereosinofilia (> 20%) alla citologia nasale, presentavano al momento
della nostra valutazione ORL un punteggio medio allo SNOT-22 molto elevato (34,3 ± 14,6).
68
I risultati della citologia, ci hanno consentito da un lato di osservare come l’ aumento degli eosinofili a livello dell’ infiltrato immuno-flogistico della
mucosa nasale si manifesti a livello clinico con una sintomatologia nasale attiva, dall’ altro anche di “raffinare” in un caso la diagnosi di NAR in
NARES considerando la percentuale di eosinofili > 20%.
Nella nostra esperienza clinica, il 41,2% (7/17) dei pazienti affetti da RSC con
poliposi nasale non seguiva alcuna terapia topica nasale. Allo stesso modo, tutti i pazienti con diagnosi di RSC, RA e NAR non seguivano alcun trattamento topico, ad eccezione di un paziente affetto da NAR che faceva
lavaggi nasali. Questo risultato è in linea con i dati pubblicati nello studio di Srouji et al. (39) dove, in un campione di 25 pazienti, l’ 80% (20/25) presentava sintomi nasali, ma solo il 32% utilizzava corticosteroidi topici.
L’ evidenza dello scarso utilizzo dei corticosteroidi topici, se da un lato può essere “giustificata” nei pazienti affetti da rinite in quanto spesso tali pazienti
già controllano la sintomatologia nasale con la sola terapia sistemica (il 63,3% del nostro campione seguiva una terapia con corticosteroidi per os), non può
essere accettata nei pazienti con RSC e/o poliposi nasale.
Infatti, lo stesso Bacciu (76) aveva evidenziato, nei 7/17 pazienti della sua popolazione di studio, già sottoposti a FESS prima della diagnosi di sindrome
69
di CSS, una frequenza di recidiva di poliposi nasale nel 100% dei casi con un quadro di poliposi massiva in 6 casi (grado 3 sec. Lund-Mackay).