Uno studio preoperatorio scrupoloso è indispensabile per identificare i pazienti che possano beneficiare di un' escissione locale dei tumori del retto. Il chirurgo che eseguirà l'intervento esegue personalmente la rettoscopia con endoscopio rigido per determinare la localizzazione del tumore, la distanza dal margine anale, le dimensioni e la sede rispetto alla circonferenza rettale.
Formazioni adenomatose sessili del diametro fino a 2 cm usualmente si rimuovono con l'ansa diatermica.
Lesioni più grandi possono essere asportate per via endoscopica a frammenti compromettendo l'integrità dei margini e l'accuratezza dell'esame istologico.
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Adenomi sessili di dimensioni > 3 cm possono contenere aree di degenerazione, displasia severa, carcinoma in situ o carcinoma invasivo che possono sfuggire preoperatoriamente a tutte le attuali metodiche investigative; questi carcinomi sono il più delle volte pT1 a basso rischio di progressione neoplastica: l'escissione locale a tutto spessore della neoplasia con margini di resezione liberi dal tumore risulta essere curativa.
Per gli adenomi sessili localizzati in prossimità del canale anale si utilizza un divaricatore anale per esporre sufficientemente bene tutto il canale anale e procedere all' asportazione della formazione.
Per gli adenomi sessili localizzati a distanza dalla linea dentata che siano ben visualizzati mediante rettoscopia rigida di dimensioni < 8 cm di diametro longitudinale è indicata l'escissione locale. La resezione dell'adenoma con questa metodica può risultare estremamente difficile in caso di grosse neoformazioni sessili localizzate sulla parete anteriore, a livello della porzione superiore del retto o in prossimità del sigma e l'apertura inavvertita del peritoneo parietale non può essere evitata in ogni caso.
Un' ulteriore indicazione all'intervento di microchirurgia endoscopica transanale è l'escissione del peduncolo dell' adenoma peduncolato asportato endoscopicamente che all'esame istologico definitivo risulta infiltrato da carcinoma invasivo.
I tumori maligni del diametro inferiore a 3 cm, ben differenziati, o che interessano meno del 25% della circonferenza, che non infiltrano la parete muscolare e senza coinvolgimento linfonodale, vengono asportati senza terapia neoadiuvante anche se le piccole dimensioni non annullano il rischio di diffusione metastatica linfonodale.
Carcinomi allo stadio pT2 che presentano una buona mobilità all'esplorazione digitale e che interessano meno di un quarto della circonferenza rettale, del diametro inferiore a 4 cm senza alcun riguardo per il grado istologico di differenziazione, possono essere trattati con escissione locale dopo chemio- radioterapia adiuvante.
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Il trattamento dei tumori pT3 ha scopo puramente palliativo in pazienti in gravi condizioni generali per patologia cardiologica o respiratoria associata che non possono essere sottoposti ad intervento radicale.
Controindicazioni assolute all'intervento sono: l'infiltrazione del grasso perirettale, tumori la cui biopsia depone per carcinoma poco differenziato, presenza di metastasi (167).
Controindicazione relativa è la presenza di stenosi endorettale.
La preparazione pre-intervento segue i principi comuni alla chirurgia colorettale. Nel consenso informato deve essere riferita la possibilità di una laparotomia e l'eventualità di una colostomia temporanea.
Il giorno prima dell' intervento si sottopone il paziente a pulizia intestinale; all'inizio dell' intervento si inizia la profilassi antiinfettiva e antitrombotica; si posiziona il catetere vescicale ed è utile la fasciatura degli arti inferiori nei pazienti ad alto rischio di complicanzioni trombotiche.
Materiali
E‘ possibile l‘escissione transanale della parete rettale a tutto spessore attraverso un rettoscopio collegato ad un particolare apparecchio che combina quattro funzioni: insufflazione, controllo della pressione, aspirazione e lavaggio.
L'insufflazione di CO2 viene eseguita con un controllo pressorio ottenuto mediante monitoraggio continuo delle pressioni endorettali.
La pressione endoluminale viene monitorizzata sul rettoscopio attraverso un canale di misurazione della pressione del gas inserito direttamente su un' apposita connessione.
L'aspirazione avviene attaverso una pompa a rulli a funzione continua che garantisce l' equilibrio con il flusso di entrata. La pressione di aspirazione è inferiore a quella di insufflazione al fine di garantire la distensione permanente delle pareti del retto.
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campo operatorio. Ai fini della sezione e della coagulazione si utilizza un bisturi elettrico monopolare che può essere collegato al bisturi, alle forbici, alle pinze o all' aspiratore.
Il rettoscopio viene introdotto dopo aver inserito un dilatatore a punta smussa. Al fine di facilitare la valutazione endoscopica il dilatatore viene rimosso e sostituto con un adattatore provvisto di finestra per la visione, collegato a una sorgente luminosa.
L'adattatore per l'inserimento dell'ottica e degli strumenti endoscopici viene assemblato prima della fase operatoria vera e propria. L'ottica stereoscopica consente una visione tridimensionale del campo operatorio.
La tecnica TEM prevede l'esecuzione dell'intervento attraverso un unico accesso al campo operatorio, ciò significa che sia l'ottica che gli strumenti endoscopici vengono introdotti nella stessa porta. Conseguentemente, lo spazio per le manovre chirurgiche è limitato e gli strumenti hanno un decorso parallelo lungo il canale del rettoscopio. Queste limitazioni possono far si che gli strumenti si ostacolino a vicenda durante le manovre chirurgiche, pertanto è necessario un addestramento specifico per acquistare la necessaria manualità.
Tecnica di exeresi
All'inizio della procedura il chirurgo dovrebbe porre la massima attenzione a non escindere troppo in profondità il tumore perchè la sezione della parete muscolare provoca una retrazione sia del pezzo che della parete rettale. La lesione dovrebbe essere maneggiata con la massima cura ed essere pinzata a livello della mucosa sana in modo da mantenere i suoi margini intatti ed evitare sanguinamenti.
All' inizio dell'intervento vengono utilizzate pinze per afferrare delicatamente la mucosa partendo dal margine distale del polipo e sollevandola delicatamente. In caso di emorragia l'aspiratore è utile per ricercare il vaso sangunante e comprimere l'area mentre con la stessa sonda viene eseguita la coagulazione. A
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causa dei frequenti ripiegamenti verso l'alto e verso il basso del flap di mucosa, i margini di resezione devono essere costantemente tenuti sotto controllo durante l'escissione.
La tecnica TEM assicura un'escissione sufficientemente approfondita negli strati sottostanti per i tumori pT1 e permette la rimozione di grosse lesioni mantenendo i margini intatti e garantendo una escissione corretta e adeguatamente valutabile.
Dopo la resezione di estese neoformazioni si può facilitare l'esecuzione della sutura passando contemporaneamente alcuni punti di avvicinamento dei margini della ferita. I margini della ferita vengono prima approssimati con diversi punti staccati a distanza di 5 mm circa l'uno dall' altro dopodichè viene eseguita la sutura trasversale.
Complicanze
La microchirurgia endoscopica transanale è impegnativa ed il chirurgo può andare incontro durante l‘ intervento a complicazioni tecniche, la più temibile è la perforazione del retto.
Piccole perforazioni possono essere riparate con suture riassorbibili.
In ogni resezione di tumori di pertinenza della porzione intraperitoneale del retto è possibile aprire inavvertitamente la cavità peritoneale a causa di una sezione portata troppo in profondità: questa complicazione comporta il passaggio della CO2 insufflata nella cavità peritoneale con conseguente caduta della pressione endorettale di gas tale da compromettere la visione endoscopica. Il difetto creato deve essere richiuso: per assicurare la tenuta della clip d‘argento all‘interno del lume, il primo punto deve essere passato includendo nel morso anche la mucosa rettale e, per assicurare la sutura in maniera stabile alla fine, il punto finale deve nuovamente ritornare all‘interno del lume rettale.
Raramente è necessario convertire l‘intervento in laparotomia, riparare la lesione e confezionare una stomia a monte.
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La complicanza intraoperatoria più frequente è il sanguinamento la cui causa più frequente è la lesione del peduncolo vascolare che di solito vienne confezionato alla fine. Piccoli sanguinamenti sono facilmente controllabili.
La ritenzione urinaria nei pazienti anziani con iperplasia prostatica è una delle complicanze postoperatorie precoci; in questi pazienti è consigliabile tenere il catetere per 48 ore.
La stenosi del lume in corrispondenza della sutura è quasi sempre asintomatica. Il notevole diametro del rettoscopio provoca una distensione delle fibre dello sfintere anale che può provocare modesta incontinenza; nei pazienti anziani , in particolare dopo interventi prolungati, l'ncontinenza è più frequente ma è sempre reversibile.
Nei pazienti di sesso femminile affetti da neoplasie della parete anteriore del retto esiste il rischio di fistola rettovaginale. Se l'operatore riconosce la fistola durante l'intervento può tentare una ricostruzione della parete vaginale, in caso contrario è necessario reintervenire successivamente per via vaginale.
Nel 10% dei pazienti può comparire una proctite molto fastidiosa che può comparire alcuni giorni dopo l'intervento, che risponde al trattamento con antinfiammatori non steroidei.
Vantaggi e svantaggi
La microchirurgia endoscopica transanale, utilizzando una via d'acceso naturale al campo operatorio evita cicatrici e la demolizione di strutture anatomiche. L'incidenza delle complicanze è bassa, le perdite ematiche ridotte, il dolore post- operatorio assente, la degenza breve, la mortalità post-opertoria nulla, i risultati funzionali buoni con una ripresa rapida dell'attività lavorativa (63).
Rispetto alle tecniche classiche di escissione transanale permette di raggiungere lesioni del retto superiore sotto visione diretta della parete rettale, distesa e ingrandita. La visione tridimensionale attraverso l'ottica bioculare è superiore alla visione bidimensionale dello schermo: ciò consente di valutare con
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precisione la distanza dei margini di resezione al limite della lesione, un' accurata emostasi, la sutura ottimale della parete rettale.
Nel trattamento degli adenomi a larga base di impianto e di "early rectal cancer" è superiore a trattamenti che non permettono di superare la sottomucosa quali la polipectomia "piece-meal", l'elettrocoagulazione, il laser, la radioterapia intracavitaria.
I limiti della metodica non vanno sottovalutati: il costo dell' apparecchiatura è elevato; la difficoltà iniziale nel mettere a punto la tecnica chirurgica richiede una curva di apprendimento e un tutore esperto con tempi operatori prolungati (21, 88, 89, 167).
Esiste il rischio di sottostadiare preoperatoriamente neoplasie maligne che richiedono un trattamento chirurgico più radicale e quindi la necessità di controllare scrupolosamente, i margini di resezione e le necessità di reintervenire successivamente con la chirurgia tradizionale nel caso di escissione inadeguata e recidiva (68, 166, 167, 168).