MATERIALI E METODI : EPIDEMIOLOGIA NELL’AREA VASTA NORD-OVEST
3.2 Schemi di Follow-Up per pazienti affetti da Melanoma Cutaneo
Essendo il melanoma una neoplasia maligna, i pazienti, essendo pazienti oncologici, sono invitati a sottoporsi ad un follow-up con diversa cadenza, a seconda dello stadio della malattia.
Gli schemi di follow-up maggiormente impiegati nella pratica clinica sono quelli appartenenti a 3 linee guida principali, ovvero dell’NCCN (version 1.2017)(65), dell’ITT(151)(Istituto Toscano Tumori) e dell’AIOM(152)(Associazione Italiana di Oncologia Medica).
3.2.1 FOLLOW-UP SECONDO L’AIOM (152)
Per uno stadio 0-in situ: i pazienti dovrebbero eseguire una visita periodica ogni 12 mesi per lesioni cutanee a rischio e associare una visita oculistica. Nei pazienti con numerosi nevi melanocitici multipli comuni e/o atipici programmare una visita ogni 6 mesi;
Per uno stadio 1A (Breslow <1mm senza ulcerazione (pT1a), mitosi<1/mm2; assenza di coinvolgimento linfonodale): si attua un follow-up clinico che consiste in una visita con particolare attenzione ai linfonodi distrettuali ed eventuali
ulteriori melanomi. Il controllo clinico dovrebbe avere una cadenza ogni6/12 mesi a giudizio del clinico per i primi 5 anni. Dopo il 5° anno, il controllo è annuale. La visita dermatologica: è uno screening per lesioni pigmentate a rischio, ogni 12 mesi; nel caso di pazienti con numerosi nevi melanocitici multipli comuni e/o atipici si può programmare una valutazione semestrale. Come esami strumentali: solo in caso di necessità sulla base dell’esame clinico. Si potrebbe fare, in via opzionale, una ECOGRAFIA delle stazioni linfonodali distrettuali (ad ogni controllo clinico);
Per uno stadio IB-IIA (Breslow <=1mm con ulcerazione o mitosi>1/mm2 (pT1b), altrimenti Breslow tra 1.01 e 2.0mm con ulcerazione (pT2b), Breslow tra 2.01 e 4.0mm senza ulcerazione (pT3a). Tutti senza coinvolgimento linfonodale): visita con particolare attenzione a linfonodi distrettuali ed eventuali nuovi
melanomi insorti. Controllo clinico ogni 3-12 mesi a giudizio del clinico per 5 anni. Dopo il 5° anno si attuano controlli clinici annuali. La visita dermatologica viene eseguita ogni 12 mesi, se il paziente non presenta nevi melanocitici multipli e/o atipici, altrimenti ogni 6 mesi. Come imanging viene effettuata una RX torace e una ECOGRAFIA epatica ogni 6/12 mesi, e una ECOGRAFIA dei linfonodi distrettuali ogni 6 mesi;
Per uno stadio IIB (Breslow tra 2.01 e 4.0mm con ulcerazione (pT3b) oppure Breslow >4mm senza ulcerazione (pT4a), ma assenza di coinvolgimento
linfonodale): visita con particolare attenzione ai linfonodi regionali e ad eventuali nuovi melanomi. Controllo clinico ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi dal 3° al 5° anno. Dopo il 5° anno il controllo è annuale fino al 10° anno. La visita dermatologica si effettua ogni 12 mesi, a meno che il paziente non presenti nevi melanocitici multipli/atipici, allora in questo caso ogni 6 mesi; come esame strumentali sono richieste una RX torace ogni 12 mesi, una ECOGRAFIA delle stazioni linfonodali distrettuali ad OGNI CONTROLLO CLINICO e una
ECOGRAFIA epatica ogni 6 mesi. Esami strumentali aggiuntivi, come RMN, TC, PET, solo in caso di necessità se l’esame obiettivo risulta sospetto.
Per lo stadio IIC-III (Breslow >4mm con ulcerazione (pT4b), altrimenti qualsiasi T con coinvolgimento linfonodale): controllo clinico ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi dal 3° al 5° anno. Dal 5° anno controlli clinici annuali fino al 10° anno. La visita dermatologica ogni 12 mesi, mentre se sono presenti nevi atipici ogni 6 mesi. Come indagini strumentali sono indicate una TC o PET/TC ogni 6/12 mesi per i primi 3 anni, quindi ogni 12 mesi fino al 5° anno; poi RX torace ed ECOGRAFIA addome ogni 12 mesi. L’ECOGRAFIA delle stazioni linfonodali viene effettuata ad ogni controllo clinico.
Per lo stadio III INOPERABILE e IV: effettuare stadiazione mediante PET/TC TOTAL BODY o altre indagini indicate, come RMN, SCINTIGRAFIA OSSEA. Si dovrebbe verificare lo stato mutazionale di B-RAF per eventuale terapia biologica. Il controllo clinico è ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi dal
3° al 5° anno. Dal 5° anno fino al 10° anno si fanno controlli clinici annuali. La visita dermatologica viene effettuata ogni 12 mesi. Come indagini strumentali sono richieste TC o PET/TC ogni 3/6 mesi; RMN encefalica ogni 12 mesi, ma è opzionale. In caso di trattamento con IPILIMUMAB, considerando lo scarso effetto del farmaco sulle risposte obiettive, si raccomanda la rivalutazione strumentale (TC o RMN) dopo 16 settimane dal trattamento. In caso di sospetta PD si consiglia una TC di conferma dopo 4 settimane.
3.2.2 FOLLOW-UP SECONDO L’ITT (151)
Per lo stadio 0-in situ: sono raccomandazioni comuni per tutti i pazienti. Deve essere effettuato un controllo clinico ogni 6-12 mesi (in base ai fattori di rischio presenti quali pregresso melanoma, familiarità, fototipo, elevato numero di nevi atipici e altri). Il controllo clinico si basa su: almeno un controllo cutaneo annuale per tutta la vita, educare il pazienti ad un autoesame mensile con particolare attenzione alla pelle e alle stazioni linfonodali.
Per lo stadio IA: anche in questo caso si deve effettuare un controllo clinico, anamnesi ed esame fisico (cute e linfonodi) ogni 6 mesi per i primi 5 anni, poi cadenza ogni 6-12 mesi, in base ai fattori di rischio presenti o meno. Non sono indicati esami radiologici di sceening per malattia asintomatica, ma possono essere richiesti per indagare eventuali segni e sintomi presenti;
Per lo stadio IB-IIA: la cadenza del controllo clinico in questo caso è ogni 4-6 mesi per i primi 5 anni, poi i controlli vengono effettuati ogni 6-12 mesi. Ogni 12 mesi effettuare una RX torace, una ECOGRAFIA epatica e linfonodale per i primi 5 anni. Dopo il 5° anno non sono più indicati esami di imaging, ma sono necessari ne caso siano presenti segni e sintomi da indagare;
Per lo stadio IIB-III: effettuare una anamnesi ed esame fisico, con particolare attenzione a cute e linfonodi. Il controllo clinico deve essere effettuato con una cadenza di 3-4 mesi per i primi 5 anni, poi la cadenza diventa ogni 6-12 mesi. Ogni 6 mesi è richiesta una RX torace, una ECOGRAFIA epatica e linfonodale,
per i primi 5 anni. Per lo stadio IIIC la RX torace, la ECOGRAFIA epatica e linfonodale possono essere alternate ogni 6 mesi con TC con mdc
torace/addome/encefalo, o RMN per encefalo. Dal 5° anno in poi non sono indicati esami strumentali, a meno che non siano presenti segni e sintomi da indagare.
Per lo stadio IV: il follow-up viene deciso su base individuale.
3.2.3 FOLLOW-UP SECONDO L’NCCN (version 1.2017)(65)
Per lo stadio 0-in situ: il follow-up per i pazienti in questo stadio precoce si basa su indicazioni comuni a tutti i pazienti, ovvero eseguire una visita dermatologica l’anno, educare il paziente all’autoesame di cute e linfonodi che deve eseguire mensilmente. Gli esami strumentali non sono richiesti in questo stadio, ma sono richiesti per chiarire eventuali segni e sintomi presenti. La cadenza dei controllo è influenzata dalla presenza dei fattori di rischio, come malattia ricorrente,
familiarità per melanoma, presenza di nevi atipici/displastici, per cui in questi casi è consigliato un controllo ogni 6 mesi.
Per lo stadio IA-IIA NED: effettuare anamnesi ed esame fisico con particolare enfasi su linfonodi e cute ogni 6-12 mesi per i primi 5 anni, poi cadenza annuale dell’esame clinico. L’imaging è indicato solo se presenti segni e sintomi da indagare.
Per lo stadio IIB-IV NED: anamnesi ed esame fisico con particolare enfasi su cute e linfonodi da effettuare ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 3-12 mesi per 3 anni, di conseguenza cadenza annuale. L’imaging è indicato per indagare segni e sintomi presenti, e solitamente ha una cadenza ogni 3-12 mesi per sorvegliare eventuali recidive o diffusione metastatica, in particolare una RX torace per sorvegliare eventuali metastasi polmonari, sennò una RMN encefalo per quei pazienti con metastasi primitive dell’encefalo. Per lo stadio IIIC-IV è indicata una periodica RMN encefalo per 3 anni, per sorvegliare eventuali metastasi cerebrali asintomatiche. Dopo il 3°-5° anno l’imaging non è più indicato.