Giordani C.1
1 Economista. L’autore scrive a titolo personale e non per conto dell’Ente di appartenenza
5.1. Introduzione
L’infl uenza rappresenta un problema di Sanità pubblica, con un impatto rilevante dal punto di vi-sta epidemiologico, clinico ed economico. Vanno considerati diversi fattori: l’ubiquità e la contagiosità della malattia, la variabilità antigenica dei virus, l’an-damento epidemico (e periodicamente pandemico) e stagionale, la possibilità di complicanze gravi in al-cune categorie di soggetti più a rischio (fra cui bam-bini, anziani, donne in gravidanza, persone con co-morbidità e malattie croniche, come si approfondirà meglio in seguito), i costi di gestione conseguenti e i costi sociali, quali la minore produttività (Istituto Su-periore di Sanità – ISS (d)).
Come ricordano, tra gli altri, il Ministero della Salute, l’ISS ed anche le principali Istituzioni inter-nazionali (ad esempio l’Organizzazione Mondiale della Sanità – WHO o il Centro Europeo per la Pre-venzione e il Controllo delle Malattie dell’Unione Eu-ropea – ECDC), l’infl uenza è una malattia respiratoria acuta, causata da virus che infettano le vie aeree, che nell’emisfero occidentale si presenta con epide-mie nella stagione invernale. Dal primo isolamento nell’uomo, che risale al 1933, sono stati identifi cati quattro tipi di virus, tutti appartenenti alla famiglia Orthomyxoviridae: i tipi A e B (responsabili della sin-tomatologia infl uenzale classica), il tipo C (di scarsa rilevanza clinica, in quanto generalmente asintomati-co) e il tipo D (la cui possibilità di infettare l’uomo non è ancora chiara) (Ministero della Salute (b), WHO (c), ECDC (b)).
L’infl uenza è molto contagiosa e si trasmette
pre-valentemente per via aerea; nel soggetto sano rara-mente dà luogo a complicazioni, ma in alcuni casi può provocare complicanze gravi o la morte nelle persone ad alto rischio (più della metà dei casi com-plicati si registra nei soggetti di età superiore ai 65 anni) (ISS (d)).
L’incidenza dell’infl uenza è spesso sottostimata, poiché la malattia può essere confusa con altre pa-tologie virali con manifestazioni cliniche simili, dette sindromi simil-infl uenzali (Infl uenza Like Illness - ILI). A questo riguardo, «l’utilizzo del termine “infl uenza” dovrebbe essere riservato a quei casi in cui uno dei virus infl uenzali è accertato come l’agente eziologico della malattia mediante appropriati test di laboratorio (…). Tuttavia, le indagini sierologiche e virologiche non sono eseguite routinariamente per l’identifi cazio-ne del soggetto malato: per parlare di “caso” viecazio-ne utilizzato un proxy clinico, la “sindrome simil-infl uen-zale”, una misura che ben correla con l’infl uenza confermata in laboratorio. L’ILI è identifi cata in base alle manifestazioni cliniche e include manifestazio-ni acute con sintomi generali e respiratori (…)» (AA. VV., 2019).
Ridurre l’impatto dell’infl uenza stagionale attra-verso una migliore azione di sorveglianza, prevenzio-ne e controllo aiuta i Paesi a prepararsi ad affrontare una possibile pandemia, che si verifi ca a intervalli di tempo imprevedibili. Come ricorda l’ISS, infatti, le particolari caratteristiche dell’infl uenza rendono fon-damentali le attività di sorveglianza, sia epidemio-logica che viroepidemio-logica. In particolare, «è importante individuare l’inizio, la durata e intensità dell’epidemia stagionale e la distribuzione geografi ca, utilizzando
CAPITOLO 5
Prevenzione: infl uenza e stato dell’arte delle vaccinazioni tra gli anziani
Giordani C.1
1 Economista. L’autore scrive a titolo personale e non per conto dell’Ente di appartenenza
5.1. Introduzione
L’infl uenza rappresenta un problema di Sanità pubblica, con un impatto rilevante dal punto di vi-sta epidemiologico, clinico ed economico. Vanno considerati diversi fattori: l’ubiquità e la contagiosità della malattia, la variabilità antigenica dei virus, l’an-damento epidemico (e periodicamente pandemico) e stagionale, la possibilità di complicanze gravi in al-cune categorie di soggetti più a rischio (fra cui bam-bini, anziani, donne in gravidanza, persone con co-morbidità e malattie croniche, come si approfondirà meglio in seguito), i costi di gestione conseguenti e i costi sociali, quali la minore produttività (Istituto Su-periore di Sanità – ISS (d)).
Come ricordano, tra gli altri, il Ministero della Salute, l’ISS ed anche le principali Istituzioni inter-nazionali (ad esempio l’Organizzazione Mondiale della Sanità – WHO o il Centro Europeo per la Pre-venzione e il Controllo delle Malattie dell’Unione Eu-ropea – ECDC), l’infl uenza è una malattia respiratoria acuta, causata da virus che infettano le vie aeree, che nell’emisfero occidentale si presenta con epide-mie nella stagione invernale. Dal primo isolamento nell’uomo, che risale al 1933, sono stati identifi cati quattro tipi di virus, tutti appartenenti alla famiglia Orthomyxoviridae: i tipi A e B (responsabili della sin-tomatologia infl uenzale classica), il tipo C (di scarsa rilevanza clinica, in quanto generalmente asintomati-co) e il tipo D (la cui possibilità di infettare l’uomo non è ancora chiara) (Ministero della Salute (b), WHO (c), ECDC (b)).
L’infl uenza è molto contagiosa e si trasmette
pre-valentemente per via aerea; nel soggetto sano rara-mente dà luogo a complicazioni, ma in alcuni casi può provocare complicanze gravi o la morte nelle persone ad alto rischio (più della metà dei casi com-plicati si registra nei soggetti di età superiore ai 65 anni) (ISS (d)).
L’incidenza dell’infl uenza è spesso sottostimata, poiché la malattia può essere confusa con altre pa-tologie virali con manifestazioni cliniche simili, dette sindromi simil-infl uenzali (Infl uenza Like Illness - ILI). A questo riguardo, «l’utilizzo del termine “infl uenza” dovrebbe essere riservato a quei casi in cui uno dei virus infl uenzali è accertato come l’agente eziologico della malattia mediante appropriati test di laboratorio (…). Tuttavia, le indagini sierologiche e virologiche non sono eseguite routinariamente per l’identifi cazio-ne del soggetto malato: per parlare di “caso” viecazio-ne utilizzato un proxy clinico, la “sindrome simil-infl uen-zale”, una misura che ben correla con l’infl uenza confermata in laboratorio. L’ILI è identifi cata in base alle manifestazioni cliniche e include manifestazio-ni acute con sintomi generali e respiratori (…)» (AA. VV., 2019).
Ridurre l’impatto dell’infl uenza stagionale attra-verso una migliore azione di sorveglianza, prevenzio-ne e controllo aiuta i Paesi a prepararsi ad affrontare una possibile pandemia, che si verifi ca a intervalli di tempo imprevedibili. Come ricorda l’ISS, infatti, le particolari caratteristiche dell’infl uenza rendono fon-damentali le attività di sorveglianza, sia epidemio-logica che viroepidemio-logica. In particolare, «è importante individuare l’inizio, la durata e intensità dell’epidemia stagionale e la distribuzione geografi ca, utilizzando
la stima dell’incidenza delle sindromi simil-infl uenzali e attraverso l’identifi cazione precoce dei ceppi virali circolanti» (ISS (d)).
Come si vedrà meglio nel prosieguo, i sistemi di sorveglianza diffusi nel mondo, in grado di collegarsi fra loro per la raccolta dei dati provenienti dai diversi Paesi, forniscono importanti informazioni ai decision makers e consentono di mettere in atto tempestiva-mente interventi preventivi condivisi, accrescendo la sicurezza sanitaria delle popolazioni a livello globale.
Il Ministero della Salute ricorda che «la vaccina-zione è il mezzo più effi cace e sicuro per prevenire l’infl uenza e ridurne le complicanze. Poiché i virus dell’infl uenza cambiano spesso, la vaccinazione va ripetuta ogni anno. In inverno, però, circolano an-che altri virus an-che provocano febbre e raffreddore, spesso scambiati per infl uenza. Contro questi virus il vaccino non è effi cace, perché protegge solo da quelli infl uenzali. Sulla base dei ceppi virali circolanti e dell’andamento delle ILI nel mondo, la WHO ag-giorna ogni anno la composizione del vaccino antin-fl uenzale» (Ministero della Salute (c)).
Tra le misure di prevenzione non farmacologiche, spesso ricordate nelle campagne di informazione, ci sono invece l’igiene respiratoria (contenimento della diffusione derivante dagli starnuti e dai colpi di tosse, con la protezione del gomito o di un fazzo-letto) e il lavaggio frequente delle mani, in particolare dopo essersi soffi ati il naso o aver tossito o starnutito: quest’ultimo aspetto rappresenta l’intervento preven-tivo di prima scelta ed è pratica riconosciuta, dalla WHO, tra le più effi caci per il controllo della diffu-sione delle infezioni anche negli ospedali (Ministero della Salute, 2017).
Il capitolo “Prevenzione” quest’anno intende foto-grafare lo stato dell’arte delle vaccinazioni antinfl uen-zali, con particolare riferimento ai soggetti anziani, in Europa e in Italia, anche alla luce del particolare momento di emergenza sanitaria che si sta vivendo a livello globale nel momento in cui si scrive, a causa della pandemia di COVID-19.
Dopo aver accennato all’impatto epidemiologico della malattia e ad alcune stime del burden econo-mico che essa comporta, a livello nazionale e inter-nazionale, ci si concentra sulle vaccinazioni,
analiz-zando i principali documenti di indirizzo e i dati sulle coperture. Infi ne, si illustrano i contenuti della Circo-lare del Ministero della Salute “Prevenzione e con-trollo dell’infl uenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021” e la situazione degli approvvigionamenti dei vaccini a livello territoriale (ancora in corso nel momento in cui si scrive).
5.2. Aspetti epidemiologici e sorve-glianza dell’infl uenza
5.2.1. Il quadro internazionale
A livello globale, ogni anno il virus infl uenzale colpisce tra il 5% e il 15% della popolazione adulta (da 350 milioni a 1 miliardo di persone), un’incidenza che sale al 20-30% nei bambini (WHO (c)).
Tra i 3 e i 5 milioni di casi di infl uenza riportati annualmente evolvono in complicanze, che causano il decesso in circa il 10% dei casi (da 290 mila a 650 mila persone), soprattutto tra i gruppi di popolazione a rischio (bambini sotto i 5 anni, donne in gravidan-za, anziani, persone affette da malattie croniche).
Gli effetti del virus infl uenzale non sono uguali nel mondo; nei Paesi industrializzati l’infl uenza si rivela fatale soprattutto tra le persone di età superiore ai 65 anni. Le epidemie possono provocare alti livelli di assenteismo scolastico e/o lavorativo; le cliniche e gli ospedali possono essere in estrema diffi coltà durante i periodi di massima malattia.
L’impatto nei Paesi in via di sviluppo non è noto con certezza, tuttavia si stima che in tali Paesi l’in-fl uenza causi un’elevata percentuale di decessi tra i bambini (WHO (c)).
Come si è già detto, le peculiari caratteristiche dell’infl uenza rendono fondamentali le attività di sor-veglianza.
A livello mondiale, il Global Infl uenza Program-me (GIP) della WHO fornisce agli Stati Program-membri una guida strategica, supporto tecnico e coordinamento delle attività essenziali per rendere i loro sistemi sa-nitari più preparati contro le epidemie stagionali (ed eventuali pandemie) di infl uenza.
La sorveglianza fa riferimento al WHO Global In-fl uenza Surveillance and Response System (GISRS), che attraverso i National Infl uenza Centers (NICs) e con la collaborazione dei WHO Collaborating Cen-tres (CCs) e degli Essential Regulatory Laboratories (ERLs) dei Paesi aderenti ha l’obiettivo di monitorare l’evoluzione dei virus infl uenzali circolanti ed emana-re le raccomandazioni per la diagnostica di labora-torio, la composizione del vaccino stagionale, la su-scettibilità dei virus infl uenzali ai farmaci antivirali e la valutazione del rischio. Il sistema serve anche come meccanismo di allerta globale in caso di emergenza di potenziali virus pandemici (ISS (d)). I dati vanno ad alimentare, con aggiornamento settimanale, l’ap-plicazione web FluNet (per la sorveglianza virologi-ca), che affi anca la piattaforma FluID (per la sorve-glianza epidemiologica) (WHO (b)).
In Europa (Unione Europea e Area Economica Europea, EU/EEA), l’ECDC stima, ogni anno, che un numero di persone compreso tra 4 e 50 milioni con-tragga un’infl uenza sintomatica, e di conseguenza si stima un numero variabile tra 15.000 e 70.000 di decessi correlati (il 90% si verifi ca in soggetti di età superiore ai 65 anni, specie tra quelli con condizioni cliniche croniche di base). Inoltre, l’elevato numero di infezioni, da lievi a moderate, determina pressione sui servizi sanitari e assenze dal lavoro, e quindi per-dite nella produzione (ECDC (b)).
Per la raccolta dei dati di sorveglianza virologi-ca ed epidemiologivirologi-ca, a livello europeo è attivo lo European Infl uenza Surveillance Network (EISN), co-ordinato dall’ECDC. Le attività di sorveglianza viro-logica si avvalgono, tra le altre, della rete European Reference Laboratory Network for Human Infl uenza (ERLI-Net), che collabora con WHO; la sorveglianza clinica si basa fondamentalmente sui report forniti dai medici sentinella di assistenza primaria (soprat-tutto medici di medicina generale, ma in alcuni casi anche pediatri e medici con altre specializzazioni). A seconda del Paese, questi medici (che rappresen-tano l’1-5% del totale) rilevano il numero settimanale di pazienti che si presentano per ILI e/o infezioni re-spiratorie acute (Acute Respiratory Infection - ARI).
Ad un sottogruppo di questi casi viene effettuato il tampone naso-faringeo per la conferma diagnostica
di infl uenza, identifi care i tipi e sottotipi di virus circo-lanti e fornire informazioni sulle loro caratteristiche.
In alcuni Paesi, poi, viene condotta una sorve-glianza su un campione (o tutti, in alcuni casi) per gli ospedalizzati con un’infezione respiratoria acuta grave (Severe Acute Respiratory Infection - SARI (ECDC (c)).
Durante le stagioni infl uenzali, tutti i dati vengono riportati all’ECD con frequenza settimanale, attraver-so il sistema TESSy (The European Surveillance Sy-stem).
Settimanalmente, viene pubblicato un bollettino congiunto ECDC- Uffi cio regionale per l’Europa della WHO (Flu News Europe), in cui vengono evidenziate le caratteristiche epidemiologiche e virologiche della stagione.
Secondo i dati riportati nell’ultimo Annual Epide-miological Report (ECDC (a)), durante la stagione 2019-2020 sono stati analizzati 33.056 campioni pro-venienti da tamponi faringei di pazienti che si sono rivolti ai medici sentinella, in linea rispetto alla stagio-ne precedente, il 36% dei quali è risultato positivo per il virus infl uenzale (stagione precedente: 42%).
La sorveglianza della mortalità nei Paesi europei viene svolta dalla rete EuroMOMO (European moni-toring of excess mortality for public health action), all’interno della quale esiste un progetto chiamato FluMOMO, che stima la mortalità che potrebbe esse-re attribuita all’infl uenza (EuroMOMO).
5.2.2. Il quadro nazionale
In Italia è attivo il sistema di sorveglianza Infl u-Net, istituito con l’Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni il 28/9/2000 e coordinato dall’ISS con il contributo del Ministero della Salute; anche il sistema italiano si articola nella sorveglianza epidemiologica (per determinare l’inizio, la durata e l’intensità dell’e-pidemia stagionale) e virologica (per monitorare la circolazione dei diversi tipi e sottotipi di virus).
Infl uNet si basa su una rete di medici sentinel-la (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta) reclutati dalle Regioni, che partecipano vo-lontariamente alla sorveglianza e segnalano i casi di
la stima dell’incidenza delle sindromi simil-infl uenzali e attraverso l’identifi cazione precoce dei ceppi virali circolanti» (ISS (d)).
Come si vedrà meglio nel prosieguo, i sistemi di sorveglianza diffusi nel mondo, in grado di collegarsi fra loro per la raccolta dei dati provenienti dai diversi Paesi, forniscono importanti informazioni ai decision makers e consentono di mettere in atto tempestiva-mente interventi preventivi condivisi, accrescendo la sicurezza sanitaria delle popolazioni a livello globale.
Il Ministero della Salute ricorda che «la vaccina-zione è il mezzo più effi cace e sicuro per prevenire l’infl uenza e ridurne le complicanze. Poiché i virus dell’infl uenza cambiano spesso, la vaccinazione va ripetuta ogni anno. In inverno, però, circolano an-che altri virus an-che provocano febbre e raffreddore, spesso scambiati per infl uenza. Contro questi virus il vaccino non è effi cace, perché protegge solo da quelli infl uenzali. Sulla base dei ceppi virali circolanti e dell’andamento delle ILI nel mondo, la WHO ag-giorna ogni anno la composizione del vaccino antin-fl uenzale» (Ministero della Salute (c)).
Tra le misure di prevenzione non farmacologiche, spesso ricordate nelle campagne di informazione, ci sono invece l’igiene respiratoria (contenimento della diffusione derivante dagli starnuti e dai colpi di tosse, con la protezione del gomito o di un fazzo-letto) e il lavaggio frequente delle mani, in particolare dopo essersi soffi ati il naso o aver tossito o starnutito: quest’ultimo aspetto rappresenta l’intervento preven-tivo di prima scelta ed è pratica riconosciuta, dalla WHO, tra le più effi caci per il controllo della diffu-sione delle infezioni anche negli ospedali (Ministero della Salute, 2017).
Il capitolo “Prevenzione” quest’anno intende foto-grafare lo stato dell’arte delle vaccinazioni antinfl uen-zali, con particolare riferimento ai soggetti anziani, in Europa e in Italia, anche alla luce del particolare momento di emergenza sanitaria che si sta vivendo a livello globale nel momento in cui si scrive, a causa della pandemia di COVID-19.
Dopo aver accennato all’impatto epidemiologico della malattia e ad alcune stime del burden econo-mico che essa comporta, a livello nazionale e inter-nazionale, ci si concentra sulle vaccinazioni,
analiz-zando i principali documenti di indirizzo e i dati sulle coperture. Infi ne, si illustrano i contenuti della Circo-lare del Ministero della Salute “Prevenzione e con-trollo dell’infl uenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021” e la situazione degli approvvigionamenti dei vaccini a livello territoriale (ancora in corso nel momento in cui si scrive).
5.2. Aspetti epidemiologici e sorve-glianza dell’infl uenza
5.2.1. Il quadro internazionale
A livello globale, ogni anno il virus infl uenzale colpisce tra il 5% e il 15% della popolazione adulta (da 350 milioni a 1 miliardo di persone), un’incidenza che sale al 20-30% nei bambini (WHO (c)).
Tra i 3 e i 5 milioni di casi di infl uenza riportati annualmente evolvono in complicanze, che causano il decesso in circa il 10% dei casi (da 290 mila a 650 mila persone), soprattutto tra i gruppi di popolazione a rischio (bambini sotto i 5 anni, donne in gravidan-za, anziani, persone affette da malattie croniche).
Gli effetti del virus infl uenzale non sono uguali nel mondo; nei Paesi industrializzati l’infl uenza si rivela fatale soprattutto tra le persone di età superiore ai 65 anni. Le epidemie possono provocare alti livelli di assenteismo scolastico e/o lavorativo; le cliniche e gli ospedali possono essere in estrema diffi coltà durante i periodi di massima malattia.
L’impatto nei Paesi in via di sviluppo non è noto con certezza, tuttavia si stima che in tali Paesi l’in-fl uenza causi un’elevata percentuale di decessi tra i bambini (WHO (c)).
Come si è già detto, le peculiari caratteristiche dell’infl uenza rendono fondamentali le attività di sor-veglianza.
A livello mondiale, il Global Infl uenza Program-me (GIP) della WHO fornisce agli Stati Program-membri una guida strategica, supporto tecnico e coordinamento delle attività essenziali per rendere i loro sistemi sa-nitari più preparati contro le epidemie stagionali (ed eventuali pandemie) di infl uenza.
La sorveglianza fa riferimento al WHO Global In-fl uenza Surveillance and Response System (GISRS), che attraverso i National Infl uenza Centers (NICs) e con la collaborazione dei WHO Collaborating Cen-tres (CCs) e degli Essential Regulatory Laboratories (ERLs) dei Paesi aderenti ha l’obiettivo di monitorare l’evoluzione dei virus infl uenzali circolanti ed emana-re le raccomandazioni per la diagnostica di labora-torio, la composizione del vaccino stagionale, la su-scettibilità dei virus infl uenzali ai farmaci antivirali e la valutazione del rischio. Il sistema serve anche come meccanismo di allerta globale in caso di emergenza di potenziali virus pandemici (ISS (d)). I dati vanno ad alimentare, con aggiornamento settimanale, l’ap-plicazione web FluNet (per la sorveglianza virologi-ca), che affi anca la piattaforma FluID (per la sorve-glianza epidemiologica) (WHO (b)).
In Europa (Unione Europea e Area Economica Europea, EU/EEA), l’ECDC stima, ogni anno, che un numero di persone compreso tra 4 e 50 milioni con-tragga un’infl uenza sintomatica, e di conseguenza si stima un numero variabile tra 15.000 e 70.000 di decessi correlati (il 90% si verifi ca in soggetti di età superiore ai 65 anni, specie tra quelli con condizioni cliniche croniche di base). Inoltre, l’elevato numero di infezioni, da lievi a moderate, determina pressione sui servizi sanitari e assenze dal lavoro, e quindi per-dite nella produzione (ECDC (b)).
Per la raccolta dei dati di sorveglianza virologi-ca ed epidemiologivirologi-ca, a livello europeo è attivo lo European Infl uenza Surveillance Network (EISN), co-ordinato dall’ECDC. Le attività di sorveglianza viro-logica si avvalgono, tra le altre, della rete European Reference Laboratory Network for Human Infl uenza (ERLI-Net), che collabora con WHO; la sorveglianza clinica si basa fondamentalmente sui report forniti dai medici sentinella di assistenza primaria (soprat-tutto medici di medicina generale, ma in alcuni casi anche pediatri e medici con altre specializzazioni). A seconda del Paese, questi medici (che rappresen-tano l’1-5% del totale) rilevano il numero settimanale di pazienti che si presentano per ILI e/o infezioni re-spiratorie acute (Acute Respiratory Infection - ARI).
Ad un sottogruppo di questi casi viene effettuato il