E’ di fondamentale importanza analizzare lo stato di salute fetale prima e subito dopo la nascita. La sorveglianza fetale intrapartum ha come obiettivo primario quello di ridurre l’incidenza di asfissia alla nascita, mantenendo basso il tasso di interventi ostetrici. E’ bene ricordare che la sorveglianza del benessere fetale comprende:
- la cardiotocografia (o CTG)
- la valutazione del liquido amniotico
- la determinazione dell’equilibrio acido base su prelievo di sangue cordonale.
Il metabolismo fetale fisiologico, indice di benessere fetale, porta alla produzione di acidi inorganici e organici detti anche carbonici (o volatili). Questi acidi sono neutralizzati da diversi sistemi tampone che mantengono il pH entro valori fisiologici. La placenta nel feto si comporta da “rene” e da “polmone” infatti ossigena il sangue fetale ed elimina i metaboliti. Cambiamenti minimi del livello di ioni idrogeno comportano ampie variazioni sul pH (andamento logaritmico) con importanti ripercussioni sul benessere fetale. I meccanismi di compenso dell’equilibrio acido-base nel feto non sono ancora attuabili a causa dell’immaturità degli stessi.
L’acido carbonico è un prodotto del metabolismo del glucosio. Durante il metabolismo fetale ossidativo (glicolisi aerobia) si produce anidride carbonica CO2 e acqua. L’anidride carbonica viene quindi idratata dall’anidrasi carbonica eritrocitaria producendo acido carbonico. Gli H+ rientrano negli eritrociti a livello placentare dove con meccanismo inverso si produce CO2 che verrà espirata dalla madre.
La sofferenza fetale acuta è una grave perturbazione dell'omeostasi fetale dovuta a multiple cause che tra loro possono coesistere; un altro termine con cui si indica la stessa condizione è “asfissia intrapartum”. Al fine di uniformare il linguaggio utilizzato correntemente, la Classificazione Internazionale delle Malattie (1998) identifica, come condizione di sofferenza fetale, la presenza di acidemia fetale metabolica escludendo, dalla definizione stessa, l'equilibrio acido-base anomalo transitorio, le anomalie del ritmo e/o della frequenza cardiaca fetale e il liquido tinto di meconio.
CARDIOTOCOGRAFIA (o CTG):
[74]La cardiotocografia (CTG) è la metodica, basata sugli ultrasuoni, per il monitoraggio fetale e dell’attività uterina, durante la gravidanza e nel travaglio di parto. E’ essenziale al fine di individuare un percorso diagnostico-terapeutico condiviso, basato sulle evidenze scientifiche disponibili e per attuare una sorveglianza del benessere fetale in termini di appropriatezza ed efficacia.
La finalità è duplice:
- identificare una sospetta compromissione fetale da ipossigenazione;
- valutare la situazione clinica in cui bisogna intervenire prima che l’ipossigenazione si trasformi in acidosi metabolica.
Secondo l’ACOG (associazione ginecologi e ostetrici italiani) le situazioni cliniche che trovano un razionale alla CTG in gravidanza sono:
- il feto a rischio ipossico;
- indicazioni materne: sindrome da antifosfolipidi, ipertiroidismo, emoglobinopatie, cardiopatie cianotiche, LES, malattia renale cronica, DM tipo I, disordini ipertensivi; - indicazioni gravidanza correlate: ipertensione indotta da gravidanza (PIH), movimenti
attivi fetali (MAF) ridotti, oligo e polidramnios, IUGR, gravidanza protratta, isoimmunizzazione, precedenti ostetrici negativi.
L’analisi del tracciato comincia con l’identificazione delle caratteristiche fondamentali:
- linea di base, livello medio della frequenza cardiaca fetale nel tratto più orizzontale e meno oscillante. Deve essere valutata in un intervallo di tempo di almeno 10 minuti ed è espressa in battiti per minuto (v.n.: 110-160 bpm)
- variabilità, oscillazioni della frequenza cardiaca fetale, definita come la ampiezza media tra il picco più alto e quello più basso in un segmento pari ad un minuto di tracciato. (a breve e lungo termine 5-25 bpm)
- accelerazioni, improvviso aumento della frequenza cardiaca fetale sopra la linea di base (picco in elevazione in meno di 30 secondi), maggiore di 15 bpm in altezza, della durata
superiore a 15 secondi ma inferiore a 10 minuti, con successivo ritorno alla linea di base. La maggior parte delle accelerazioni coincidono con i movimenti attivi fetali (MAF) e rappresentano un segno di reattività neurologica fetale, che esclude l’ipossia/acidosi fetale.
- decelerazioni, riduzione della frequenza cardiaca fetale sotto la linea di base, maggiore di 15 bpm di ampiezza e della durata superiore a 15 secondi.
- contrazioni uterine, si tratta di un graduale incremento dell’attività uterina a forma di campana seguita da un decremento pressoché simmetrico, con una durata totale di 45- 120 secondi.
Si parla di tracciato normale reattivo in presenza di: - FC Fetale 110-160 bpm
- Variabilità di 10-25 bpm
- Almeno 2 episodi di accelerazione di 15 bpm di durata di almeno 15 secondi nell’arco di 20 minuti di monitoraggio
- MAF
Si definisce, invece, tracciato patologico quando si registrano i seguenti elementi sfavorevoli: - tachicardia o bradicardia fetale
- assenza di accelerazioni - variabilità assente - decelerazioni spontanee
La CTG è utilizzata come test della sofferenza fetale intrapartum ma mentre un pattern cardiotocografico normale può mostrare un valore predittivo del 99,7% nel predire un Apgar score >7, nel caso di anomalie il suo valore predittivo nel prevedere un punteggio <7 scende al 50%. In caso di CTG francamente patologico la probabilità di predire un Apgar score molto basso varia dal 50 al 65%. La presenza di decelerazioni tardive e l'assenza di accelerazioni sono associate allo sviluppo di acidosi neonatale (pH <7; deficit di basi >-16). E’ necessario considerare come il pH diminuisce di 0,01 ogni minuto e che una bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 80 bpm, della durata di 20 minuti, è significativamente associata a sequele neurologiche. In presenza di pattern cardiotocografici caratterizzati da alterazioni della frequenza cardiaca fetale, sarebbe auspicabile il ricorso a metodiche adiuvanti quali il pH ottenuto da prelievo dallo scalpo fetale. In ogni caso, nonostante esista una forte associazione tra alcuni pattern di frequenza cardiaca fetale e lo stato di ipossia/acidosi, la loro capacità di individuare neonati con o senza acidosi metabolica è limitata. Per questo motivo questi pattern CTG possono essere considerati degli indicatori dotati di elevata sensibilità, ma con bassa specificità e basso valore
predittivo positivo. [63] E’ invece riconosciuto che uno stato di acidosi non viene generalmente riscontrato dopo un tracciato normale.
La cardiotocografia ha dei limiti già documentati e dimostrati, come l’ampia variabilità intra e inter- osservatore, soprattutto in termini di identificazione e classificazione delle decelerazioni e della valutazione della variabilità. [64]