Nel periodo compreso tra il Luglio 2013 ed il Luglio 2015 sono stati trattati ed inclusi nello studio 68 casi di lussazione anteriore di spalla. Tutti i pazienti sono stati informati circa la natura dello studio e hanno dato il consenso informato.
Di questi 68 casi 44 erano uomini e 24 donne. L’età media dei pazienti era 56 (range 18-92 anni) con distribuzione omogenea nelle fasce d’età. In 39 casi si trattava del primo episodio di lussazione mentre in 29 casi di lussazione recidivante. In 44 casi la lussazione è a destra e in 24 casi è risultata sinistra. Nella letteratura negli studi epidemiologici si ha un rapporto maschi femmine di 3-2:1 e più comunemente colpisce la popolazione giovane e di solito il lato più colpito è il lato dominante.
In tutti i casi è stato eseguito il trattamento della lussazione in regime di urgenza mediante il tentativo di riduzione (tecnica tradizionale e/o tecnica di Kocher) senza il ricorso a metodiche di sedo-
analgesia riservando tali metodiche solo ad i Pazienti in cui la riduzione con le sole manovre risultava impossibile.
Le manovre di riduzione adottate nel presente studio sono state due, la manovra tradizionale Ippocratica modificata che rappresenta la manovra normalmente utilizzata presso il nostro dipartimento e la manovra di riduzione secondo Kocher che recentemente è stata introdotta nella nostra pratica clinica. La tecnica di Ippocrate modificata è stata utilizzata come prima tecnica di riduzione in 54 pazienti mentre la tecnica di Kocher è stata utilizzata come prima tecnica di riduzione in 14 pazienti.
In caso di fallimento di una delle due tecniche ai Pazienti è stato proposto di eseguire un secondo tentativo con l’altra tecnica (Ippocrate—> Kocher o Kocher —>Ippocrate), in caso di rifiuto del Paziente o di fallimento anche con il secondo tentativo la riduzione è stata eseguita in sedazione con la tecnica di Ippocrate modificata.
Quando necessario è stato applicato il protocollo del dolore in pronto soccorso con FANS o oppioidi per bocca per analgesia in 31 pazienti, di cui in 22 casi su 54 dei pazienti ridotti con le sole manovre e in altri 9 pazienti su 14 che poi però hanno richiesto la riduzione in narcosi per insuccesso delle
manovre. Come precisazione, l’antidolorifico è stato dato non per facilitare la manovra ma per alleviare il dolore importante in attesa della riduzione, prima di arrivare in ambulatorio
traumatologico o per esempio nei casi dei politraumatizzati durante il tragitto in ospedale. Il medico che ha eseguito la riduzione è stato intervistato per compilare il modulo dettagliato nell’immediato periodo successivo alla manovra, il modulo includeva i dati anagrafici del paziente e una breve storia medica anamnestica, il meccanismo di lesione, il lato della dislocazione, lussazioni precedenti, eventuali lesioni neurovascolari prima e dopo la riduzione; i livelli di dolore del paziente riportati sono stati registrati durante il tentativo di riduzione mediante una scala analogica visiva da 0 a 10 del VAS PAIN e la Compliance con una scala da 1-5 per ciascun paziente.
Dopo la manovra riduttiva in tutti i casi è seguita l’immobilizzazione in intrarotazione con gomito flesso a 90° con tutori di tipo Desault o Gill Christ; si è usato inoltre una tasca reggibraccio in casi selezionati.
L’immobilizzazione è stata consigliata per 3 o 4 settimane a seconda del paziente, con una
radiografia al momento della visita ambulatoriale di controllo ortopedico prima della rimozione del tutore. Successivamente alla riduzione del tutore è stato consigliato un ciclo graduale di fisioterapia. Al fine del presente studio sono stati valutati i seguenti outcome:
- Numero totale di Pazienti in cui la riduzione è stata ottenuta senza il ricorso a metodiche di sedo-analgesia
- Numero di Pazienti in cui la riduzione della lussazione è stata ottenuta al primo tentativo di riduzione totale e suddiviso per ciascuna delle due tecniche
- Numero di Pazienti in cui la riduzione della lussazione è stata ottenuta al secondo tentativo e suddiviso per ciascuna delle due tecniche
- I livelli di dolore del paziente registrati durante ciascun tentativo di riduzione mediante una scala analogica visiva da 0 a 10 del VAS PAIN suddiviso per ciascuna tecnica.
Capitolo 8
Risultati
Dei 68 Pazienti con lussazione anteriore di spalla 46 (68%) sono stati ridotti al primo tentativo di riduzione, la percentuale di Pazienti ridotti sale all’80% (54 Pazienti) dopo un secondo tentativo di riduzione (eseguito su solo su 13 dei 22 Pazienti non ridotti al primo tentativo). I restanti 14 Pazienti (20% dei casi) sono stati ridotti in sedazione (9 dopo un tentativo di riduzione e 5 dopo 2 tentativi di riduzione).
La tecnica di Ippocrate modificata è stata usata in 54 casi al primo tentativo di riduzione con un tasso di successo del 72% (39 su 54) ed in 7 casi al secondo tentativo di riduzione con un tasso di successo del 43% (3 su 7)
La tecnica di Kocher è stata usata in 14 casi al primo tentativo con un tasso di successo del 50% (7 su 14) ed in 6 casi al secondo tentativo con un tasso di successo dell’83% (5 su 6).
Analizzando i tassi di successo di ciascuna delle due tecniche utilizzate in base alla fascia di età dei Pazienti abbiamo evidenziato che:
• la tecnica di Ippocrate modificata presenta un tasso di successo globale abbastanza costante con un picco tra 78 e 98 anni (81%) e percentuali migliori al primo tentativo di riduzione (72% range 64%-87%) rispetto al secondo tentativo (42,8% range 0%-67%).
• la tecnica di Kocher presenta elevati tassi di successo nei Pazienti con età compresa tra 18 e 37 anni (efficacia globale 88%, efficacia al I tentativo 75%, efficacia al II tentativo 100%) e nei Pazienti con età compresa tra 78 e 98 anni (efficacia globale 75%, efficacia al I tentativo 67%, efficacia al II tentativo 100%) mentre presenta bassi tassi di successo nelle fasce di età intermedie 38-57 e 58-77 anni.
Fascia di età Tecnica di Ippocrate Modificata
Efficacia I Tentativo Efficacia II Tentativo Efficacia Globale
18-37 71% (10/14) 0% (0/1) 67% (10/15) 38-57 64% (7/11) 67% (2/3) 64.2% (9/14) 58-77 64% (9/14) 50% (1/2) 62.5% (10/16) 78-98 87% (13/15) 0% (0/1) 81.3% (13/16) Efficacia Globale 72% (39/54) 42.8% (3/7) 68.9% (42/61)
Analizzando i tassi di successo di ciascuna tecnica in basa al tempo intercorso tra la manovra di riduzione e l’evento traumatico abbiamo evidenziato che:
• la tecnica di Ippocrate modificata presenta un tasso di successo globale abbastanza costante mantenendo un buon livello di efficacia anche in quei casi in cui la riduzione della lussazione venga eseguita oltre le 6 ore dall’evento traumatico (efficacia totale dopo 6-11 ore 75%)
• La tecnica di Kocher presenta un tasso di successo molto elevato 81,8% (9/11) se la riduzione della lussazione viene eseguita entro 3 ore dall’evento traumatico mentre risulta scarsamente efficace oltre le 3 ore dall’evento traumatico.
Analizzando i tassi di successo di ciascuna tecnica in base alla compliance del Paziente abbiamo evidenziato che:
• Sebbene entrambe le tecniche utilizzate presentino tassi di successo maggiori nei Pazienti più complianti, la tecnica di Kocher sembra risentire maggiormente del grado di collaborazione del Paziente dimostrandosi del tutto inefficace nei Pazienti con bassi livelli di compliance. La compliance media registrata nel nostro studio è stata di 3,90 presentando perciò solo un 14% dei pazienti con compliance <3 nei quali è sconsigliata la manovra di Kocher ma raccomandata la manovra di ippocrate modificata.
Fascia di età Tecnica di Kocher
Efficacia I Tentativo Efficacia II Tentativo Efficacia Globale
18-37 75% (3/4) 100% (4/4) 88% (7/8) 38-57 40% (2/5) --- 40% (2/5) 58-77 0% (0/2) 0% (0/1) 0% (0/3) 78-98 67% (2/3) 100% (1/1) 75% (3/4) Efficacia Globale 50% (7/14) 83,3% (5/6) 60% (12/20)
Tecnica di Ippocrate Modificata
Tempo Trascorso Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
< 3 ore 77% (30/39) 0% (0/2) 73% (30/39)
3-5 ore 58% (7/12) 50% (2/4) 56% (9/16)
6-11 ore 67% (2/3) 100% (1/1) 75% (3/4)
Tecnica di Kocher
Tempo Trascorso Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
< 3 ore 71% (5/7) 100% (4/4) 81,8%
3-5 ore 33% (2/6) 50% (1/2) 37.5% (3/8)
Analizzando i tassi di successo di ciascuna tecnica in base numero di lussazioni cui erano stati affetti i Pazienti abbiamo evidenziato che:
• Entrambe le tecniche presentano tassi di successi più elevati nei soggetti che avevano già avuto altri episodi di lussazione con una lieve prevalenza per la manovra di Ippocrate modificata che nei soggetti che all’anamnesi hanno riferito più di due episodi di lussazione raggiunge un tasso di successo dell’81% (17/21).
Analizzando il dolore riferito dal Paziente dopo ciascuna delle due manovre riduttive valutato mediante scala VAS con 0 assenza di dolore e 10 dolore massimo risulta che:
Tecnica di Ippocrate Modificata
Compliance Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
1 0% (0/1) 50% (1/2) 33% (1/3) 2 50% (2/4) 33% (1/3) 42.8% (3/7) 3 73% (8/11) 0% (0/1) 67% (8/12) 4 86% (12/14) 100% (1/1) 86.6% (13/15) 5 71% (17/24) ---- 71% (17/24) Tecnica di Kocher
Compliance Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
1 0% (0/2) --- 0% (0/2)
2 0% (0/3) --- 0% (0/3)
3 50% (1/2) 100% (1/1) 66.6% (2/3)
4 50% (1/2) 100% (1/1) 66.6% (2/3)
5 100% (5/5) 75% (3/4) 88.8% (8/9)
Tecnica di Ippocrate Modificata
N. Lussazioni Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
1 65.5% (19/29) 50% (3/6) 62.8% (22/35)
2 50% (3/6) --- 50% (3/6)
> 2 85% (17/20) 0% (0/1) 81% (17/21)
Tecnica di Kocher
N. Lussazioni Efficacia al I tentativo Efficacia al II tentativo Efficacia Totale
1 40% (4/10) 75% (3/4) 50% (7/10)
2 100% (1/1) 100% (1/1) 100% (2/2)
• La tecnica di Ippocrate modificata è associata ad alti livelli di VAS in tutte le classi di età ed indipendentemente dall’efficacia o meno della manovra con un valore medio complessivo di 8,1. La tecnica di Kocher si associa invece un valore medio complessivo di VAS di 4,1 con valori più bassi nei Pazienti più giovani (tra 18 e 35 anni VAS medio 3,8) in cui la tecnica raggiunge un efficacia dell’87%.
Fascia di età Tecnica di Kocher
Efficacia I Tentativo Efficacia II Tentativo Efficacia Globale VAS
18-37 75% (3/4) 100% (4/4) 87% (7/8) 3,8 38-57 40% (2/5) --- 40% (2/5) 4,6 58-77 0% (0/2) 0% (0/1) 0% (0/3) 6,3 78-98 67% (2/3) 100% (1/1) 75% (3/4) 3,3 Efficacia Globale 50% (7/14) 83,3% (5/6) 60% (12/20) 4,2 Fascia di età
Tecnica di Ippocrate Modificata
Efficacia I Tentativo Efficacia II Tentativo Efficacia Globale VAS
18-37 71% (10/14) 0% (0/1) 66% (10/15) 7,9 38-57 64% (7/11) 67% (2/3) 64.2% (9/14) 8,6 58-77 64% (9/14) 50% (1/2) 62,5% (10/16) 8,4 78-98 87% (13/15) 0% (0/1) 86.6% (13/16) 7,9 Efficacia Globale 72% (39/54) 42,8% (3/7) 68,8% (42/61) 8,1