VALUTAZIONE PRIMARIA:
-
le lussazioni acute dell’articolazione gleno omerale devono essere ridotte il più delicatamente possibile e rapidamente possibile, idealmente dopo aver effettuato una serie completa di radiografie per escludere lesioni ossee associate.E’ sconsigliato eseguire quindi manovre riduttive prima di uno studio radiografico (per evidenziare fratture della testa o del collo dell’omero, distacco del trachite, ecc.), per evitare di aggravare il quadro.
In casi selezionati come ad esempio sportivi durante una gara può essere ragionevole il considerare una riduzione blanda sul campo prima di eseguire radiografie nei primi minuti dall’evento prima che si sviluppi spasmo e dolore, ma solo in presenza di mani esperte.
- Le lussazioni croniche, cioè lussata da diversi giorni, seguono gli stessi metodi se non per il fatto che il paziente è più fragile e la riduzione è più difficile. E’ più comune nei pazienti anziani e in condizioni in cui lo stato di salute o mentale possono impedire di cercare assistenza. Qualora si cerchi un intervento a cielo chiuso incruento si deve considerare che è un evento critico e pericoloso, si deve farlo con trazione minima e con miorilassamento totale sotto anestesia generale controllata. Se la lussazione risale a più di una settimana è probabile che la testa omerale si sia saldata in sede e la retrazione ligamentosa e dei tessuti molli impedisca una cauta riduzione a cielo chiuso.
Indicazioni per la chirurgia in acuto:
- interposizione di parti molli nell’articolazione gleno omerale - frattura scomposta del trochite
- frattura del margine glenoideo - frattura del collo omerale scomposta
- lussazione irriducibile anche dopo sedazione MANOVRA RIDUTTIVA:
Una storia dettagliata e l'esame obiettivo sono importanti nella valutazione di una lussazione primaria. Nei casi di lussazione pura o in presenza di distacchi parcellari può essere eseguita la riduzione immediata non in narcosi.
La ripresa dell’articolarità, la scomparsa del dolore e la regressione di eventuali disturbi vascolo nervosi lievi accompagnano la riduzione, specialmente se la lussazione è recente.
In una shock room in condizioni di necessità può essere eseguita una sedazione con Benzodiazepine o analgesici endovenosa in acuto ma solo se le manovre di riduzione senza farmaci non risulteranno efficaci.
Sarebbe sbagliato giudicare quale dei metodi di riduzione è il migliore.
Per i singoli pazienti e chirurghi, metodi diversi o la combinazione di metodi potrebbero rivelarsi di successo a seconda della familiarità e l’esperienza e il caso clinico.
Ci sono a disposizione diverse manovre riduttive:
In particolare possono essere descritti due grandi raggruppamenti di manovre, le manovre con “trazione” e le tecniche con “leva”; nei pazienti fragili la trazione forzata e la leva devono comunque essere eseguiti con cautela in quanto si può predisporre ad una frattura del collo omerale.
Le manovre utilizzate nel nostro studio sono la manovra tradizionale ippocratica e la manovra di Kocher:
- la manovra secondo il metodo ippocratico originario: è la prima manovra di trazione
descritta, la spalla viene abdotta e la testa dell’omero incastrata nella cavità glenoidea mediante il piede nudo dell’ortopedico che funge da fulcro collocato nel cavo ascellare del paziente. Non viene più utilizzato in ambiente ospedaliero ormai da decenni per la comodità della posizione del
medico e del paziente più facilmente adagiato in barella. Può essere utile in occasioni selezionate di isolamento o lontananza da un punto di primo soccorso e direttamente dopo l’evento
traumatico sul posto ma solo se eseguito da personale esperto.Siamo d'accordo con altri autori che gli aumenti di trazione sulla capsula traumatizzata e sui tessuti molli causano più dolore e i muscoli vanno in spasmo aumentando ulteriormente il dolore. Pertanto la trazione crea più facilmente la necessità di sedazione o anestesia.
- la manovra di trazione - controrotazione o ippocratico modificato: è uno dei 6 metodi studiati da ippocrate, modificato negli anni dai suoi studiosi come Rockwood, infatti è detto anche metodo o manovra di Rockwood; un assistente applica una controrotazione con un lenzuolo che circonda il tronco per stabilizzare torace e scapola e il chirurgo applica una trazione distalmente sull’estremità dell’arto colpito per effettuare la riduzione. Spesso sono necessari fino a tre operatori che devono esercitare una forza importante per vincere la resistenza muscolare.
"
manovra originaria ippocratica manovra tradizionale, ippocratica modificata
- nel metodo di Kocher: è la tecnica detta “leva” più conosciuta; il gomito viene flesso ad angolo retto e extraruotato mentre il braccio viene abdotto e extraruotato completamente; in seguito la spalla verrà intraruotata e addotta. La manovra può essere eseguita sia in paziente in ortostatismo che supino e nella posizione seduta, scelta maggiormente utilizzata nel nostro studio. Spesso i pazienti sono in grado di ridurre la lussazione da soli e non richiedono altre manovre una volta imparata questa manovra; Se il metodo originale Kocher è appreso, può essere riprodotto sul posto del trauma, risparmiando così al paziente una prova dolorosa. Il metodo originale di Kocher è un metodo indolore e più gentile di riduzione rispetto ai metodi con trazione e non richiede né anestesia né sedazione. È essenziale, per ottenere la fiducia e la collaborazione del paziente, la rassicurazione costante sulla procedura indolore. E ' il paziente che avvia i movimenti, il chirurgo
lo guida attraverso la manovra. Rassicura il paziente, sopratutto in caso di recidiva, non vedere molti operatori intorno a se e non applicare estreme forze e coercizioni nei suoi confronti. E' facilmente riproducibile dopo una dimostrazione e non richiede particolare forza fisica
dell’operatore. E’ un metodo utile sopratutto in tutti quei pazienti che sono collaboranti ma che possono avere un rischio aumentato per l’utilizzo della anestesia come in stato di gravidanza o un paziente anziano con recente IMA. I pazienti possono tornare a casa immediatamente entro pochi minuti della procedura, riducendo in ospedale occupazione e carico di lavoro del personale perché richiede il solo movimento guida di un solo operatore.