altre manovre descritte in letteratura:
TRATTAMENTO POST RIDUZIONE DI UNA LUSSAZIONE ANTERIORE: Dopo aver ridotto la lussazione si eseguono radiogrammi di controllo per documentare la riuscita
della manovra. Si eseguono in AP e LL nel piano della scapola per verificare l’adeguatezza della riduzione ed evidenziare eventuali fratture meglio visibili della glena e dell’omero prossimale. Si valuta nuovamente lo stato neurovascolare: si verificano i polsi periferici e la sensibilità e per quanto possibile la funzione motoria del polso e del gomito e delle dita per vedere che dopo la riduzione non siano documentabili deficit o nuovi problemi non evidenziati precedentemente. La guarigione completa del tendine e dei danni capsulari con la restituzione della forza tensiva viene acquisita nuovamente da 4 a 6 mesi successivi all’evento, non si può naturalmente immobilizzare l’arto per così tanto tempo.
La gestione dopo la riduzione comporta tradizionalmente un periodo di immobilizzazione in intra rotazione (IR) con bendaggio molle tipo Desault o Gill Christ che impediscono la extra rotazione e l’abduzione mentre si consente la cicatrizzazione della capsula, del cercine e dei muscoli.
L’immobilizzazione è utilizzata per consentire sostegno all’avambraccio e togliere dolore e spasmo muscolare.
Dopo 7-10 giorni può essere indicata una radiografia di controllo in bendaggio, specialmente se il paziente è over 40.
La durata tipica di immobilizzazione è di 3-6 settimane; Dopo 3 settimane però si consentirà comunque i movimenti di estensione del gomito per diverse volte al giorno.
Dopo l’immobilizzazione seguirà un periodo di riabilitazione con esercizi passivi e attivi, sopratutto per stabilizzare e vedere tonici i tendini dei rotatori interni e sopratutto il sottoscapolare che stabilizza la traslazione anteriore.
Per il m. dentato anteriore, m. trapezio e m. elevatore della scapola saranno importanti esercizi che ne aumentino la potenza mediante esercizi di spinta in alto e di flessione contro resistenza, questi muscoli sono importanti nello stabilizzare la spalla in abduzione e extra rotazione
Si raggiungerà un graduale ritorno all’attività fisica abituale e successivamente all’attività sportiva. La posizione di sicurezza della IR evita posizione di instabilità tipica di abduzione e rotazione esterna ( ER ) . Ci sono prove miste sia a favore che contro l’immobilizzazione, nei pazienti al di sotto dei 30 anni e atleti agonisti in caso di lussazione anteriore si raccomanda un periodo di immobilizzazione di 4 settimane in intra rotazione, mentre nei pazienti più anziani è più raccomandato un periodo di immobilizzazione di 3 settimane per evitare una rigidità articolare.
Dopo il primo evento di recidiva:
- Diverse posizioni e periodi di immobilizzazione sono stati indagati per ridurre tale tasso di recidiva (Handoll et al, 2006;. Itoi et al., 2007). Tradizionalmente, la spalla è stato immobilizzato in
posizione "sicura" di rotazione interna e flessione neutra / sottrazione con il gomito flesso a 90 gradi.
- Mentre alcuni studi sostengono l'immobilizzazione della spalla prolungata (Kiviluoto et al., 1980), restrizione di attività o di un intenso programma di riabilitazione per ridurre il rischio di instabilità recidivante (Aronen e Regan, 1984), una serie di studi hanno determinato immobilizzazione inefficace (Hovelius et al., 2008). Tuttavia, un breve periodo di immobilizzazione al collo rimane il sostegno del trattamento dopo un primo evento di lussazione.
- Più recentemente, è stato introdotto il concetto di immobilizzazione in Extra Rotazione (Itoi et al., 2003). Questo si basa sulla osservazione che una lesione Bankart è in contatto con l'osso con una maggiore opportunità di guarire con il braccio immobilizzazione in questa posizione
- l’intervento chirurgico di stabilizzazione dell’articolazione viene di solito consigliato a partire dalla quarta lussazione o se ci sono casi molto frequenti nel breve periodo, la percentuale di successo è elevata.
Trattamento delle complicanze precoci:
- in caso di danni del plesso bracciale e al n. ascellare, viene adottata la strategia di attesa, da momento che i primi segni di recupero comincino ad apparire dopo circa 6 settimane, in caso di ritardo è necessario approfondimento elettromiografico, così come nel caso di interessamento ampio del plesso brachiale con territorio di estensione all’arto superiore distalmente. Sarà comunque necessaria una mobilizzazione fisioterapica prolungata e intensiva nella spalla parzialmente paralizzata per favorire il recupero
- in caso di compressione dell’arteria ascellare tramite la testa dell’omero, la tempestiva riduzione riporta al ripristino del circolo, utile la ricerca del polso che torna ad essere palpabile, in caso contrario è necessario uno studio eco doppler.
- trattamento delle fratture: la frattura più comune è quella che interessa la grande tuberosità su cui si inserisce la cuffia dei rotatori con il suo tendine comune. La riduzione della lussazione di solito porta alla riduzione della frattura. Se non avviene potrebbe essere necessario una riduzione cruenta con fissazione interna ed osteosintesi con una vite per osso spongioso.
- Nel caso che la lussazione si associ a frattura del collo dell’omero l’intervento sarà chirurgico specialistico con l’astensione della riduzione manuale in ambulatorio ma in sala operatoria.
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
A tre settimane si possono cominciare esercizi di potenziamento della cuffia dei rotatori utilizzando elastici e piccoli pesi, il nuoto viene consigliato a partire dalla sesta settimana per incentivare la resistenza e la coordinazione; al paziente non verrà concesso però di usare il braccio leso in sport o in lavori che implicano movimenti al di sopra del piano della testa sino a quando non si sarà raggiunta una normale forza dei rotatori una flessione confortevole e completa e una fiducia nella propria spalla nelle posizioni indispensabili.
FOLLOW UP:
- Il rischio di instabilità recidivante è 26-95 % dopo un trattamento incruento.
- Il rischio di recidiva è fortemente correlato con l'età e il sesso , essendo più alto tra i maschi poco più che ventenni. Infatti è del 94% in pazienti tra gli 11 e i 20 e del 14% in pazienti over40. La differenza di sesso è significativa , con la probabilità di recidiva entro i primi 2 anni al di sotto 50 % nei maschi di 27 anni in media.
- il rischio di recidiva in atleti sotto i 30 anni è del 82% e alcuni autori prenderebbero in
considerazione in questa popolazione la possibilità di riparazione chirurgica immediata in alcune condizioni. In questa popolazione l’arresto dell’attività sportiva per almeno 6 settimane complessive di trattamento, con 3-4 settimane di immobilizzazione e 2-3 settimane successive di motilità attiva e passiva ma non sportiva agonistica, questa tempistica ha ridotto il numero di recidive in questi giovani atleti.
- l’immobilizzazione di 3 settimane ha ridotto il numero di recidive del 10-15%
- se un paziente presenta un tasso elevato di recidiva dopo il trattamento non operatorio, può essere raccomandato un intervento chirurgico di stabilizzazione
- in caso di giovani atleti e in occasioni di molte lussazioni recidivanti può essere indicato l’intervento chirurgico in artroscopia per stabilizzazione e riparazione della capsula, del distacco del cercine glenoideo e della rottura della cuffia dei rotatori.
- a tre mesi la maggior parte dei pazienti dovrebbe presentare una flessione e una rotazione della spalla pressoché complete.