MATERIALI E METOD
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
I parametri valutati all’esame TC sono stati: infiltrazione vascolare e
infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico nelle differenti sedi (tessuto
adiposo corrispondente alla lamina retroportale, radice mesenteriale e
mesocolica).
Nella valutazione dell’infiltrazione vascolare sono stati presi in considerazione, i
seguenti vasi: asse venoso mesenterico-portale, vasi arteriosi del tripode celiaco
ed arteria mesenterica superiore.
La presenza di infiltrazione vascolare è stata valutata in base al seguente
grading, pubblicato dal nostro gruppo nel 2007 [79]:
• Grado 0: nessun rapporto di contiguità tra neoplasia e vaso (fig.3a);
• Grado I: contiguità focale tra lesione neoplastica e vaso, senza
modificazioni di calibro del vaso stesso (fig.3b);
• Grado II: la neoplasia circonda parzialmente o completamente il vaso,
• Grado III: il tumore circonda parzialmente o completamente la struttura
vascolare, determinando riduzione del calibro del vaso o ostruzione
completa del lume (fig.3d).
FIGURA 3
Fig. 3a (grado 0) Fig. 3b (grado I)
Sulla base dei risultati del precedente lavoro, sono stati considerati come
infiltrati i vasi che presentavano un rapporto con la neoplasia definibile come
gradi II e III (VPP di infiltrazione dell’80%), mentre come non infiltrati i vasi di
grado 0 e I (VPN di infiltrazione dell’82%).
In tutti i pazienti è stata inoltre valutata la presenza di infiltrazione della radice
mesenteriali e mesocolica e del tessuto adiposo corrispondente alla lamina
retroportale, quest’ultimo identificato come il tessuto adiposo compreso tra il
margine mediale del processo uncinato ed i 3-4cm prossimali dell’arteria
mesenterica superiore, dove è possibile identificare l’origine dell’arteria
pancreatico-duodenale inferiore.
Il sospetto di infiltrazione per queste sedi è stato posto in presenza di
obliterazione o alterazione della densità adiposa. In particolare per la sede del
margine di resezione della lamina retroportale, sulla base dei risultati di un
precedente lavoro del 2010 [80] l’obliterazione tissutale è stata considerata come
segno di macroinfiltrazione (VPP di infiltrazione del 94%) mentre l’alterata
densità come segno di probabile microinfiltrazione (VPP di infiltrazione del
FIGURA 4: macroinfiltrazione del tessuto adiposo della lamina retroportale
Fig. 4a Fig . 4b
FIGURA 5: microinfiltrazione del tessuto adiposo della lamina retroportale
Fig. 5a: alterazione della densità del tessuto adiposo
In base alle valutazioni complessive ottenute dall’analisi di questi parametri i Fig.5b: lieve irregolarità del margine
• pazienti resecabili palliativi: in presenza di infiltrazione vascolare
arteriosa o venosa associata infiltrazione adiposa, resecabili con
probabilità di R+;
• pazienti resecabili relativi: in presenza di sola infiltrazione vascolare
venosa e adiposa resecabili con probabilità di R0;
• pazienti resecabili: con tutti i parametri negativi.
Tutti i singoli parametri valutati all’esame TC ed il giudizio complessivo di
resecabilità sono stati confrontati con i dati ottenuti dall’analisi anatomo-
patologica dopo resezione.
Al fine di individuare possibili fattori prognostici di sopravvivenza valutabili in
fase preoperatoria all’esame TC, i parametri di stadiazione locoregionale
identificati all’esame TC sono stati correlati con la sopravvivenza dopo
resezione, per ricercare una possibile significatività statistica. In particolare sono
stati correlati con la sopravvivenza dei singoli pazienti la dimensione tumorale,
la sede della neoplasia, la presenza di infiltrazione venosa, arteriosa o artero-
venosa, estensione longitudinale del contatto vascolare, interessamento del
tessuto adiposo della lamina retroportale e della radice mesenteriali e
mesocolica, giudizio globale di resecabilità dato alla TC. La correlazione è stata
anche valutata con la presenza all’istologia di un margine dell’arteria
RISULTATI
33 pazienti sono stati sottoposti a duodenocefalopancreasectomia, 3 a
pancreasectomia distale e 18 a pancreasectomia totale. In 11 pazienti (20.4%) è
stata eseguita una resezione multiviscerale. Tutti i casi erano adenocarcinomi del
pancreas istologicamente confermati. In 44 pazienti (81,5%) la malattia
presentava metastasi linfonodali e in 11 casi (18,5%) era presente un margine di
resezione con microinfiltrazione, di cui 9 a livello della margine della lamina
retroportale e 2 sul margine di resezione pancreatico.
Le lesioni pancreatiche presentavano alla TC una dimensione compresa tra
15mm e 60mm (diametro medio di 33mm) e all’istologia una dimensione
compresa tra 15mm e 70mm (diametro medio di 34mm), con un indice di
correlazione tra misurazione alla TC e all’AP di 0,5 (grafico 1).
GRAFICO 1 20 30 40 50 60 70 80 D im ens ione A P
La TC (TABELLA IV) aveva espresso dubbio di infiltrazione (gradi II e III) in
67 vasi (di cui 42 tratti venosi e 25 arterie) e di non infiltrazione in 39 vasi (8
tratti venosi e 31 arterie) con un giudizio di infiltrazione venosa in 24 pazienti,
arteriosa isolata in 5 pazienti e artero-venosa in 18 pazienti; 7 pazienti non
presentavano alla TC segni di infiltrazione vascolare. Riguardo all’estensione
longitudinale di contatto tra neoplasia e vaso, 38 pazienti presentavano almeno 1
vaso giudicato infiltrato (grado II e III) con un contatto >20mm, i restanti 9 un
contatto <20mm.
Una resezione venosa è stata eseguita in 43 pazienti (79,6%), una resezione
arteriosa in 2 casi (3,7%) e una resezione artero-venosa in 10 casi (16,7%), per
un totale di 64 vasi resecati (52 tratti venosi e 12 arterie- 7 vasi del tripode
celiaco e 5 arterie mesenteriche superiori). In 12 pazienti è stata effettuata
chemioterapia preoperatoria ed in 7 di essi è stata associata la radioterapia. Di
essi, 7 presentavano alla TC preoperatoria un sospetto di infiltrazione artero-
venosa (in tutti i casi è stata effettuata una resezione artero-venosa con
infiltrazione venosa confermata in tutti i casi ed arteriosa in 1 solo caso), 3
venosa (entrambi confermate all’istologia), 1 arteriosa (in cui è stata resecata
anche la vena, risultata anch’essa infiltrata) ed 1 è stato giudicato alla TC come
resecabile in assenza di infiltrazione vascolare (e confermato come tale
altri 4 casi, con resezione in tutti i 4 casi dell’arteria epatica comune
(infiltrazione confermata in 2 casi).
Complessivamente l’infiltrazione vascolare era presente all’istologia in 46 dei
64 vasi resecati (72%).
Dei 67 vasi (42 vene e 25 arterie) con giudizio di infiltrazione alla TC
(TABELLA IV), l’infiltrazione è stata confermata in 4 arterie resecate e 38 vene
resecate. Considerando indirettamente come positive per infiltrazione anche le
arterie mesenteriche date per infiltrate alla TC, non resecate ma con risultato di
un margine di resezione positivo in tale sede (della lamina retroportale) sono
risultate vere positive per infiltrazione anche 8 arterie mesenteriche superiori.
Quindi nel complesso l’infiltrazione è stata confermata all’istologia in 12 arterie
e 38 vene per un totale di 50 vasi veri positivi. I casi falsi positivi di infiltrazione
sono risultati 17 (4 vene e 13 arterie), di cui 11 resecati; il giudizio di non
infiltrazione dei restanti 6 vasi (6 arterie non resecate) è stato in 1 caso (arteria
epatica comune) ottenuto analizzando in sede intraoperatoria il tessuto adiposo
perivascolare, mentre nei restanti 5 casi (5 arterie mesenteriche superiori) è stato
dedotto dalla negatività del margine di resezione dell’arteria mesenterica
superiore stessa. Sono stati resecati anche 11 vasi (1 arteria e 10 vene) non
sospetti per infiltrazione alla TC, di cui 7 (1 arteria e 6 vene) sono risultate
Nei 11 dei 17 casi falsi positivi resecati, l’ispessimento tissutale perivascolare,
giudicato all’esame TC come segno di infiltrazione vascolare, era in realtà
dovuto a tessuto flogistico/fibrotico, in relazione al processo pancreatitico
cronico associato al tumore. Tutti i 4 casi falsi negativi presentavano alla
valutazione istologica solo foci microscopici di infiltrazione della parete
vascolare. Riguardo al parametro infiltrazione vascolare, la TC ha dimostrato
pertanto una sensibilità complessiva per arterie e vene del 93%, una specificità
del 70%, VPP del 75%, VPN 91% ed un’accuratezza diagnostica pari al 81%; i
corrispondenti valori considerando solo le arterie e solo le vene sono stati
rispettivamente del: 100% (sensibilità), 71% (specificità), 48% (VPP), 100%
(VPN) e 77% (accuratezza diagnostica) per le arterie e 90% (sensibilità), 67%
TABELLA IV
L’infiltrazione a livello del tessuto adiposo in corrispondenza della lamina
retroportale era presente alla TC in 31 dei 54 pazienti (TABELLA V), con 22
casi giudicati come macroinfiltrati e 9 come microinfiltrati. L’infiltrazione è
stata confermata all’istologia in 29 casi ed in particolare in 27 dei 31 casi (87%)
sospettati alla TC (in 21/22 casi con segni di macroinfiltrazione alla TC-95%- e
6/9 casi giudicati microinfiltrati -76%). I 2 casi falsi negativi presentavano
all’esame istologico microinfiltrazione del tessuto adiposo. I casi con margine di
resezione infiltrato (R1) sono stati 9, tutti giudicati macroinfiltrati alla TC. In
AP
++++
-
TOT
TC
++++
A 12 13 25 V 38 4 42-
A 0 31 31 V 4 8 12tutti i 9 casi di sospetta microinfiltrazione, il margine di resezione
retroperitoneale è risultato indenne (R0).
La resezione dell’arteria mesenterica superiore è stata associata in 6 casi, tutti
con segni di macroinfiltrazione alla TC, ma in cui l’arteria all’istologia non è
risultata infiltrata, ottenendo pertanto una resezione indenne da residuo a tale
livello R0. Nella valutazione dell’infiltrazione retroperitoneale corrispondente
alla lamina retroportale la TC ha dimostrato valori di sensibilità pari a 93%,
specificità 84%, VPP 87%, VPN 91% ed accuratezza diagnostica pari al 89%.
TABELLA V
L’infiltrazione del tessuto adiposo della radice mesenteriale era presente alla TC
in 17 casi (TABELLA VI) ed è stata confermata all’istologia in 15 casi, con
valori di sensibilità pari al 100%, specificità 95%, VPP 88%, VPN 100% ed
accuratezza diagnostica pari al 96%.
Lamina
AP 1
AP 0
TC 1
27 di cui 6 mi 4 di cui 3 miTC 0
2 21TABELLA VI
In 6 pazienti alla TC era stata sospettata una infiltrazione della radice del
mesocolon trasverso (TABELLA VII), confermata all’istologia in 5 casi (mentre
nel caso falso positivo si trattava di tessuto flogistico).
TABELLA VII