STADIAZIONE PREOPERATORIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La TC rappresenta attualmente la metodica di riferimento per la valutazione
le lesioni e di permettere in un unico esame la stadiazione locoregionale ed a
distanza della neoplasia [57]. La TC a tecnologia multidetettore in particolare ha
introdotto un ulteriore miglioramento nella risoluzione spaziale ed una notevole
riduzione nei tempi di acquisizione con la possibilità di ottimizzare lo studio
post-contrastografico, imponendosi pertanto come metodica di prima scelta nella
diagnosi e nella stadiazione dei tumori pancreatici [58].
Nel sospetto di neoplasia pancreatica lo studio TC deve essere finalizzato
all’identificazione della lesione, mediante l’individuazione di segni diretti e
indiretti.
Segni diretti sono considerati: la presenza di una lesione focale di aspetto solido
o misto, l’alterazione focale della struttura globulare, l’aumento di volume
focale o diffuso del pancreas, l’alterazione del profilo ghiandolare e , infine, la
deformazione del processo uncinato.
Quelli indiretti più frequenti sono essenzialmente legati all’infiltrazione della
lesione sulle strutture contigue: la dilatazione del coledoco, la dilatazione del
Wirsung, l’atrofia del parenchima pancreatico a monte della lesione e la
presenza di cisti da ritenzione [10].
La caratteristica TC peculiare dell’adenocarcinoma pancreatico è il suo aspetto
ipodenso nelle fasi pancreatica e venosa, mentre in alcuni casi può essere
ad evidenziare la differenza post-contrastografica esistente tra neoplasia e
parenchima pancreatico sano e, a tal fine, un ritardo di acquisizione di 35-40”
(“fase pancreatica”) è stato considerato ottimale, mentre, fasi di acquisizione più
precoci (< 20”), non rilevano significative differenze di densità tra la neoplasia e
parenchima extra lesionale [57,59]. Per una valutazione ottimale, l’esame deve
essere effettuato utilizzando una rapida iniezione endovenosa di mezzo di
contrasto iodato, idealmente ad una velocità di almeno 4 ml/s. La fase di
acquisizione venosa non aggiunge, almeno nella maggior parte dei carcinomi
duttali, ulteriori informazioni in termini di identificazione e caratterizzazione
della lesione, mentre assume importanza nella stadiazione della neoplasia ed in
particolare nella definizione dei rapporti della massa con le strutture vascolari e
nella ricerca di lesioni secondarie epatiche [57, 59].
Le ricostruzioni multiplanari sul piano coronale e sagittale in entrambe le fasi
pancreatica e venosa incrementano la sensibilità nella determinazione
dell’invasione locale [60].
La stadiazione TC della malattia è rivolta a definire i parametri T, N e M ed i
criteri di non resecabilità chirurgica della neoplasia.
Per quanto riguarda la valutazione della invasione linfonodale (N), la TC non
risulta una metodica molto affidabile; il criterio più seguito è quello di
considerare patologico un linfonodo quando il suo asse corto è maggiore di un
di escludere foci microscopici di metastatizzazione in linfonodi di dimensioni
normali [15]. In un lavoro del 2003, Roche riporta una specificità del 75% nella
individuazione dei linfonodi metastatici, ma con una sensibilità ed un valore
predittivo positivo rispettivamente del 24% e 17% [62].
Il fegato rappresenta la sede di metastatizzazione più frequente della neoplasia
pancreatica e le lesioni ripetitive riproducono in genere le caratteristiche della
lesione primitiva. In caso di carcinoma duttale esse si riconoscono in fase di
acquisizione venosa e presentano un aspetto costantemente ipodenso, a volte
ombelicate, a contorni spesso sfumati, privi di capsula [59].
La sensibilità diagnostica della TC nella individuazione delle lesioni epatiche è
molto elevata anche in presenza di lesioni <1cm (>90%), mentre più scarsa
appare in questi casi la sua specificità per la possibilità di falsi positivi [50]. In
tale senso trovano un ruolo di completamento diagnostico la RM con utilizzo di
mdc organo-specifico e l’ecografia intraoperatoria da contatto [10].
Anche nella valutazione della carcinosi peritoneale la TC presenta scarsa
accuratezza; spesso il sospetto di carcinosi è avanzato per la presenza di ascite,
anche se non sono identificabili nodulazioni peritoneali [10].
Nell’ambito della stadiazione loco-regionale del carcinoma pancreatico, il
fattore che assume maggior rilevanza è la valutazione dei parametri che
contrae con le strutture circostanti (dotto biliare, duodeno, tessuto adiposo
retroperitoneale, strutture vascolari e organi adiacenti) [45].
Studi condotti con apparecchiature a tecnologia spirale a singolo detettore,
riportavano una sottostima in caso di neoplasie di dimensioni molto piccole
(<1,5 cm) con scarsa differenza densitometrica nei confronti del tessuto
pancreatico circostante [50]; tali limitazioni sono state in parte superate con la
introduzione della TC multidetettore che ha notevolmente migliorato il potere di
risoluzione della metodica [57]. Le dimensioni tumorali possono essere anche
sovrastimate, ad esempio in presenza di aree di steatonecrosi nell’ambito della
neoplasia o di una reazione pancreatitica: queste situazioni infatti mimano il
pattern di impregnazione contrastografico dell’adenocarcinoma, rendendo
difficile la determinazione dei margini tumorali [63].
La valutazione dell’invasione delle strutture circostanti è di fondamentale
importanza per determinare la resecabilità del tumore. In caso di coinvolgimento
della parete duodenale e del coledoco la neoplasia è considerata non localmente
avanzata (T1-T2) [64]e dunque resecabile; il riscontro di invasione degli organi
circostanti, di avvenuta infiltrazione vascolare o del tessuto retroperitoneale fa si
che il tumore sia classificato come T3 o T4: ciò comporta necessariamente una
diversa gestione terapeutica [29], in quanto in questo caso la neoplasia è
Numerosi studi hanno confrontato differenti tecniche di imaging
al fine di definire tra queste quella più accurata nel predire la resecabilità del
tumore; in tutti gli studi, eseguiti con TC spirale, in confronto alle metodiche di
EUS e RM, la TC ha mostrato valori predittivi positivi del 95-100% nel
giudicare la non resecabilità [65-68], mentre risultati peggiori sono stati ottenuti
nella determinazione della resecabilità (valori predittivi negativi che vanno dal
67% al 90%) [15, 65-68]. Utilizzando la EUS nella determinazione della
resecabilità, il valore predittivo positivo è stato inferiore (64%) o uguale alla TC
[65].
Valutazione TC dell’infiltrazione vascolare
L’invasione vascolare nel cancro del pancreas ha ruolo chiave nel determinare il
trattamento e la prognosi [69].
In passato la metodica più utilizzata per la valutazione dell’infiltrazione
vascolare era l’angiografia; la classificazione angiografica dell’interessamento
vascolare proposta da Nakao, che distingue 4 aspetti angiografici di
ingravescente rapporto tra la neoplasia e l’asse venoso mesenterico portale [70],
ben correla con lo stadio istologico della infiltrazione vascolare di parete
valutato alla anatomia patologica [10]. Oggi questa metodica non rientra più nel
I segni TC di infiltrazione vascolare sono definiti dai rapporti di contiguità che
la neoplasia contrae con le strutture vascolari [71].
I segni rilevabili all’esame TC che pongono il sospetto di invasione vascolare
sono:
• la presenza di tessuto neoplastico ipodenso che giunge in contatto con il vaso [45];
• la presenza di un manicotto che determina obliterazione del piano di clivaggio adiposo perivascolare (encasement) e che circonda il tumore per
una porzione più o meno completa della sua circonferenza [74];
• la riduzione del calibro del vaso o l’ostruzione completa del lume vasale;
• la presenza di materiale trombotico endoluminale [75].
Al fine di determinare un corretto grading TC dell’infiltrazione vascolare sono
state proposte in letteratura diverse classificazioni, basate sulla percentuale di
interessamento circonferenziale del vaso [15, 72, 73, 67]. Nella classificazione
proposta da Lu nel 1997, che è una delle più note, il rapporto di contiguità tra la
neoplasia e vaso è espresso secondo il seguente grading:
-grado 0: nessuna contiguità tra neoplasia e vaso;
-grado 1: tumore contiguo al vaso ma per meno del 25% della sua
circonferenza;
-grado 2. la contiguità tra neoplasia e vaso è compresa tra il 25% e il 50%;
-grado 4: il tumore circonda il vaso per più del 75% e determina una riduzione
del lume del vaso stesso.
Secondo questo autore la contiguità del tumore con il vaso non significa
necessariamente invasione vascolare. Nel grado 3 la probabilità di infiltrazione è
molto alta (88% dei casi), mentre nel grado 2 e nel grado 1 il valore predittivo di
non resecabilità scende rispettivamente al 57% e allo 0%. Il grado 3 rappresenta
pertanto il cut-off di non resecabilità neoplastica [76]. Tuttavia, questa analisi è
stata effettuata principalmente per i vasi venosi. Nakayama et al. hanno
suggerito che possono essere necessari criteri differenti per la valutazione di
arterie e vene [77].
Horton e Fishman hanno preferito identificare quale segno di infiltrazione
vascolare non la percentuale della parete vascolare circondata da tumore, ma la
modificazione del calibro dell'arteria con tumore associato [78]. Altri autori
come Valls et al. hanno considerato ogni grado di contiguità tra neoplasia e
arteria come criterio di non-resecabilità [77].
In uno studio del gruppo di Pisa pubblicato nel 2007 [79] è stato introdotto un
nuovo sistema di grading TC del coinvolgimento vascolare, così suddiviso:
• grado 0: nessun contatto tra la lesione e il vaso;
• grado I: contiguità focale tra lesione e vaso, senza alterazione di calibro del vaso;
• grado II: qualsiasi contiguità circonferenziale tra lesione e vaso, con conservazione del calibro vascolare,
• grado III: qualsiasi contiguità circonferenziale tra lesione e vaso, con riduzione di calibro od ostruzione del lume.
Secondo i risultati di tale lavoro di confronto tra grado TC e analisi
istopatologica di infiltrazione, il grado 0 e I indicano una rapporto neoplasia-
vaso di non infiltrazione con un valore predittivo di non infiltrazione dell’82%,
mentre i gradi II e III sono risultati indicativi di infiltrazione nell’80% dei casi.
Valutazione TC della infiltrazione retroperitoneale
Un aspetto di grande importanza ai fini stadiativi consiste nella valutazione della
eventuale infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico (che determina uno
stadio T3-T4), che rappresenta un fattore critico a causa dell’alta incidenza di
persistenza/ripresa di malattia a tale livello, soprattutto per la difficoltà di
ottenere una resezione radicale a tale livello [2, 39]. In particolare, nei carcinomi
della testa e del processo uncinato, il tessuto adiposo retro peritoneale dove
viene realizzato il margine di resezione della lamina retroportale o dell’arteria
mesenterica superiore, rappresenta una sede critica con alta incidenza di
persistenza e ripresa di malattia per l’impossibilità di estendere la resezione con
margine oncologico di sicurezza se non associando la resezione del’arteria
realizzato infatti nel corso dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia o
pancreasectomia totale, sezionando il tessuto adiposo in contiguità con il
margine destro dei 3-4 cm prossimali della arteria mesenterica superiore[2, 40]..
All’esame TC è possibile valutare il tessuto adiposo compreso tra la superficie
mediale del processo uncinato e la parete laterale destra del tratto prossimale
dell’arteria mesenterica superiore; nel contesto di tale tessuto adiposo è
visualizzabile l’origine dell’arcata pancreatica postero-inferiore dall’arteria
mesenterica.
All’esame TC i segni di possibile infiltrazione sono :
• l’aumento della densità di tale tessuto adiposo;
• il riscontro di fine irregolarità del tessuto adiposo in corrispondenza della superficie mediale del processo uncinato;
• la presenza di obliterazione completa del tessuto adiposo stesso [50]. In un lavoro pubblicato da Mazzeo et al. nel 2010, i segni TC suggestivi di
microinfiltrazione del tessuto adiposo corrispondevano ad una infiltrazione nel
50% dei casi (tutti con margine di infiltrazione non infiltrato), mentre in caso di
sospetto TC di macroinfiltrazione, l’infiltrazione era presente alla valutazione