Lorenzo Broccoli
Responsabile Servizio giuridico-amministrativo e sviluppo risorse umane, Direzione generale sanità e politiche sociali, Regione Emilia-Romagna
La situazione di emergenza in cui da tempo il rapporto tra Aziende sanitarie e assicurazioni non può essere affrontata in modo riduttivo e semplicistico considerando tale crisi come il mero effetto di una contingenza negativa del mercato assicurativo determinata da fattori di squilibrio fra i soggetti contraenti e da una sempre più bassa convenienza da parte delle imprese assicurative di agire nel mercato stesso. Essa al contrario rappresenta il segnale della necessità di una più attenta e complessiva riconsiderazione della gestione dei rischi nell’ambito delle strutture del servizio sanitario. Il consueto approccio che vede ogni Azienda del sistema affrontare la problematica della prevenzione e del risarcimento del danno in modo autonomo, ponendosi singolarmente sul mercato assicurativo per ricercare le necessarie tutele, risulta inefficace e diseconomico, venendo l’Azienda stessa relegata a un ruolo di subalternità totale nei confronti degli assicuratori che la espone a sopportare nei premi anche i costi dei rischi cosiddetti catastrofali e che, in definitiva, garantisce in modo insoddisfacente sia gli operatori che i danneggiati. Questo approccio di fatto si è quindi configurato normalmente nel trasferire il rischio all’assicuratore, previo versamento del premio quale corrispettivo economico, sempre più oneroso, oltre che nel trasferire l’intera gestione dei sinistri alle imprese assicuratrici stesse, limitando il successivo rapporto Azienda/ assicurazione alla mera trasmissione della segnalazione di sinistro con la relativa documentazione. Siffatte modalità hanno inoltre consentito alle imprese assicuratrici una completa autonomia e libertà di gestione dei sinistri.
Le esperienze e le analisi sin qui condotte sia a livello nazionale che in diverse regioni, hanno dimostrato che non solo è necessario riportare le esigenze di gestione aziendale del sinistri in primo piano e trattare le problematiche di definizione del contratto assicurativo a un livello sovraziendale, ma che anche in tale ambito le soluzioni da ricercare non possono essere esclusivamente volte a concentrare la domanda, ma devono essere orientate alla ricerca di nuovi strumenti e soluzioni.
D’altra parte, nella sostanza queste erano le conclusioni a cui era giunta, dopo un articolato e approfondito lavoro di analisi, la commissione insediata ai sensi dell’art. 24 del CCNL della dirigenza medica sottoscritto l’8 giugno 2000; lavoro che tuttora rappresenta, pur con i necessari aggiornamenti dovuti alle esperienze svolte nel frattempo, il punto di riferimento per l’approccio al problema assicurativo nelle Aziende sanitarie.
Rischio e sicurezza in sanità Tavola rotonda
Dossier 109
132
Cosa si intende quindi per modello di governo istituzionale, se non l’attivazione di un vero e proprio sistema che, oltre alle iniziative di analisi e gestione del rischio, veda il livello regionale svolgere un ruolo di guida e di integrazione, impegnato a individuare - grazie alla lettura di sistema della situazione esistente e tramite la composizione dei diversi strumenti giuridici e operativi - soluzioni appropriate sotto il profilo organizzativo e agibili sotto quello economico, in particolare per quanto riguarda la fase di risarcimento del danno.
Quali sono i problemi con cui si deve confrontare un’ipotesi di governo siffatta.
• Estrema eterogeneità, sia in termini di organizzazione interna che di strumenti e scadenze contrattuali, delle situazioni aziendali da prendere in considerazione.
• Il ruolo giocato dalle imprese assicuratrici - spesso difensivo e incentrato sostanzialmente sulla determinazione del premio, peraltro effettuata sulla base di un indicatore assolutamente inadatto quale il monte stipendi, invece che sulla valutazione del rischio proprio di quell’Azienda determinato dalle sue specifiche caratteristiche e condizioni. (Basti pensare che l’aumento del premio può avvenire a seguito di un rinnovo del CCNL oppure di un incremento di organico che, portando maggiore personale in Azienda, consente processi di lavoro meno stressati e quindi una minore rischiosità dell’attività aziendale).
• L’impossibilità dimostrata di aggregare indistintamente la domanda di assicurazione dei rischi su un unico livello (regionale), sia per il pericolo delle operazioni di cartello e di problemi con l’Antitrust, sia per, da lato opposto, la difficile lettura da parte delle imprese assicuratrici del cosa assicurare con conseguente diffidenza e mancata partecipazione alle gare eventualmente bandite (vedi Veneto e Toscana). Questa era l’ipotesi formulata dalla Commissione ex art. 24 CCNL 8 giugno 2000.
• Il diverso livello di rischiosità e di sinistrosità delle Aziende, in relazione sia alla tipologia di servizi erogati e alle condizioni organizzative e strutturali sia alla capacità di gestione del rischio.
• L’articolazione della quantità dei sinistri rispetto al loro valore: - 85% circa dei sinistri / 40% del valore (sotto i 50.000 Euro); - 15% circa dei sinistri / 60% del valore (sopra i 50.000 Euro);
- sinistri catastrofali sporadici e non valutabili storicamente e statisticamente.
• La necessità di dare certezza e omogeneità della copertura assicurativa a favore di tutti gli operatori del sistema sanitario regionale, con un’effettiva soluzione anche del tema della responsabilità per colpa grave legata connessa al diritto di rivalsa dell’Azienda nei confronti del professionista (ancora molte Aziende, anche in importanti regioni, sono inadempienti per lire 50.000). A tale proposito mi preme sottolineare la delicata posizione che assumono i professionisti nel caso in cui sia accertata la colpa grave; su di essi infatti grava l’obbligo di rivalsa da parte delle Amministrazioni, con talora oneri pesantissimi da riscontrare.
• La necessità di omogeneizzare a un livello il più possibile adeguato la gestione del sinistro tramite una forte responsabilizzazione dell’Azienda, che partendo dalla fase della prevenzione (come abbiamo visto nel corso di questa giornata), arriva sino alla fase della valutazione della necessità di percorrere la via giudiziaria e al controllo dei tempi liquidazione (con una maggiore salvaguardia dell’immagine dell’Azienda). Qual è il percorso per una possibile soluzione.
• L’analisi del sistema sulla base di alcuni indicatori omogenei a livello regionale. Fatta quella quantitativa, ora bisogna passare a quella qualitativa (intesa come verifica degli strumenti di gestione del rischio effettivamente impiegati dalle Aziende) necessaria al supporto dell’individuazione delle soluzioni operative.
• La fissazione degli obiettivi fondamentali, rappresentati da: - efficacia della garanzia;
- economicità dei costi; - qualità del servizio.
• La determinazione degli ambiti ottimali per la copertura di ciascuna tipologia di sinistro (con riferimento al loro valore). A tale riguardo si potrebbe immaginare l’articolazione in tre livelli, peraltro già conosciuti dal sistema sanitario e cioè: aziendale, di area vasta, regionale, individuando per ognuno un limite di valore per i sinistri di cui garantire la copertura. La scelta, in questo caso, deve essere guidata dal principio di adeguatezza nell’ottica di:
- ridurre i tempi di liquidazione e gestire con gli strumenti più adeguati l’aleatorietà legata a tempi lunghi di liquidazione;
- minimizzare il ricorso alla via giudiziale e quindi evitare l’incremento degli indennizzi;
- gestire il sinistro anche in un corretto rapporto con il cittadino danneggiato, per una piena tutela dei diritti dell’utente evitando odiose lungaggini e atteggiamenti opportunistici, di parte;
- migliorare la capacità di monitoraggio dei sinistri ai fini della prevenzione;
• L’individuazione dello strumento di garanzia/assicurazione appropriato per ogni livello di rischio. A tale proposito è necessario considerare la possibilità di utilizzare tutti i diversi strumenti dalla ritenzione del rischio (sul livello aziendale per i sinistri di minore entità), alla polizza assicurativa (su un livello sovraziendale per i sinistri di maggiore entità anche con la permanenza di premi diversificati al fine di mantenere una forte responsabilizzazione del livello aziendale. In questo caso ponendo un limite al massimale e sgravandola di un’ampia area di ritenzione aziendale la copertura assicurativa diventerebbe più interessante per le imprese ed economica per gli Enti), alla costituzione di un fondo (sul livello regionale a cui parteciperebbero pro quota tutte le Aziende per le cosiddette situazioni catastrofali).
Rischio e sicurezza in sanità Tavola rotonda
Dossier 109
134
• La determinazione della modalità nella scelta del soggetto assicuratore, avvalendosi di una diversa e più significativa forza contrattuale delle Aziende, sia grazie a un livello appropriato di aggregazione della loro domanda sia per una migliore e più appetibile composizione dei rischi di cui si richiede la copertura.
• Da ultimo non si può non sottolineare che a un’adeguata soluzione alla copertura assicurativa dei rischi dovrà sempre più corrispondere una sempre più forte capacità delle aziende e del sistema di curare e guidare direttamente i processi fondamentali connessi alla gestione dei sinistri. A tale proposito quindi le Aziende dovranno programmare oltre che le adeguate misure di carattere organizzativo, anche e soprattutto, una sempre più adeguata formazione del proprio personale.