MATERIALI E METODI : EPIDEMIOLOGIA NELL’AREA VASTA NORD-OVEST
3.4 Obiettivi futur
L’obiettivo perseguito è quello di ridurre il numero dei pazienti metastatici, e quindi i relativi costi, per merito di una più efficace campagna di prevenzione primaria e secondaria.
La prevenzione primaria è rivolta ad evitare alcuni fattori di rischio e rappresenta l’arma più efficace per diminuire l’incidenza del melanoma, ma necessita di campagne di corretta informazione ed educazione, soprattutto in età scolare. La prevenzione secondaria, invece, consiste nella diagnosi tempestiva con un autoesame della cute o un primo esame effettuato dal proprio medico curante e, nel caso siano presenti lesioni sospette, un esame accurato da parte del
dermatologo, il quale si avvale di due presidi diagnostici, la Dermatoscopia e la Videodermatoscopia.
Una migliore campagna di prevenzione deve essere accompagnata da un aumento delle diagnosi precoci, grazie ad un perfezionamento della formazione dei
professionisti e dei mezzi diagnostici di supporto.
La dermatoscopia (o microscopia a epiluminiscenza) é una tecnica diagnostica di Primo livello, volta ad esaminare in vivo lesioni cutanee, ingrandite di 10-20 volte. Si tratta di un’apparecchiatura che utilizza: olio da applicare sulla lesione per rendere il derma più trasparente; un obiettivo, che posto a diretto contatto con la lesione tramite l’olio potenzia l’esame in vivo delle strutture della giunzione dermo-epidermica; una sorgente di luce e una lente d’ingrandimento. Questa tecnica diagnostica é molto efficace per la discriminazione di lesioni benigne verso lesioni maligne. E’ stato inoltre stimato che l’impiego del dermoscopio aumenta di circa il 20% l’accuratezza della diagnosi delle lesioni più
piccole.(153)(154)
La videodermatoscopia(155) è un esame dermatologico di secondo livello che viene consigliato nei casi in cui, a un primo controllo clinico, si riscontrasse un numero elevato di nei atipici o irregolari, meritevoli di un attento controllo nel tempo.
Il videodermatoscopio digitale utilizza una telecamera a fibre ottiche collegata al computer con cui è possibile riportare su di un monitor l’immagine clinica e dermatoscopica dei nei esaminati.
Figura 3.2 Videodermatoscopio Il software DBDermo-Mips, installato sui più moderni videodermatoscopi, costituisce un efficace strumento di gestione dei pazienti, archiviazione e refertazione delle lesioni cutanee. Il software MIPS, acronimo di Melanoma Image Processing Software, nato dalla tesi in Ingegneria di Marco Burroni(156), vede le sue prime applicazioni nel 1990, in collaborazione con il Prof. Lucio Andreassi e colleghi dell'Università di Siena, nella gestione ed analisi di immagini acquisite tramite microscopio operatore. Dal 1990 al 2015 il DBDermo-Mips (©M.Burroni-Dell'Eva) è stato continuamente aggiornato inserendo variabili e metodiche sempre più efficaci nella diagnosi precoce del melanoma e
contemporaneamente interfacciato ai migliori videodermatoscopi e adattatori digitali per dermatoscopia.
Il software di gestione dei pazienti ed immagini associate offre attualmente un'interfaccia estremamente efficiente nella gestione 'total-body' e nella diagnosi assistita.
Figura 3.3 Software DBDermo-Mips
La dermatoscopia o epiluminescenza permette di osservare alcune caratteristiche non visibili ad occhio nudo migliorando la percezione di patterns forieri di malignità. Il software DBDermo-Mips analizza oggettivamente i patterns fornendo un efficace strumento di studio scientifico ed un ausilio diagnostico nella pratica quotidiana. Il software DBDermo (2015 Dell'Eva-Burroni) permette un'accurata e nello stesso tempo semplice gestione delle lesioni pigmentate dei pazienti. Le immagini 'total-body' dei pazienti vengono acquisite tramite un innovativo sistema di trasmissione wi-fi mediante macchine fotografiche digitali. Con un semplice click sulla lesione da acquisire viene eseguito un modulo in grado di valutare in tempo reale 49 variabili e fornire la diagnosi assistita al clinico durante la visualizzazione. Le variabili vengono quindi immediatamente salvate insieme all'immagine fornendo dati peculiari per l'eventuale controllo nel tempo delle lesioni (follow-up).
CONCLUSIONI
Dall’analisi della casistica dell’anno 2016 vengono confermati dati importanti che saranno argomento di ulteriori approfondimenti futuri.
Il primo dato rilevante è l’aumento dell’incidenza del melanoma cutaneo nell’Area Vasta NORD-OVEST. Con una media nazionale di 15 casi di
melanoma cutaneo/100.000 abitanti/anno, ci saremmo dovuti aspettare circa 192 casi di melanoma cutaneo/anno.
In realtà il dato rilevato (dati ISPO) è di 690 nuovi casi/anno su tutta la
popolazione dell’Area Vasta NORD-OVEST (circa 1.283.000 abitanti), per cui abbiamo un’incidenza più che triplicata.
Questo aumento di incidenza implica la necessità di moltiplicare gli sforzi delle strutture sanitarie in termini di Prevenzione Primaria e Secondaria. Lo scopo della Prevenzione Primaria, attraverso l’informazione e sensibilizzazione (anche a livello scolastico) sui corretti stili di vita, consente il controllo dei fattori di
rischio. In questo caso la corretta esposizione solare, specialmente nelle
popolazioni infantili (le ustioni solari infantili sembrano essere uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo del melanoma cutaneo nell’età adulta) significherebbe un impatto migliorativo sull’incidenza di questa neoplasia. La Prevenzione Secondaria, ovvero la Diagnosi Precoce, si effettua con la
campagna di Screening, specialmente sulle popolazioni considerate a rischio come i pazienti con Sindrome Del Nevo Displastico ed i parenti di primo grado dei pazienti con melanoma (incidenza familiare pari al 10%).
L’aumento dell’incidenza nel corso degli anni implica un aumento della prevalenza (la prevalenza è una misura di frequenza, una formula ad
uso epidemiologico mutuata dalla statistica;è il rapporto fra il numero di eventi sanitari rilevati in una popolazione in un definito momento (od in un breve arco temporale) e il numero degli individui della popolazione osservati nello stesso periodo).
reparto di Dermatologia di Livorno, all’interno del protocollo di follow-up del C.O.R.D.(Centro Oncologico di Riferimento Dipartimentale, rappresenta la struttura funzionale presso la quale sono svolte le attività ambulatoriali integrate delle varie discipline relative alla patologia oncologica.L'attività principale del C.O.R.D. è rivolta all'accoglienza, orientamento diagnostico, indirizzo
terapeutico, follow-up del paziente oncologico. Il C.O.R.D. rappresenta, inoltre, il punto di raccolta delle informazioni relative ai percorsi oncologici e funge da anello di congiunzione tra attività ambulatoriale ospedaliera e attività
ambulatoriale a carattere oncologico svolta da specialisti dei Poliambulatori (Distretti))sono più di 1500; in particolare si contano 1.572 pazienti con diagnosi di melanoma e 1.656 istologici di melanoma, seguiti in follow-up C.O.R.D ogni anno.
Il consistente incremento della prevalenza porta indubbiamente ad un aumento del carico di lavoro per il personale sanitario, e per la struttura in quanto devono essere erogati un numero maggiore di servizi per quanto riguarda i vari follow-up e le terapie.
Diventando il melanoma cutaneo una neoplasia frequente si rende quindi necessaria una standardizzazione della diagnosi, non solo strumentale, ma soprattutto istologica già in corso d’opera da parte dell’ITT (Istituto Toscano Tumori).
La standardizzazione riguarda anche le procedure diagnostiche-stadiative, come la tecnica del Linfonodo Sentinella.
La biopsia del Linfonodo Sentinella, ad oggi, rimane il più importante presidio di stadiazione e, di conseguenza, di prognosi, in quanto tecnica mini-invasiva, che espone il paziente ad una bassa morbilità, e può essere praticata anche in anestesia locale.
Rimane l’unica metodica che permette di poter studiare ‘ex vivo’ lo stato linfonodale e quindi lo stato di diffusione della malattia; questo è fondamentale anche per i pazienti che presentano melanomi spessi (>4mm) perché in base allo stato del LS si modifica notevolmente la prognosi.
In base al risultato della biopsia il paziente viene quindi indirizzato verso il miglior percorso terapeutico per il suo stadio: se il linfonodo risulta Positivo il
paziente dovrà sottoporsi ad uno svuotamento del pacchetto linfonodale (Elective Lymph Node Dissection, ELND) ed eventuali terapie adiuvanti (es. IFN),
altrimenti verrà seguito il follow-up.
Non sono attualmente disponibili, a livello assistenziale, tecniche alternative al Linfonodo Sentinella, che rimane una procedura si a bassa morbilità, ma che richiede un’expertise specifica, ed una collaborazione plurispecialistica (medico nucleare, dermatologo/dermochirurgo/chirurgo generale/chirurgo plastico, anestesista, oncologo, anatomopatologo) adeguatamente collaudata. Rimane quindi un intervento dalla complessità tecnica relativa, ma dalla
complessità organizzativa elevata, che vede nella figura del dermatologo il ruolo cruciale nella coordinazione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale del melanoma.
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