Il ruolo del patologo nello studio delle metastasi epatiche è quello di caratterizzare la risposta istologica alla chemioterapia, valutare l‘efficacia delle diverse terapie sulla risposta istologica e stabilire se il grado di regressione tumorale (TRG) predice il risultato clinico (138).
I pazienti inizialmente inoperabili o con metastasi voluminose vengono sottoposti a chemioterapia preoperatoria per ridurne le dimensioni.
Nei pazienti con malattia avanzata, il trattamento neo-adiuvante può consentire l‘identificazione di un sottogruppo di pazienti che potrebbe trarre beneficio da un approccio più aggressivo.
L‘efficacia della chemioterapia è valutata in base alla risposta radiologica che corrisponde alla riduzione del numero e delle dimensioni delle metastasi e essenzialmente in una riduzione della massa tumorale.
La radiologia preoperatoria, tuttavia, sovrastima il dowstaging del tumore e la valutazione istologica rimane il modo migliore per valutare la presenza di tumore residuo (35).
L‘obiettivo del gruppo multidisciplinare in cui collaborano chirurgo, radiologo, patologo e oncologo è quello di stabilire un grado di risposta istologica a diversi tipi di chemioterapia neoadiuvante e valutare se il grado di regressione ha un significato prognostico clinico in termini di recidiva tumorale o di sopravvivenza globale (OS) (77).
Il criterio utilizzato per classificare la regressione tumorale è basato sull‗ area percentuale di fibrosi nel tessuto neoplastico residuo proposto Mandard per la valutazione della risposta patologica alla radio e chemioterapia preoperatoria nei carcinomi esofagei e modificato per le metastasi epatiche (91, 94).
1) TRG1: nessuna cellula tumorale, soltanto massa fibrotica.
2) TRG2: poche cellule tumorali (difficilmente rilevabili al microscopio) in un tessuto completamente fibrotico con o senza sostanza mucosa.
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(facilmente rilevabili al microscopio).
4) TRG4: massa tumorale prevalente rispetto alla fibrosi e vasculopatia.
5) TRG5: non è presente regressione tumorale, assenza di fibrosi e grandi quantità di cellule tumorali.
Viene valutata e classificata la percentuale di superficie neoplastica interessata dalla necrosi (91, 94):
1) Grado 0: assenza di necrosi.
2) Grado 1: necrosi <25% della superficie neoplastica. 3) Grado 2: dal 25% al 50% della superficie neoplastica. 4) Grado 3: dal 50% al 75% della superficie neoplastica. 5) Grado 4: >75% della superficie neoplastica.
Vengono descritte anche la distribuzione delle cellule tumorali (prevalentemente al centro della metastasi, alla periferia o in percentuali uguali al centro e alla periferia) e l‘eventuale presenza di laghi di muco acellulato, considerato come forma di risposta tumorale (<25%; 25%-50%; >50% della superficie della metastasi).
Vengono valutati la presenza di invasione neoplastica vascolare, perineurale e biliare e l‘integrità del piano di exeresi chirurgica e della glissoniana.
Per valutare la tossicità epatica del regime terapeutico vengono fatti dei prelievi del parenchima epatico sano collaterale e si esaminano le modificazioni anatomo-patologiche associate (91, 94).
La dilatazione sinusoidale si presenta come bande di congestione sinusoidale predominanti nelle zone centrolobulari, caratterizzate da dilatazione dei sinusoidi pieni di eritrociti. Nella dilatazione sinusoidale di grado 2 e 3, l‘emorragia perisinusoidale è caratterizzata da eritrociti stravasati nello spazio perisinusoidale e da rottura delle pareti sinusoidali come nella ―sindrome da ostruzione sinusoidale (SOS)‖ (91). Le aree di dilatazione sinusoidale spesso sono accompagnate da atrofia epatocellulare mentre raramente da necrosi epatocellulare.
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1) Grado 0: assente;
2) Grado 1: lieve, con coinvolgimento centrolobulare limitato ad un terzo della superficie lobulare;
3) Grado 2, moderato con coinvolgimento centrolobulare che si estende in due terzi della zona lobulare;
4) Grado 3, grave con coinvolgimento lobulare completo o con coinvolgimento centrolobulare che si estende alla periferia dei lobuli con congestione portale (91, 94).
L‘iperplasia nodulare rigenerativa corrisponde allo sviluppo di piccoli noduli composti da epatociti di dimensioni aumentate al centro del lobulo e delimitati alla periferia di epatociti atrofici e/o da sinusoidi dilatati. Può avere un decorso clinico asintomatico per lungo tempo; quando sintomatici, i pazienti sviluppano colestasi con elevata fosfatasi e/o segni di ipertensione portale. Il dato istologico è l'unico modo per diagnosticare NRH con sicurezza nonostante le tecniche di imaging siano molto sensibili e specifiche (92, 94).
Dal punto di vista anatomopatologico, la diagnosi di NRH può essere difficile ed impegnativa con la colorazione con Ematossilina-Eosina; è utile, se non necessario, l‘utilizzo di colorazioni immunoistochimiche come la tricromica di Masson o di Gomori ed il reticolo. E‘ importante diagnosticare NRH perché è associata a ipertensione portale.
La patogenesi della NRH non è stata ancora definitivamente stabilita, si pensa sia correlata a cambiamenti di intraepatici del flusso sanguigno per cui alcune zone ipoperfuse diventano atrofiche accanto ad altre zone di rigenerazione nodulare iperperfuse.
Per classificare l‘iperplasia nodulare vengono adottati i criteri di Wanless: 1) Grado 0: assente;
2) Grado 1: lieve, distinguibile come area di iperplasia con la colorazione immnunoistochimica che evidenzia il reticolo, mal valutabile con l‘Ematossilina-Eosina;
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Ematossilina-Eosina e chiaramente evidenti con la colorazione per il reticolo; 4) Grado 3: grave, iperplasia nodulare diffusa.
Vengono esaminate anche le lesioni che interessano il lobulo e gli spazi portali: la flogosi centrolobulare, la fibrosi perisinusoidale e le alterazioni a carico delle venule centrolobulari:
1) Grado 0, assente;
2) Grado1, lieve (<50% di foci valutati su 20 campi a 200x);
3) Grado 2, moderato (> 50% di vene e sinusoidi valutati in 20 campi a 200x). In particolare, le lesioni endoteliali non sono mai state osservate nelle vene portali. La flogosi della vena centrolobulare e‘ focalmente presente nel 86% dei pazienti con sinusoidale dilatazione grado 3, nel 64,5% dei pazienti con dilatazione dei sinusoidi di grado 2, nel 26% dei pazienti con grado 1 dilatazione dei sinusoidi e mai in pazienti senza dilatazione sinusoidale (91, 92, 94).
La steatosi nel parenchima sano è stata identificata come micro e macrovescicolare:
1) Grado 0: assente;
2) Grado1: lieve, steatosi presente in meno del 10% del parenchima; 3) Grado 2: steatosi presente nel 10-30% del parenchima;
4) Grado 3: steatosi presente tra il 30% e il 60%;
5) Grado 4: grave, steatosi presente in più del 60% del parenchima
Peliosi, emorragia perisinusoidale e modifiche epatocellulari sono morfologicamente distinti dalla dilatazione sinusoidale anche se sono legati alla sua gravità e sono state valutati come:
1) presente; 2) assente.
Non c'è alcuna correlazione tra il presenza di steatosi e la presenza di dilatazione sinusoidale. Nessuna correlazione è stata osservata tra l‘embolizzazione preoperatoria della vena porta o l‘esclusione vascolare preoperatoria e qualsiasi modifica associata alla chemioterapia (92).
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Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra Gennaio 2010 e Maggio 2014 sono afferiti alla nostra Unità 57 casi di epatectomia per metastasi da tumore del colon-retto.
Dopo l‘intervento chirurgico, il prelievo operatorio perviene nel Laboratorio di Anatomia Patologica in un apposito contenitore fissato in formalina al 10% dove rimane per almeno 48 ore per permettere la sua completa fissazione.
Per ciascun caso è stato adottato lo stesso procedimento che prevede come primo step la documentazione fotografica.
Il campionamento viene effettuato dopo che il margine di resezione chirurgico è stato colorato, per poter permettere la certa identificazione di ghiandole neoplastiche in corrispondenza dello stesso. Si utilizza inchiostro di china di colore nero e si fissa immegendolo in acido acetico per circa un minuto.
Il pezzo chirurgico viene orientato, pesato e misurato.
Successivamente, il patologo, avendo a disposizione tutte le notizie cliniche relative, individua le metastasi che il chirurgo ha escisso durante l‘intervento eco-guidato e campiona sia il parenchima epatico interessato dalla malattia neoplastica sia il parenchima sano circostante.
Il campione viene sezionato in fette parallele di circa 0,4 cm di spessore; per lesioni di diametro variabile da 0,2 cm a 16 cm si esegue sistematicamente un prelievo a centimetro in maniera tale da poter campionare ampiamente sia la parte centrale sia la parte periferica; fatto ciò si prosegue con il campionamento delle strutture vascolari o biliari maggiori, spesso segnalate da fili di sutura, per valutarne l‘eventuale infiltrazione neoplastica.
In ogni caso, si esegue almeno un prelievo di parenchima sano. I prelievi vengono poi processati ed inclusi in paraffina.
I blocchetti in paraffina vengono in seguito tagliati al microtomo in fette da 5 micron e colorati con Ematossilina–Eosina; è buona norma fare una colorazione immunoistochimica con tricromica di Gomori o il reticolo sul prelievo di parenchima epatico sano.
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I prelievi vengono esaminati al microscopio da almeno due patologi.
Gli elementi necessariamente valutati per quanto riguarda il parenchima neoplastico sono:
1) Il tipo istologico della metastasi; 2) Il grado istologico della metastasi;
3) Il numero di noduli neoplastici presenti del parenchima epatico;
4) Il grado di regressione tumorale (TRG), nel caso il paziente abbia seguito un iter terapeutico che preveda cicli di chemioterapia;
5) Presenza di necrosi;
6) Presenza di invasione neoplastica vascolare; 7) Presenza di invasione neoplastica perineurale; 8) Presenza di invasione neoplastica biliare; 9) Satellitosi;
10) Valutazione del piano di exeresi chirurgica; 11) Valutazione della glissoniana.
Lo studio del parenchima epatico sano si esegue valutando: 1) Il grado di dilatazione dei sinusoidi;
2) La presenza di ballonizzazione epatocitaria; 3) La steatosi;
4) La flogosi centrolobulare;
5) La fibrosi delle venule centrolobulari; 6) La fibrosi perisinusoidale;
7) L‘iperplasia nodulare rigenerativa; 8) La necrosi epatocellulare;
9) La peliosi;
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Risultati
Da Gennaio 2010 ad oggi sono afferiti all‘Unità Operativa Universitaria di Anatomia Patologica 57 segmenti epatici appartenenti a pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per metastasi sincrona o metacrona da carcinoma colon- rettale revisionati in funzione degli effetti della chemioterapia nel parenchima neoplastico e nel parenchima sano.
Il materiale chirurgico proveniva dal Reparto di Chirurgia Colon-Rettale dell‘Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana diretta dal Dott. Piero Buccianti. Il materiale anatomopatologico è stato riesaminato sotto la diretta responsabilità della Prof.ssa M. Castagna.
37 pazienti sono stati sottoposti a chemioterapia.
28 casi hanno presentato necrosi, in otto dei quali massiva (Grado 2) delle metastasi. Ci sono stati quattro casi con margine di resezione chirurgico raggiunto da ghiandole neoplastiche. 23 pazienti hanno avuto steatosi e 24 sindrome da dilatazione dei sinusoidi di grado variabile.
Nessun paziente ha ottenuto una regressione completa della malattia metastatica (TRG1), mentre quattro non hanno ottenuto nessuna regressione (TRG5).
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Discussione
Il trattamento standardizzato delle lesioni del colon-retto, dal polipo alla metastasi, dovrebbe essere sempre attuato per garantire una diagnosi più precisa e completa e per ottenere una migliore valutazione prognostica dei pazienti. I centri dove non vi sia un‘ Unità di Chirurgia Colon-Rettale dovrebbero demandare questo tipo di interventi ad ospedali con maggior esperienza sul campo per la costituzione di centri di riferimento di eccellenza.
La microchirurgia endoscopica transanale è ampiamente adottata e, nonostante sia una metodica chirurgica costosa e richieda una formazione specialistica, ha un ruolo fondamentale nella terapia delle lesioni preneoplastiche e neoplastiche del colon-retto.
Nella gestione delle lesioni polipoidi è necessaria una stretta collaborazione tra chirurgo ed anatomopatologo: quest‘ultimo raggiunge la sala operatoria nel momento in cui il pezzo chirurgico viene rimosso, lo orienta correttamente su un supporto, ne esegue una documentazione fotografica. Seguendo le Linee Guida Europee, i passaggi essenziali sono la marcatura del margine di resezione, il campionamento in toto della lesione, se possibile in sala operatoria, la fissazione dei prelievi in formalina al 10% e la successiva inclusione. Dove non sia possibile il campionamento in sala operatoria, il polipo viene adagiato e bloccato da spugne e telini di cotone in una macrocassetta, disposto in un contenitore con formalina al 10% e campionato dopo adeguata fissazione nel Laboratorio di Anatomia Patologica.
La presenza dell‘anatomopatologo in sala chirurgica facilita l‘esame macroscopico del pezzo operatorio, quindi la diagnosi e, per quanto riguarda l‘adenoma cancerizzato, la definizione del rischio di progressione neoplastica. Nella gestione nelle neoplasie del retto, avere sezioni che offrono una visione completa della superficie del viscere, facilita la diagnosi e l‘interpretazione del quadro patologico in quanto facilmente confrontabile con le immagini di
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risonanza magnetica. In questo modo è possibile un riscontro immediato tra diagnosi preoperatoria e diagnosi definitiva.
La valutazione di dati patologici da un contributo fondamentale per predire la prognosi dei pazienti sottoposti a resezione epatica per metastasi colon-rettali dopo chemioterapia.
Il tasso di sopravvivenza dopo resezione epatica per metastasi di carcinoma del colon-retto è migliorato negli ultimi decenni, salendo dal 50% al 60% in 5 anni. E‘ fondamentale selezionare i casi candidati alla chirurgia, valutando le indicazioni per la chemioterapia adiuvante e la definizione di un programma di follow-up.
La risposta tumorale non può essere prevista su parametri morfologici prima della chemioterapia e iparametri prognostici disponibili sono limitati dal fatto che si basano su immagini morfologiche e parametri clinici che riflettono vagamente biologia del tumore e che variano durante la chemioterapia.
I dati istologici, in particolare il grado di regressione tumorale direttamente correlato alla risposta patologica alla chemioterapia, offrono un contributo significativo alla previsione della prognosi.
La fibrosi è un fattore predittivo positivo del tasso di sopravvivenza.
La dilatazione sinusoidale è fattore predittivo negativo: l‘ipossia causa un danno ai sinusoidi che stimola l'angiogenesi tumorale e riduce l'esposizione ai chemioterapici.
La steatosi, influenzata da fattori genetici, stato nutrizionale e chemioterapia ha un effetto protettivo sulla sopravvivenza dei pazienti sottoposti a chemioterapia.
Le micrometastasi hanno alta incidenza nonostante il trattamento preoperatorio, sono principalmente di origine vascolare e sono più comuni nei pazienti con metastasi di grandi dimensioni. L‘infiltrazione biliare è rara ed è presente nei
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casi con metastasi linfonodali. La presenza di micrometastasi e di noduli satelliti influenzano negativamente la prognosi.
Il patologo valuta: il rischio di progressione neoplastica nella diagnosi di adenoma cancerizzato, la completezza dell‘escissione mesorettale, l‘evidenza oggettiva della qualità dell‘intervento da parte del chirurgo, il grado di regressione tumorale nelle metastasi colon-rettali dando un contributo fondamentale nel predire la prognosi dei pazienti sottoposti a resezione epatica dopo chemioterapia.
E‘ certo che non si può riuscire a controllare la progressione della malattia neoplastica.
E‘ essenziale che un impegno maggiore sia indirizzato allo studio della malattia durante la sua fase preneoplastica.
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Immagini
Fig. 1: polipo su supporto solido con aghi
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Fig. 3: polipo con base mal valutabile
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Fig. 5: adenoma con margine non valutabile (E-E5x)
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Fig. 7: adenoma frammentato (E-E 5x)
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Fig. 9: polipo a fresco su supporto di spugna
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Fig. 11: margine di resezione profondo marcato con inchiostro di china
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Fig. 13: inclusione
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Fig.15: adenoma cancerizzato sm1(E-E 5x)
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Fig. 17: campionamento del mesoretto
Fig.17: metastasi epatica di adenocarcinoma colico
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Fig. 19: metastasi epatica di adenocarcinoma (E-E 20x)
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Fig. 21: TRG3 (fibrosi in percentuale maggiore rispetto alle ghiandole neoplastiche E-E 10x)
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Fig. 23: invasione perineurale (E-E 10x)
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Fig. 25: steatosi (E-E 20x)
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Fig. 27: fibrosi venula centrolobulare (E-E 20x)
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Bibliografia
1) Abdalla EK et al. Portal vein embolization: rationele,technique and future prospects. Br J Surg 2001:88:165-75.
2) Adam R.Colorectal cancer with synchronous liver metastases. Br. J. Surg. 2007; 94; 129–131
3) Ahnen DJ.The American College of Gastroenterology Emily Couric Lecture-- the adenoma-carcinoma sequence revisited: has the era of genetic tailoring finally arrived? Am J Gastroenterol. 2011 Feb;106(2):190-8
4) A. Hoorens, M. De Ridder, A. Jouret-Mourin, C. Sempoux, C.A. Cuvelier, N. Nagy,G. De Hertogh, K. Geboes, P. Demetter. Pathological assessment of the rectal cancer resection specimen. BJMO 2009;Vol 3;6:251-260
5) AIOM linee guida tumori del colon retto 2013
6) Amanda I. Phipps, Daniel D. Buchanan, Karen W. Makar, Andrea N. Burnett- Hartman,Anna E. Coghill, Michael N. Passarelli, John A. Baron, Dennis J. Ahnen, Aung Ko Win,John D. Potter, and Polly A. Newcomb. BRAF mutation status and survival after colorectal cancer diagnosis according to patient and tumor characteristics. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012 October ; 21(10): 1792–1798
7) A I Phipps, D D Buchanan, K W Makar, A K Win, J A Baron, N M Lindor, J D Potter and P A Newcomb. KRAS-mutation status in relation to colorectal cancer survival: the joint impact of correlated tumour markers. British Journal of Cancer (2013) 108, 1757–1764
8) Alan Moss, Michael J Bourke, Stephen J. Williams, Luke F. Hourigan, Gregor Brown, William Tam, Simon Zanati, Robert Y. Chen and Karen Bith. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 03/2011; 140(7):1909-18
97
microsurgery for rectal neoplasms: experience of 300 consecutive cases. Dis. Colon Rectum 2009 Nov;52(11):1831-6
10) Allaix ME, Arezzo A, Cassoni P, Famiglietti F, Morino M. Recurrence after transanal endoscopic microsurgery for large rectal adenomas. Surg Endosc. 2012 Sep;26(9):2594-600
11) Allison JE, Sakoda LC, Levin TR, Tucker JP, Tekawa IS, Cuff T, Pauly MP, Shlager L, Palitz AM, Zhao WK, Schwartz JS, Ransohoff DF & Selby JV . Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics. J.Natl.Cancer Inst. , vol. 99, no. 19, pp. 1462-1470 (2007)
12) Amy E. Noffsinger, Jhon Hart. Serrated adenoma: a distinct form of non- polypoid colorectal neoplasia. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010) 461–469
13) Appropriatezza in endoscopia digestiva diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore. Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna
14) Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, Dubois RW, Vader JP, Schusselé Filliettaz S, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Juillerat P, Froehlich F . EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer.
Endoscopy. 2009 Mar;41(3):209-17
15) Aruna S Jaiswal, Ramesh Balusu and Satya Narayan. Involvement of adenomatous polyposis coli in colorectal tumorigenesis. Frontiers in Bioscience 10, 1118-1134, May 1, 2005
16) Azoulay D et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000;231:480-6 17) Barendse RM, Oors JM, De Graaf EJ, Bemelman WA, Fockens P, Dekker E, Smout AJ. The effect of endoscopic mucosal resection and transanal endoscopic microsurgery on anorectal function. Colorectal Dis. 2013 Sep;15(9):e534-41 18) Barendse RM, Van Den Broek FJ, Van Schooten J, Bemelman WA, Fockens
98
P, De Graaf EJ, Dekker E; TREND study group. Endoscopic mucosal resection versus transanal endoscopic microsurgery for the treatment of large rectal adenomas.
Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e191-6
19) Biasco G, Derenzini E, Grazi G, Ercolani G, Ravaioli M, Pantaleo MA, Brandi G.: Treatment of hepatic metastases from colorectal cancer: many doubts, some certainties.Cancer Treat Rev. 2006 May;32(3):214-28.
20) Buess G, Burghardt J.University Hospitals Tuebingen. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM): a new technique and development during a time period of 20 years. Surgycal Technology International XIV, 2006
21) Buess, G., Hutterer, F., Theiss, J., Böbel, M., Isselhard, W., and Pichlmaier, H. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Der Chirurg Z für alle Gebiete der operativen Medizen. 1984 Oct; 55: 677–680
22) Buess, G., Theiss, R., Hutterer, F., Pichlmaier, H., Pelz, C., Holfeld, T. et al. Transanal endoscopic surgery of the rectum – testing a new method in animal experiments. Leber Magen Darm. 1983; 13: 73–77
23) Carlos A Rubio, Gabriella Nesi, Luca Messerini, Gian Carlo Zampi, Koichi Mandai, Masayuki Itabashi and Kaiyo Takubo . The Vienna classification applied to colorectal adenomas. Journal of Gastroenterology and Hepatology21 (2006) 1697–1703
24) Carlos Eduardo Oliveira Dos Santos, Daniele Malaman and Julio Carlos Pereira-Lima. Endoscopic mucosal resection in colorectal lesion: a safe and effective procedure even in lesions larger than 2 cm and in carcinomas. Arq Gastroenterol v. 48 – no.4
25) Carolyn C. Compton, M.D., Ph.D. Colorectal carcinoma: diagnostic, prognostic, and molecular features. Pathology, Inc.Vol. 16, No. 4, p. 376, 2003 Printed in the U.S.A.
26) Centro Contollo malattie, ministero della Salute. Dieci anni di programmi di screening in italia. Zadig editore, Roma 2012
99
Catarina Brandão, Stanislas Chaussade, Evelien Dekker, Mario Dinis-Ribeiro, Monika Ferlitsch, Antonio Gimeno-García, Yark Hazewinkel, Rodrigo Jover, Mette Kalager, Magnus Loberg, Christian Pox, Bjorn Rembacken, David Lieberman. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851 28) Chana T, Giovannucci EL. Primary prevention of colorectal cancer. Gastroenterology 2011;138:2029-43
29) Chandrakanth A et al. The impact of margins on outcome after hepatic resection for colorectal metatases. Ann Surg;2007;246:2.
29) Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR, Mellgren AF, Madoff RD, Finne CO. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer.Ann. Surgery 2009 May; 249(5):776-82 30) Christopher S. Huang, Francis A. Farraye, Shi Yang and Michael J. O ‘ Brien. The Clinical Significance of Serrated Polyps. Am J Gastroenterol 2011; 106:229–240
31) Claes K, Dahan K, Tejpar S, De Paepe A, Bonduelle M, Abramowicz M, Verellen C, Franchimont D, Van Cutsem E, Kartheuser A. The genetics of familial adenomatous polyposis (FAP) and MutYH-associated polyposis (MAP). Acta Gastroenterol Belg. 2011 Sep;74(3):421-6
32) Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer The Cancer Genome Atlas Network. Nature. Vol 487. 19 july 2012
33) Coinaud: Le foie: études anatomique et chirurgicales. 1957 Paris Masson. 34) Dancourt V, Lejeune C, Lepage C, Gailliard MC, Meny B & Faivre J. Immunochemical faecal occult blood tests are superior to guaiac-based tests for the detection of colorectal neoplasms. Eur. J. Cancer, vol. 44, no. 15, pp. 2254- 2258 (2008)
35) Dan G. Blazer III, Yoji Kishi, Dipen M. Maru, Scott Kopetz, Yun Shin Chun, Michael J. Overman, David Fogelman, Cathy Eng, David Z. Chang, Huamin Wang, Daria Zorzi, Dario Ribero, Lee M. Ellis, Katrina Y. Glover, Robert A. Wolff, Steven A. Curley, Eddie K. Abdalla, and Jean-Nicolas Vauthey.