Roberto Grilli
Responsabile Area di programma Governo clinico, Agenzia sanitaria regionale, Emilia-Romagna
Nell’ambito della ricerca sui servizi sanitari vi è oggi una grande attenzione alla valutazione di quale possa essere l’utilità dei database amministrativi ai fini di una descrizione e analisi della qualità dell’assistenza e dei suoi determinanti, e questa riflessione riguarda anche in modo specifico la valutazione degli effetti negativi associati all’assistenza sanitaria.
Le ragioni di questo interesse sono facilmente intuibili.
I database amministrativi offrono informazioni a basso costo, dal momento che sono già disponibili, tendenzialmente relative a tutti i servizi presenti in una determinata giurisdizione e soprattutto, diversamente dalle altre modalità di monitoraggio e valutazione della qualità dell’assistenza, non richiedono agli operatori e ai servizi alcun investimento aggiuntivo in termini di risorse.
Ovviamente, come sempre accade, anche questo approccio presenta aspetti problematici, rappresentati innanzitutto dalla necessità di verificare in che misura un flusso informativo pensato e realizzato per rispondere essenzialmente alle esigenze amministrative del governo dei servizi offra anche quel grado di completezza e dettaglio necessario ai fini di una valutazione della qualità medico-tecnica delle prestazioni erogate.
La presentazione cercherà di affrontare l’insieme di queste tematiche, a partire da un esame degli indicatori disponibili per indagare gli aspetti assistenziali inerenti la sicurezza dei pazienti.
Molti sono i sistemi per indagare il fenomeno evento avverso cercando di sfruttare al massimo le informazioni contenute nei database amministrativi (principalmente la scheda di dimissione ospedaliera - SDO). Tra questi, nella nostra esperienza ci siamo avvalsi dei sistemi messi a punto dall’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ - USA; Box 1) e dal Department of Health - Utah (USA; Box 2) essenzialmente perché tali sistemi sono facilmente applicabili ai database disponibili in quanto i criteri di selezione proposti sono ben esplicitati (in termini di codici, ecc.). Oltre a questi due sistemi si è deciso di utilizzare anche gli indicatori proposti da WOLFF (Box 3), opportunamente riadattati per essere applicati alle SDO.
In particolare, per quanto concerne il sistema di WOLFF, in Agenzia sanitaria regionale è stata condotta una sperimentazione che, a partire dai criteri applicati sulle cartelle cliniche, ha permesso di selezionare in automatico le SDO con almeno 1 potenziale evento avverso. Tale sistema di indicatori risulta essere molto sensibile (94%) ma poco specifico (39%) con un valore predittivo positivo pari al 10% e un valore predittivo
Rischio e sicurezza in sanità II sessione
Dossier 109
72
negativo pari al 98%. Da ciò si evince che se da un lato le SDO selezionate con il sistema di WOLFF adattato sono in molti casi senza 1 reale evento avverso, dall’altro si ha un ottimo grado di sicurezza di avere selezionato tutte le schede con l’evento avverso realmente osservato. Si tratta dunque di perfezionare lo strumento al fine di renderlo quanto più specifico possibile, senza però perdere in sensibilità.
Analizzando i risultati della sperimentazione condotta utilizzando simultaneamente i tre sistemi presentati, si osserva come per i dimessi dalle strutture della regione Emilia- Romagna per l’anno 2003 (903.400 unità) il sistema di Wolff presenta valori molto più alti rispetto agli altri due sistemi (AHRQ e UTAH). Dalla Tabella 1, considerando i soli ricoveri ordinari, si evidenzia un valore di 11,97% (WOLFF) contro valori pari 2,21% (UTAH) e 1,00% (PSI). In realtà un simile risultato era atteso, sia per le caratteristiche stesse del sistema WOLFF, che come abbiamo evidenziato tende a sovrastimare il numero di eventi potenzialmente avversi, sia per la natura degli altri due sistemi che soffrono sicuramente di problemi di sottocodifica.
Dalla Tabella 2 si può notare come esistano delle aree di intersezione tra i diversi sistemi che in generale selezionano, sempre tra gli ordinari, 94.120 SDO (14,12) con almeno 1 degli indicatori presenti nei 3 sistemi considerati e 430 SDO selezionati da tutti e tre i sistemi.
Su queste schede (presumibilmente con la presenza di eventi avversi) si possono impostare alcune considerazioni, essenzialmente rivolte ai possibili modi di rappresentare i risultati ottenuti. Se infatti l’obiettivo di una tale analisi non è solo quello di selezionare delle SDO per finalità di audit clinico (recuperando in questo caso le relative informazioni cliniche dalla cartella) ma anche quello di monitorare il fenomeno con strumenti di facile consultazione/interpretazione, le difficoltà sono diverse.
Strumenti di larga diffusione come le semplici tabelle (ordinate magari per frequenza) sono spesso fonte di possibili distorsioni nelle decisioni poiché il confronto tra le diverse unità di aggregazione (aziende/reparti) è immediato. Anche alcune modalità di rappresentazione grafica (Figura 1) non facilitano l’interpretazione dei dati a disposizione perché in presenza di casistiche relativamente basse (con intervalli di confidenza che si sovrappongono gli uni agli altri non consentendo alcuna conclusione). In questo caso, strumenti come le carte ci controllo possono essere di aiuto in quanto oltre a sintetizzare il fenomeno permettendo una visione di insieme, consente un’analisi puntuale (nel caso della G-Chart, Figura 2) che permette di dedurre utili indicazioni al professionista sanitario.
Box 1. AHRQ Patients Safety Indicators Puntura accidentale e lacerazione
Trauma da parto - danno al neonato Complicanze da anestesia
Morte in DRG a bassa mortalità Lesioni da decubito
Mortalità per complicanze (Fallimento cure della complicanza) Corpo estraneo lasciato nel corso di una procedura
Pneumotorace iatrogeno Trauma da parto cesareo
Trauma da parto vaginale senza strumenti Trauma da parto vaginale con strumenti Emorragia o ematoma postoperatorio Frattura dell’anca postoperatoria
Alterazioni fisiologiche e metaboliche postoperatorie
Embolia polmonare o trombosi venosa profonda postoperatoria Insufficienza respiratoria postoperatoria
Sepsi postoperatoria
Deiscenza della ferita chirurgica nei pazienti operati all’addome/pelvi Selezione di infezioni iatrogene
Reazione a trasfusione
Box 2. UTAH Adverse Events Eventi avversi prevenibili
• Puntura o lacerazione durante intervento • Corpo estraneo lasciato accidentalmente
• Reazione acuta a corpo estraneo lasciato accidentalmente Altri eventi avversi (complicanze)
• Complicanze peculiari di alcuni interventi (dispositivi meccanici, impianti, protesi, …)
• Complicanze in specifiche parti del corpo (anastomosi, stomie, danno anossico cerebrale)
• Altre complicanze di interventi (ematoma, emorragie, infezione post-operatoria, …) • Altre complicanze di cure mediche
Eventi avversi da farmaci
Rischio e sicurezza in sanità II sessione
Dossier 109
74 Box 3. Indicatori di WOLFF
Morte
Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni
Trasferimento da un reparto di cure generali a uno di cure intensive
Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione (attualmente pari a 28 gg) Arresto cardiaco
Trasferimento ad altro istituto di cura per acuti Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni Cancellazione dalla lista della sala operatoria
Tabella 1. Sperimentazione dei tre sistemi (AHRQ PSI, UTAH, WOLFF) su dati delle
dimissioni (SDO) da strutture della RER dell’anno 2003 Regime di
ricovero indicatore WOLFF Almeno 1 presente Almeno 1 indicatore UTAH presente Almeno 1 indicatore PSI presente totale no sì no sì no sì ordinario N 586.723 76.769 651.758 14.734 659.839 6.653 666.492 % 88,03 11,97 97,79 2,21 99,00 1,00 DH N 235.695 1.213 235.087 1.821 236.810 98 236.908 % 99,49 0,51 99,23 0,77 99,96 0,04 totale N 822.418 80.982 886.845 16.555 896.649 6.751 903.400 % 91,04 8,96 98,17 1,83 99,25 0,75
Tabella 2. Almeno un indicatore presente nella SDO
Casi
Almeno 1 indicatore PSI presente 6.653
Almeno 1 indicatore WOLFF presente 79.769
Almeno 1 indicatore UTAH presente 14.734
Almeno 1 indicatore WOLFF o PSI presente 83.298
Almeno 1 indicatore WOLFF o UTAH presente 91.064
Almeno 1 indicatore PSI o UTAH presente 20.484
Almeno 1 indicatore PSI o UTAH o WOLFF presente 94.120
Figura 1. League Table. frequenza eventi avversi
Rischio e sicurezza in sanità II sessione
Dossier 109
76